王 剛，張英軍，矯浩然，陳 浩

利伐沙班治療骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成35例

王 剛1，張英軍2，矯浩然1，陳 浩2

目的：評價(jià)利伐沙班治療骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效及安全性。方法：骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(華法林治療)和治療組(利伐沙班治療)各35例，觀察對比兩組治療效果及安全性。結(jié)果：兩組療效、下肢周徑差、INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)、D-二聚體及不良反應(yīng)率對比差異顯著(P＜0.05)。結(jié)論：利伐沙班治療骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成療效明顯優(yōu)于華法林治療，無不良反應(yīng)，安全可靠。

利伐沙班；骨科手術(shù)；下肢深靜脈血栓

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，一旦造成肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），有危及生命的可能。我院于2011年8月-2013年1月以利伐沙班治療骨科手術(shù)后下肢DVT35例?，F(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共70例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)制定的DVT的診斷和治療指南[1]。其中包括髖關(guān)節(jié)成形術(shù)28例，膝關(guān)節(jié)成形術(shù)23例，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)19例。男39例，女31例；病程3～10 d，平均（6.5±1.2）d，年齡35～70歲，平均（56.3±7.8）歲，55歲以上患者約占78%，左下肢32例，右下肢38例，治療期間不接受其他治療。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組35例。排除肝腎功能異常、嚴(yán)重心腦血管疾病及各種出血傾向者。兩組年齡、性別、手術(shù)方式和病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法及觀察指標(biāo) 70例均行低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）4000 IU皮下注射，每12 h 1次，治療1周。病情平穩(wěn)后，治療組口服利伐沙班（德國拜耳公司）10～20 mg，1次/d。對照組加用口服華法林2.5～3.75 mg，1次/d，重疊3 d后停用LMWH。對照組間隔2周，治療組間隔4周監(jiān)測INR、D-二聚體及血小板聚集率，根據(jù)檢測結(jié)果及不良反應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3個(gè)月后復(fù)查下肢血管彩超。治療前后記錄下肢周徑差（膝關(guān)節(jié)上15 cm，膝關(guān)節(jié)下15 cm）。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：下肢脹痛癥狀消失，下肢周徑差無差異，血管彩超提示血栓消失，血流通暢；有效：下肢脹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢周徑差明顯縮小，血管彩超提示血栓附壁，血流漸通暢；無效：下肢脹痛癥狀、下肢周徑差無緩解或加重，血管彩超提示血流不暢或新生血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。療效比較采用Riddit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組總有效率92%明顯高于對照組總有效率80%；治療組不良反應(yīng)為0，而對照組不良反應(yīng)率為14%。兩組療效及不良反應(yīng)率對比差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效及不良反應(yīng)比較（n，%）

2.2 INR、D-二聚體及下肢周徑差 治療前兩組INR、下肢周徑差、D-二聚體對比無明顯差異（P＞0.05）；治療后INR、下肢周徑差、D-二聚體改善對比差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后INR、D-二聚體及下肢周徑差改善比較（μg/L，cm，x±s）

2.3 不良反應(yīng) 對照組有2例女性經(jīng)期出血增多、1例眼底出血、1例牙齦出血、1例皮下黏膜出血，停藥或藥物減量后癥狀好轉(zhuǎn)。治療組未發(fā)現(xiàn)異常變化。

3 討論

DVT是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成，主要病因?yàn)殪o脈壁損傷、靜脈血流緩慢及異常的血液高凝狀態(tài)，易患因素多與年齡、制動(dòng)、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、懷孕等有密切關(guān)系。在我國，普外科手術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、51%和61%[2]，主要考慮術(shù)中麻醉使肌肉失去了正常的收縮功能，靜脈舒張，血流減慢，術(shù)后患肢制動(dòng)長時(shí)間臥床，從而為血栓形成創(chuàng)造了條件[3]。

本次觀察發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率、各監(jiān)測指標(biāo)改善情況明顯好于對照組，且未見不良反應(yīng)發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明利伐沙班治療骨科手術(shù)后下肢DVT的療效優(yōu)于華法林。年齡在55歲以上患者所占78%，考慮可能與其他促凝易栓因素隨年齡增加而增強(qiáng)有關(guān)[4]。

抗凝是DVT治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法。利伐沙班是一種比較理想的預(yù)防和治療深靜脈血栓的抗凝藥物。作為新型抗凝劑，不需要抗凝血酶Ⅲ參與，高度選擇性和可競爭性抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子以及凝血酶原活性，中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，以劑量-依賴方式延長活化部分凝血活酶時(shí)間板和凝血酶原時(shí)間[5]。華法林屬于維生素K拮抗劑，不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝也須有活性的凝血因子消耗后才能有效。相比華法林，利伐沙班給藥方案靈活，起效迅速，耐受性好，無需與LMWH重疊，生物利用度高，作用持續(xù)穩(wěn)定，無需反復(fù)監(jiān)測凝血指標(biāo)?？诜┝抗潭ǎ皇苓M(jìn)食影響，安全性高，與Eriksson等[6]研究結(jié)果一致。本次研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，評價(jià)指標(biāo)不全面，關(guān)于利伐沙班的療效及安全性，還需進(jìn)一步深入研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志,2008,23(3):235-238.

[2]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:1682-1686.

[3]侯玉芬,張玥,程志新，等.下肢深靜脈血栓形成320例病因分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2006,12（3）:214-216.

[4]何向輝,逯寧,侯立南，等.240例下肢深靜脈血栓形成的病因分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15(4):358-360.

[5]Turpie AG,Lassen MR,Eriksson BI,et al.Rivaroxaban for the prevention of venous thromb-Oembolism after hip or knee arthroplasty. Pooled analysis of four studies[J].Thromb Haemost,2011,105(3): 444-453.

[6]Eriksson BI,Borris LC,Friedman RJ,et al.Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty.N Engl J Med，2008,358(26):2765-2775.

（收稿：2013-08-10 修回：2013-12-16）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2014)01-0072-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.01.025

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院外一科（天津300193）

2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生（天津300193）