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        經(jīng)縱裂入路治療腦室出血鑄形的手術(shù)體會(huì)

        2014-01-23 07:18:01胡聲斌熊海洋凌興飛
        關(guān)鍵詞:側(cè)腦室腦室腦脊液

        胡聲斌 熊海洋 凌興飛

        河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽(yáng) 464000

        腦室出血是高血壓患者腦殼核的出血經(jīng)腦尾狀核與內(nèi)囊的薄弱三角處破入腦室系統(tǒng),大量的腦室出血并鑄形破壞極大,原因是出血堵塞了腦脊液循環(huán)通道,造成腦內(nèi)壓急劇升高,短時(shí)間內(nèi)可形成惡性顱高壓導(dǎo)致腦疝、腦功能衰竭,最終導(dǎo)致患者死亡。同時(shí)血腫及血腫崩解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)對(duì)周圍重要腦組織損傷也極大[1]。本文經(jīng)縱裂入路治療9例腦室出血鑄形患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2013-01—2013-12我院收治的重癥腦室出血鑄形患者9例,男7例,女2例;年齡38~75歲,平均56.7歲;有明確高血壓史7例。

        1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病距手術(shù)時(shí)間4~20h,平均8h。9例患者術(shù)前均昏迷,其中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大3例,雙側(cè)瞳孔散大1例。GCS評(píng)分4~8分,平均5.2 分;術(shù)前收縮壓125~230 mmHg,平均170mmHg。

        1.3 輔助檢查 術(shù)前頭顱CT 示腦室內(nèi)出血,血腫量50~120mL,平均65.5mL,單側(cè)腦室鑄形6例,雙側(cè)腦室鑄形3例,出血充盈側(cè)腦室、第三腦室、中腦水管、第四腦室等腦脊液循環(huán)通道。

        1.4 手術(shù)方法 采用氣管插管下全麻,均于發(fā)病后24h內(nèi)手術(shù),取仰臥位,頭高腳底與水平面呈約15°角,根據(jù)術(shù)前CT將頭略偏向側(cè)腦室出血量少非手術(shù)區(qū)一側(cè),如出血量相近則一般頭偏向左側(cè)選擇右側(cè)切口進(jìn)入,手術(shù)切口從發(fā)髻內(nèi)開始向后平行于中線向后至冠狀縫后約2cm,切口距離中線約1 cm,位于非手術(shù)區(qū)側(cè),再弧形向前繞過(guò)冠狀縫止于手術(shù)區(qū)一側(cè)顳上線處,整個(gè)手術(shù)切口基本是一個(gè)鉤形切口。切開頭皮后骨膜剝離器向前頭皮連同骨膜一起掀開,然后用頭皮拉鉤拉向前方暴露顱骨,電轉(zhuǎn)在中線矢狀竇處前后轉(zhuǎn)兩孔、顳上線處轉(zhuǎn)一孔,用銑刀或線鋸除去一“三角形”骨瓣,在操作過(guò)程中注意勿損傷矢狀竇,弧形剪開硬腦膜并掀開,基底部位于矢狀竇處,剪開過(guò)程中注意不要損傷矢狀竇,棉片保護(hù)好矢狀竇后分離腦額葉與大腦鐮之間的粘連至胼胝體。從解剖學(xué)角度來(lái)看,在冠狀縫前3~5cm 腦皮層處向矢狀竇引流的引流靜脈稀疏便于手術(shù)操作,同時(shí)也減少手術(shù)過(guò)程中對(duì)腦的牽拉。分離過(guò)程中如蛛網(wǎng)膜顆粒和矢狀竇的粘連較重時(shí)分離要耐心,胼胝體上的靜脈出血腦棉片壓迫即可,在胼胝體上兩側(cè)胼周動(dòng)脈之間避開動(dòng)脈切開胼胝體,長(zhǎng)度約2cm,向下分離到透明隔間腔,在向一側(cè)切開側(cè)腦室頂部到達(dá)側(cè)腦室。進(jìn)入側(cè)腦室內(nèi)清除出血,再于透明隔間腔內(nèi)切開另一側(cè)腦室頂部進(jìn)入清除對(duì)出血,雙側(cè)大部清除完畢后通過(guò)一側(cè)腦室室間孔可進(jìn)入第三腦室用吸引器或取瘤鑷清除第三腦室內(nèi)的血腫,如視野受限可向前切開穹窿柱1~1.5cm 以擴(kuò)大暴露范圍,切不可在室間孔后切開穹窿柱,以免損傷靜脈角處側(cè)腦室的引流靜脈。清除過(guò)程中要不斷變換顯微鏡的角度,操作過(guò)程中注意盡量不要碰腦室壁以免損傷腦室周圍重要結(jié)構(gòu)或引起出血,腦室壁上的血凝塊也不要勉強(qiáng)清除造成損傷或再次出血,用生理鹽水反復(fù)沖洗至清亮,沖洗干凈后放置引流管置于側(cè)腦室前角室間孔處,還納或去除骨瓣后依次縫合頭皮,手術(shù)結(jié)束。

        1.5 術(shù)后處理 手術(shù)完畢后尿激酶5萬(wàn)~10萬(wàn)U 每日沖洗1~2次,連續(xù)3~5d后復(fù)查頭部CT,顯示血腫大部分清除、腦脊液循環(huán)通道通暢后夾閉引流管12~24h無(wú)異常后拔除。

        2 結(jié)果

        術(shù)后12~24hCT 復(fù)查示:血腫清除率>80%,術(shù)后死亡2例,死于術(shù)前雙側(cè)腦疝形成、深度昏迷、呈嘆息狀呼吸1例,另1例術(shù)前多種疾病,術(shù)后1個(gè)月多器官功能衰竭死亡。

        3 討論

        3.1 疾病性質(zhì) 腦室出血多是高血壓病人腦殼核的出血經(jīng)腦尾狀核與內(nèi)囊薄弱三角處破入腦室系統(tǒng),整個(gè)腦室出血的55%,而由于丘腦內(nèi)側(cè)出血破入腦室約占10%,也有其他如腦橋出血破入腦室的情況[2]。腦室內(nèi)出血如量少,腦脊液循環(huán)通道未受大的影響,血腫可通過(guò)腦脊液的循環(huán)吸收,對(duì)腦組織的破壞相對(duì)要少。大量的腦室出血甚至腦室出血鑄形對(duì)腦的破壞極大,因?yàn)檠[堵塞了腦脊液循環(huán)通道,造成腦內(nèi)壓急劇升高,在短時(shí)間內(nèi)可形成惡性顱高壓導(dǎo)致腦疝、腦功能衰竭乃至死亡,由于血腫主要存在于腦脊液循環(huán)通道中,而周圍是腦干、下丘腦等重要腦組織,血腫本身及血腫周圍出現(xiàn)的血清滲出以及血細(xì)胞崩解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)對(duì)重要腦組織的破壞也相當(dāng)巨大,病人術(shù)后往往腦腫脹嚴(yán)重,這也是腦室出血病人往往昏迷時(shí)間長(zhǎng)、病死率高,生存質(zhì)量差的根本原因[3]。

        3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證 腦出血破入腦室如出血量少,未堵塞腦脊液循環(huán)通道,對(duì)重要腦組織的影響小,少量的出血可隨著腦脊液的循環(huán)液化吸收,如出血量大,病人顱內(nèi)壓急劇升高,病情惡化快,甚至腦疝形成,則需要爭(zhēng)分奪秒,盡快減輕對(duì)腦組織的損傷,具體問(wèn)題可根據(jù)病人CT 情況及臨床病情變化情況,此外血腫引起的水腫、血清的滲出及血細(xì)胞的崩解產(chǎn)生的有毒物質(zhì)也對(duì)周圍腦組織有較大的影響,所以一旦病人有手術(shù)指征,條件允許要盡快手術(shù),病人病情惡化乃至腦疝形成,合并深度昏迷,呼吸、循環(huán)等腦功能衰竭癥狀再手術(shù)意義不大[4]。

        3.3 傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn) 傳統(tǒng)手術(shù)方式是經(jīng)雙側(cè)額葉穿刺放置引流管于側(cè)腦室額角室間孔處,手術(shù)完畢后尿激酶5萬(wàn)~10萬(wàn)U 沖洗,1~2 次/d,連續(xù)3~5d 后復(fù)查頭部CT,顯示血腫大部分清除、腦脊液循環(huán)通道通暢后夾閉引流管12~24h觀察無(wú)異常后拔除,這種手術(shù)操作方式簡(jiǎn)單易行,既使是低年資醫(yī)生也可很快掌握,但也存在盲穿導(dǎo)致側(cè)腦室壁損傷出血,血腫清除不徹底導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通道依然不通暢,顱內(nèi)壓不能充分有效的緩解,夾閉引流管后顱內(nèi)壓迅速升高導(dǎo)致引流管無(wú)法拔除,甚至腦內(nèi)嚴(yán)重感染導(dǎo)致最終死亡。

        3.4 經(jīng)縱裂入路的優(yōu)缺點(diǎn) 本手術(shù)方式在顯微鏡直視下操作,沿腦的自然間隙進(jìn)入腦室系統(tǒng)清除腦室內(nèi)血腫,血腫清除率較高,引流管放置位置合理,清除血腫后經(jīng)鹽水反復(fù)沖洗,并在術(shù)后尿激酶有效沖洗引流后腦脊液循環(huán)通道通暢率高,對(duì)腦組織的破壞較少,可以及時(shí)緩解改善腦內(nèi)壓力,減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)損傷,可提高病人的生存率和改善術(shù)后生活質(zhì)量。

        綜上所述,采用縱裂入路胼胝體-穹窿間手術(shù)入路清除腦室內(nèi)出血,可有效提高血腫清除程度,降低對(duì)深部腦組織的損傷,并充分減壓,沖洗后腦脊液通道通暢率高,利于緩解顱內(nèi)壓的增高,幫助患者度過(guò)腦水腫期,提高救治率,大大提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。

        [1]胡文壽.高血壓腦出血微創(chuàng)治療(附31例報(bào)道)[J].中華臨床醫(yī)藥雜志,2002,7(1):44.

        [2]王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,1988:325-326.

        [3]楊瑞生.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出20例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):115-116.

        [4]胡聲斌,王邱龍,凌興飛.32例腦外傷術(shù)后昏迷病人的治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):116-117.

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