潘玉梅孫家萍封常霞

·臨床護(hù)理·

重癥尋常型天皰瘡繼發(fā)皮膚細(xì)菌感染的護(hù)理體會

潘玉梅1孫家萍2封常霞3?

報道1例重癥尋常型天皰瘡繼發(fā)皮膚感染患者的護(hù)理體會。合理的護(hù)理有利于疾病的痊愈。

尋常型天皰瘡； 皮膚感染； 護(hù)理

2012年3月我院收治1例重癥尋常型天皰瘡患者,經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白等治療好轉(zhuǎn)。在長時間的護(hù)理過程中,我們對重癥天皰瘡的護(hù)理有了更深的體會。

1 臨床資料

患者女,51歲。全身出現(xiàn)水皰、糜爛2年,加重半年就診。患者2年前口腔黏膜出現(xiàn)糜爛伴疼痛,面積逐漸擴(kuò)大,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“口腔潰瘍”,給予抗生素及對癥處理,療效欠佳。之后軀干、四肢出現(xiàn)水皰,綠豆至核桃大,易破潰糜爛,不易愈合。水皰、糜爛面積逐漸擴(kuò)大,在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)療機(jī)構(gòu)診治(具體不詳),效果差。半年前,患者皮膚糜爛面積增大,約占體表面積95%左右,表面分泌物增多,腥臭味明顯,于2012年3月入住我院治療。體檢:體型瘦小,神志清,臥位,抬入病房。皮膚科檢查:口腔黏膜大面積糜爛,表面血性分泌物多。全身體表95%以上面積皮膚糜爛、水皰,部分結(jié)黑痂,尼氏佂陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查: WBC 15．7×109/L,RBC 3．0×1012/L,Hb 82 g/L。皮損分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌生長。普通病理及免疫病理證實(shí)為尋常型天皰瘡,天皰瘡抗體滴度為1∶160。入院后診斷為尋常型天皰瘡合并皮膚細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良性貧血。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

給予甲潑尼龍每日120 mg靜滴,根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素頭孢哌酮/舒巴坦鈉及左氧氟沙星靜滴,丙種球蛋白每日8 g,每周連用3天,連續(xù)3周。注意全身營養(yǎng)、支持及對癥處理。3周后除口腔黏膜外其余皮損全部愈合,查血常規(guī)正常,加用環(huán)磷酰胺800 mg,同時甲潑尼龍減量為每日80 mg。3周時口腔黏膜處出現(xiàn)白色膜狀物,真菌培養(yǎng)為白念珠菌,加用氟康唑,每日200 mg靜滴,1周后癥狀緩解,停用。之后患者病情穩(wěn)定,糖皮質(zhì)激素逐漸減量,每周繼續(xù)應(yīng)用環(huán)磷酰胺,住院7周后患者口腔黏膜潰瘍愈合,出院。出院時口服潑尼松每日40mg。住院過程中環(huán)磷酰胺應(yīng)用總量為4．0 g。

3 護(hù)理

3．1 病室環(huán)境 由于患者皮膚大面積糜爛、滲血、滲液,隨時可發(fā)生感染加重及其他并發(fā)癥的危險。因此,患者入院后立即入住單人病室,謝絕探視,病室每日用紫外線照射消毒,桌椅和地面用有效氯含量為500 mg/L的消佳凈消毒液擦拭。室內(nèi)保持整潔,溫度維持在28℃～30℃,濕度50%～60%。

3．2 皮損面的護(hù)理 ①讓患者裸臥于護(hù)欄床上,放支架支撐蓋被,減少皮損處與床單、被套之間的接觸,以避免蓋被對皮膚造成磨擦。②患者所用的衣服、被褥均高壓滅菌后方可使用。③因皮損面積較大,每2 h協(xié)助患者更換1次體位,以免受壓過久造成皮損加重。④皮損有大量滲血滲液或膿性分泌物時,用1∶8000高錳酸鉀作藥浴,浸泡25 min,1以清除痂皮,減少疼痛,防止繼發(fā)感染。大皰直徑＞1 cm時,先用無菌注射器抽盡皰液后外用0．1%的依沙丫啶溶液濕敷。⑤因患者口腔黏膜糜爛嚴(yán)重,影響進(jìn)食,每日用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔護(hù)理,日3次。飯后給予朵貝氏液含漱,并行氦氖激光照射。治療3周時,患者口腔糜爛處有白色膜狀物覆蓋,真菌檢查證實(shí)為白念珠菌感染,給予4%的碳酸氫鈉溶液漱口,每日4～6次。⑥患者眼瞼糜爛、紅腫,有膿性分泌物,睫毛已完全脫落,局部每日以生理鹽水清洗后滴氧氟沙星眼藥水。囑其平時閉眼,同時用抗生素紗布覆蓋,以免異物落入眼內(nèi),損傷角膜。耳廓以生理鹽水濕敷去除黑痂后涂0．5%聚維酮碘,注意眼、耳皺褶處皮膚分離,以防粘連。

3．3 皮損觀察 及時觀察有無新發(fā)水皰,水皰是否破潰及有無感染,糜爛面滲出是否減少,口腔、眼部黏膜有無糜爛及潰瘍等,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)治療措施。

3．4 保護(hù)皮膚,預(yù)防感染 各項護(hù)理操作均需輕柔。進(jìn)行靜脈穿刺時,止血帶不能直接在水皰或糜爛皮膚上,需墊以多層布墊才可以扎止血帶,固定針頭時膠布不可直接粘貼皮膚,用紗布或繃帶包扎固定,測血壓也應(yīng)避免直接扎袖帶,給患者翻身或更換床單時,不可推拉,同時保持床單平整潔凈,避免因皮膚損害而加重感染。

3．5 用藥的護(hù)理 該患者入院后給予大劑量甲潑尼龍靜滴,大劑量糖皮質(zhì)激素長期使用容易引起高血壓、高血脂、高血糖、應(yīng)激性潰瘍、低血鉀、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥,2糖皮質(zhì)激素治療期間,每日2次監(jiān)測血壓、心率、呼吸。密切觀察糖皮質(zhì)激素使用后及糖皮質(zhì)激素遞減時患者皮損變化。每天觀察口腔黏膜有無白斑出現(xiàn),多次取患者皮損分泌物行細(xì)菌及真菌培養(yǎng),并及時處理。

3．6 心理護(hù)理 由于患者病情重,經(jīng)濟(jì)狀況差,故患者及家屬的思想壓力均較大,希望在本院內(nèi)盡快控制病情,否則患者可能放棄治療。了解患者及家屬的心理后,告知患者本病目前已確診,只要配合治療,治愈的希望很大,要增強(qiáng)治療信心。同時介紹一些成功的病例,用良好的服務(wù)態(tài)度和精湛的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)來獲取患者的信任,使其解除思想顧慮,安心接受治療。并詳細(xì)介紹本病的治療措施、治療過程中可能出現(xiàn)的問題,應(yīng)該注意的事項。同時告知患者目前主要的治療方案是糖皮質(zhì)激素治療,且療程長,約需要2～3年甚至更長的時間,糖皮質(zhì)激素治療的同時會出現(xiàn)一定的副作用,但一定不可擅自減量或停用,以免病情加重或反復(fù)。3

3．7 加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理 由于患者患病時間久,全身皮膚糜爛面廣泛,導(dǎo)致蛋白質(zhì)、電解質(zhì)大量丟失,加之因口腔黏膜糜爛疼痛導(dǎo)致進(jìn)食少等原因,患者極度瘦弱,低蛋白癥狀明顯。在治療過程中,請營養(yǎng)科及時會診,調(diào)配高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的半流質(zhì)飲食,注意食物溫度適宜,以減少食物對患者口腔黏膜的不良刺激,并鼓勵其多飲水,靜脈補(bǔ)充能量,輸注白蛋白,新鮮血漿,以提高機(jī)體抵抗力,加快疾病痊愈。4

3．8 不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理 該患者入院3周貧血糾正后開始應(yīng)用環(huán)磷酰胺,應(yīng)用過程中,密切觀察血、尿情況,并及時向醫(yī)生匯報。在首次加用環(huán)磷酰胺時,患者出現(xiàn)腹部不適、惡心等癥狀,我們及時向醫(yī)生建議加用維生素B6靜滴,患者上述癥狀緩解?；颊咦≡?周后大部分皮損恢復(fù)正常,及時告訴患者及家屬勿放松警惕,繼續(xù)堅持治療,并注意飲食中蛋白質(zhì)及鉀、鈣劑的補(bǔ)充。

3．9 出院指導(dǎo) (1)出院后下床活動,每日活動量不宜過大,逐漸加量。(2)按醫(yī)囑用藥,每2周復(fù)診1次。如有病情變化,隨時復(fù)診。

4 體會

重癥尋常型天皰瘡為皮膚科較為棘手的疾病,該病病情兇險,死亡率較高。糖皮質(zhì)激素用于治療該病以來,其死亡率較以前明顯下降。該患者發(fā)病時間長,皮損面積大,一般狀況差,同時合并皮膚感染、貧血等,如何在短期內(nèi)盡快控制病情,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,在治療疾病的過程中起著極為重要的作用。本患者入院后及時應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,病情很快控制,患者及家屬均滿意。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后會出現(xiàn)一系列不良反應(yīng),一定要做好各項基礎(chǔ)護(hù)理,給予患者關(guān)心、體貼、安慰和幫助,為患者解除痛苦,才能使患者消除不良情緒,正確對待疾病和不良反應(yīng)的發(fā)生,使患者以最佳的心態(tài)接受和配合各種治療和護(hù)理,以利于疾病的痊愈和防止疾病的復(fù)發(fā)。

1鐘柱英．不同盆浴時間影響大皰性皮膚病療效的研究．廣西醫(yī)學(xué),2010,32(4):486－488．

2萬媛,雷翠云,萬清清．1例老年重癥藥物疹患者合并敗血癥的護(hù)理．中華護(hù)理雜志,2007,42(1):47．

3楊靜華,盧小紅,呂小娟．糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療尋常型天皰瘡致不良反應(yīng)的護(hù)理．護(hù)理研究,2009,23(1A):53－54．

4趙文文,曹春艷,李健蓉．20例天皰瘡病人的護(hù)理．全科護(hù)理, 2010,8(11A):2846－2847．

(收稿:2013－05－29 修回:2013－07－16)

Experience in nu rsing severe pem phigus vulgaris w ith secondary sk in in fection:one case report

PAN Yu-mei,SUN Jia-ping,FENGChang－xia.Anqiu People’s Hospital,Shandong Anqiu,261000

This paper reported our experience in nursing one patientwith severe pemphigus vulgaris secondary skin infection．An adequate nursing are helpful for the recovery of the disease．

pemphigus vulgaris；skin infection；nursing

1山東省安丘市人民醫(yī)院,261000

2濟(jì)南軍區(qū)空軍司令部門診部,濟(jì)南,250002

3山東省濰坊市皮膚病防治所,濰坊,261021

?通信作者