李蘭娟 朱春俠 高海女

●專家論壇

再談人感染H7N9禽流感的防控和臨床救治

李蘭娟 朱春俠 高海女

自2013年3月出現(xiàn)首例人感染H7N9禽流感病毒至2014年2月7日，全球已確診308例H7N9禽流感病毒感染者，其中中國(guó)長(zhǎng)江三角洲地區(qū)的病例數(shù)占60%以上。進(jìn)入2014年疫情有上升態(tài)勢(shì)，短短1個(gè)多月報(bào)告的病例數(shù)就逼近去年全年報(bào)告的病例數(shù)[1]，且散發(fā)的人感染H7N9禽流感病毒病例數(shù)預(yù)計(jì)還會(huì)不斷增加。因此，我們臨床醫(yī)師尤其是基層首診醫(yī)師應(yīng)提高警惕，做到早期診斷、早期治療、降低病死率，以緩解民眾恐慌。

在全球臨床醫(yī)師、病毒學(xué)家以及流行病學(xué)家的共同努力下，在2013年疫情來襲時(shí)，我們就很快明確了這種新病毒的病原學(xué)、傳染源、傳播途徑、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床特點(diǎn)以及臨床預(yù)后[2-4]。與2013年的疫情相比，2014年的疫情在臨床特點(diǎn)上并無大的區(qū)別，但也呈現(xiàn)出一些新的變化：（1）患者有年輕化的趨勢(shì)，尤其是出現(xiàn)了一定比例的30歲以下的患者；（2）發(fā)病地區(qū)有所擴(kuò)大。去年春季沒有報(bào)告病例的廣東、廣西、貴州等地也出現(xiàn)了新發(fā)病例；（3）家庭聚集病例的發(fā)生比例較前有所增加，提示有限的人傳人現(xiàn)象[5]。盡管對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)在不斷深入，但是重癥病例的救治手段仍然有限，病死率與去年春季相近，約為30%。要有效控制H7N9禽流感，迫切需要采取以下幾方面措施：

一、從源頭上加強(qiáng)控制。建議永久性關(guān)閉活禽市場(chǎng)。加強(qiáng)對(duì)禽類轉(zhuǎn)運(yùn)、販?zhǔn)鄣墓芾?，從社?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、生物和環(huán)境層面多管齊下，采取分類指導(dǎo)和管理的策略重構(gòu)活禽市場(chǎng)體系。從去年的防控經(jīng)驗(yàn)來看，關(guān)閉活禽市場(chǎng)是一項(xiàng)非常有效的措施。關(guān)閉活禽市場(chǎng)1周，大約1個(gè)潛伏期以后，新發(fā)病例明顯下降[6]。但是從目前的疫情發(fā)展態(tài)勢(shì)來看，關(guān)閉活禽市場(chǎng)后，短期內(nèi)仍無法完全控制新發(fā)病例的出現(xiàn)。因此，控制新發(fā)病例仍需從多方面著手。

二、提高基層醫(yī)院的診治水平。大約70%的患者在基層醫(yī)院首診，而此次疫情從發(fā)病到確診的時(shí)間與去年春季相仿，提示基層醫(yī)院對(duì)于該病認(rèn)識(shí)仍不足，并且存在使用利巴韋林或者阿昔洛韋治療流感的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。建議基層醫(yī)院開展甲型流感快速篩查，對(duì)于近期有活禽接觸史，或頻繁在活禽市場(chǎng)活動(dòng)的，年齡大于50歲，有基礎(chǔ)疾病的人群應(yīng)當(dāng)提高警惕，加強(qiáng)檢測(cè)。強(qiáng)調(diào)即使病毒陰性，如果白細(xì)胞降低并且胸片提示有肺炎，也需要及時(shí)抗病毒治療，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療。治療首選奧司他韋，重癥病例可以使用帕拉米韋。對(duì)全國(guó)156例病例進(jìn)行深入調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病的48h內(nèi)開始抗病毒，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生率低，如果不能在48h內(nèi)抗病毒，5d內(nèi)開始抗病毒，患者仍可獲益，表現(xiàn)在ARDS的發(fā)生率比5d以后開始抗病毒的病例下降20%以上。

三、集中救治原則。從去年春季的救治經(jīng)驗(yàn)來看，重癥患者需要使用包括呼吸機(jī)、人工肝以及體外膜肺氧合技術(shù)在內(nèi)的一系列救治措施才能降低病死率，但是部分地區(qū)根本未掌握或者無法熟練使用這些技術(shù)。建議在目前的救治條件下，采取輕癥患者就地治療，重癥患者集中治療，才能最終提高救治的成功率。此外，各地救治水平差異大，亟需建立多地區(qū)協(xié)同、多學(xué)科實(shí)時(shí)聯(lián)合診治平臺(tái)，培訓(xùn)臨床救治專家，加強(qiáng)臨床救治隊(duì)伍建設(shè)。

四、把握救治時(shí)機(jī)和適應(yīng)證。研究發(fā)現(xiàn)，H7N9禽流感病毒感染患者存在“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，與疾病的重癥化相關(guān)[2]。去年春季，李氏人工肝在治療危重癥禽流感患者中發(fā)揮了巨大的作用。但由于疫情發(fā)生突然，且缺乏既往在禽流感患者中進(jìn)行人工肝治療的經(jīng)驗(yàn)，患者接受該治療時(shí)往往已是危重癥?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們提出人工肝治療危重癥H7N9禽流感患者的適應(yīng)證為疾病快速進(jìn)展，并且檢測(cè)到細(xì)胞因子風(fēng)暴的病例；人工肝治療的最佳時(shí)機(jī)為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”時(shí)期，人工肝治療可迅速清除炎癥介質(zhì)，減輕炎癥滲出，提高救治成功率。

五、積極開發(fā)禽流感疫苗。由于H7N9禽流感病毒對(duì)禽類不致病，禽類是否攜帶該病毒難以簡(jiǎn)單辨別，撲殺所有的禽類不現(xiàn)實(shí)，所以使用疫苗保護(hù)易感人群迫在眉睫。在國(guó)家重大傳染病防治科技重大專項(xiàng)的支持下，浙江大學(xué)傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合香港大學(xué)成功研制了首個(gè)人感染H7N9禽流感病毒疫苗株A/ ZJU01/PR8/2013。該病毒疫苗種子株已通過中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所新藥安全評(píng)價(jià)研究中心的安全性雪貂評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)，以及中國(guó)食品藥品檢定研究院參照《中國(guó)藥典》流感病毒疫苗種子株相關(guān)技術(shù)要求的全部檢定，可供給人感染H7N9禽流感病毒疫苗的生產(chǎn)廠家進(jìn)行申報(bào)。疫苗的最終生產(chǎn)、申報(bào)和上市取決于臨床驗(yàn)證的效果及速度。新型流感疫苗的臨床驗(yàn)證不僅需要投入大量的經(jīng)費(fèi)，同時(shí)需要政府部門的政策支持，開通相關(guān)的綠色通道，加速疫苗的上市，以及時(shí)應(yīng)對(duì)當(dāng)前的疫情。

六、臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)奧司他韋耐藥H7N9禽流感毒株[7]，并且奧司他韋治療時(shí)患者病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間延長(zhǎng)，有些甚至超過10d，提示須進(jìn)行H7N9禽流感抗病毒藥物耐藥的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，這對(duì)于公共衛(wèi)生非常重要。

H7N9禽流感的防控和臨床救治，不僅是公共衛(wèi)生問題，也是一個(gè)科學(xué)問題。如何有效控制傳染源，如何加強(qiáng)基層醫(yī)院的建設(shè)，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，如何打破地域差別提高重癥流感的救治成功率，一個(gè)個(gè)科學(xué)問題仍擺在我們面前，不容忽視。SARS之后，全國(guó)實(shí)驗(yàn)室預(yù)警監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)發(fā)展得很完善，實(shí)現(xiàn)了新發(fā)、突發(fā)傳染病的早期預(yù)警，那么H7N9禽流感之后，我國(guó)是否可以逐步建立起一個(gè)強(qiáng)大的多地區(qū)協(xié)同救治平臺(tái)，降低新發(fā)、突發(fā)傳染病的病死率，我們拭日以待。

[1]Confirmed human cases of avian influenza A(H7N9)reported to WHO[EB/OL]．(2014-01-30)[2014-02-07]/http://www．who．int/ influenza/human_animal_inerface/influenza_h7n9/ReportH7N9-Number_20140130．pdf?ua=1．

[2]Gao H N,Lu H Z,Cao B,et al．Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9)virus infection[J]．N Engl J Med,2013,368: 2277-2285．

[3]Chen Y,Liang W,Yang S,et al．Human infections with the emerging avian influenza a H7N9 virus from wet market poultry:clinical analysis and characterization of viral genome[J]．Lancet,2013,381: 1916-1925．

[4]Yu L,Wang Z,Chen Y,et al．Clinical,virological,and histopathological manifestations of fata1 human infections by avian influenza A (H7N9)virus[J]．Clin Infect Dis,2013,57:1449-1457．

[5]Qi X,Qian Y H,Bao C J,et al．Probable person to person transmission of novel avian influenza A(H7N9)virus in eastern china,2013: epidemiological investigation[J]．BMJ,2013,347:f4752．

[6]Yu H,Wu J T,Cowling B J,et al．Effect of closure of live poultry markets on poultry-to-person transmission of avian influenza A H7N9 virus:an ecological study[J]．Lancet,2013,383,:541-548．

[7]Hu y,Lu S,Song Z,et al．Association between adverse clinical outcome in human disease caused bu novel influenza A H7N9 virus and sustained viral shedding and emergence of antiviral resistance[J]．Lancet,2013,381:2273-2279．

（本文轉(zhuǎn)載自《中華臨床感染病雜志》2014年第7卷第1期）

10.3760/cma.i.issn.1674-2397.2014.01.003

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

李蘭娟，E-mail：ljli@zju.educn

李蘭娟，朱春俠，高海女.再談人感染H7N9禽流感的防控和臨床救治[J].中華臨床感染病雜志，2014，7：13-14.