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        急性破裂性前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療療效分析

        2014-04-13 03:16:28孫成豐陳茂送朱光耀陳海
        浙江醫(yī)學(xué) 2014年5期
        關(guān)鍵詞:彈簧圈肝素栓塞

        孫成豐 陳茂送 朱光耀 陳海

        急性破裂性前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療療效分析

        孫成豐 陳茂送 朱光耀 陳海

        前交通動脈瘤約占全部顱內(nèi)動脈瘤的1/3,其破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因之一。近年來,隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷成熟和介入材料的迅猛發(fā)展,絕大多數(shù)前交通動脈瘤均可行血管內(nèi)治療。我院2009-10—2012-10采用血管內(nèi)栓塞治療破裂前交通動脈瘤52例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 本組52例患者中男28例,女24例;年齡29~79歲,平均51歲。以突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐為主要臨床表現(xiàn),均經(jīng)頭顱CT檢查證實蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級3例,Ⅱ級29例,Ⅲ級17例,Ⅳ級3例。均經(jīng)頭顱CT血管造影及腦血管造影(DSA)檢查證實為前交通動脈瘤,動脈瘤直徑<3mm者3例,3~5mm者32例,6~15mm者17例。

        1.2 手術(shù)方法 均于發(fā)病后72h內(nèi)接受頭顱DSA檢查及血管內(nèi)治療。局麻或全麻下行全腦血管造影確認(rèn)前交通動脈瘤為出血責(zé)任動脈瘤。Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈,置入6F導(dǎo)管鞘,5F造影導(dǎo)管行全腦血管造影及主供血管3D造影,必要時予壓頸試驗,了解動脈瘤的大小、形態(tài)、瘤頸寬度、與載瘤動脈關(guān)系及前交通動脈代償情況等信息,選擇適合介入治療的患者。全麻、氣管插管、全身肝素化,將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送入主供側(cè)頸內(nèi)動脈巖部,如考慮放置支架患者予即刻氫氯吡格雷片及阿司匹林片各300mg塞肛,根據(jù)3D圖像選擇最佳工作角度,塑形微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下超選入動脈瘤腔內(nèi);選擇合適彈簧圈,在路圖及透視下行血管內(nèi)栓塞。

        1.3 術(shù)后處理 單純栓塞患者予魚精蛋白中和肝素后拔鞘,穿刺下肢制動24h。置入支架患者予術(shù)后追加1次肝素,第2天服用氫氯吡格雷片75mg及阿司匹林片300mg,并應(yīng)用低分子肝素鈉300U皮下注射2d,2次/ d。一般于術(shù)后第2天行腰大池置管引流血性腦脊液,對于腦室出血較多或有腦積水征象者,術(shù)后即行腦室外引流術(shù)。所有患者均靜脈滴注尼莫地平預(yù)防血管痙攣,同時維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;植入支架患者出院后口服氫氯吡格雷片(75mg/d)3個月及阿司匹林腸溶片(300mg/d)半年,如高齡,同時合并有高血壓、高血脂或糖尿病等慢性病患者,予改口服阿司匹林腸溶片(100mg/d)長期服用。3~6個月行第1次頭顱DSA復(fù)查。

        1.4 結(jié)果 全麻氣管插管時動脈瘤破裂出血死亡1例,微導(dǎo)管到位困難栓塞失敗改手術(shù)治療2例;其余患者均栓塞成功:42例采用彈簧圈直接栓塞,5例采用Enterprise支架輔助栓塞(支架后釋放技術(shù),圖1-3),2例應(yīng)用雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞(圖4-5)。術(shù)中動脈瘤破裂2例,經(jīng)繼續(xù)栓塞獲得完全栓塞。彈簧圈飛圈致一側(cè)前動脈梗塞1例,康復(fù)治療后一側(cè)下肢癱瘓,前動脈遠端散在小梗死2例,康復(fù)治療后1例好轉(zhuǎn),1例一側(cè)下肢輕癱。術(shù)后即刻DSA檢查結(jié)果按Raymond分級:Ⅰ級34例,Ⅱ級9例,Ⅲ級6例。隨訪3個月~3年,均病情穩(wěn)定,無新發(fā)神經(jīng)功能障礙及再出血。29例患者于3~25個月入院行DSA復(fù)查,穩(wěn)定或改善27例,2例動脈瘤部分填塞患者彈簧圈稍有移位,瘤頸有擴大,家屬拒絕再次手術(shù),仍繼續(xù)隨訪。

        圖1 左側(cè)前交通寬頸動脈瘤

        圖2 填塞部分彈簧圈后釋放Enterprise支架

        圖3 支架輔助彈簧圈動脈瘤致密填塞

        圖4 右側(cè)分葉狀前交通動脈瘤

        圖5 雙導(dǎo)管輔助彈簧圈動脈瘤致密填塞

        2 討論

        2.1 血管內(nèi)治療前交通動脈瘤的適應(yīng)證 前交通動脈瘤位置特殊,其毗鄰下丘腦、視交叉和前穿質(zhì)等重要結(jié)構(gòu),且發(fā)出多支重要的穿支血管圍繞營養(yǎng)上述結(jié)構(gòu)。手術(shù)夾閉前交通動脈瘤常需牽拉額葉,充分顯露雙側(cè)A1、A2、Heubner動脈等重要分支和穿支血管;尤其是急性期腦組織腫脹及動脈瘤破裂周圍粘連嚴(yán)重,醫(yī)源性腦損傷不可避免,故前交通動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥相對較多。血管內(nèi)治療是經(jīng)血管內(nèi)操作,不受周圍重要結(jié)構(gòu)、腦組織粘連、腦腫脹等因素的影響,符合微創(chuàng)治療的理念。美國2012版動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南建議,對于血管內(nèi)治療及外科干預(yù)手術(shù)均適合的動脈瘤患者,首先考慮血管內(nèi)治療[1]。筆者認(rèn)為,對于入院時Hunt-HessⅠ~Ⅲ級的破裂前交通瘤患者,應(yīng)積極早期行介入治療,對于Ⅳ級患者,若全身狀況以及經(jīng)濟條件允許,也應(yīng)積極介入治療。對于合并顱內(nèi)血腫不大或腦積水患者,如考慮介入栓塞不困難,也首先推薦介入治療,同時行顱內(nèi)血腫清除或腦室外引流手術(shù)。但如果前交通動脈復(fù)合體瘤化嚴(yán)重,一側(cè)支架輔助無法保證雙側(cè)A2通暢,或通路血管嚴(yán)重扭曲,血管條件極差,并且動脈瘤難以直接栓塞的患者,應(yīng)放棄介入治療。

        2.2 血管內(nèi)治療技術(shù)要點 (1)前交通動脈瘤位于前交通動脈復(fù)合體內(nèi),分支血管多,根據(jù)術(shù)前3D選擇合適的工作角度非常重要,有時選擇合適工作位比較困難,可予調(diào)整患者頭位,重新3D血管造影再選擇合適的工作體位。(2)前交通動脈瘤與顱內(nèi)其它部位動脈瘤相比,距離較遠、血管更加迂曲、管徑狹窄,微導(dǎo)管到位相對困難。而微導(dǎo)管能否到位是決定動脈瘤介入治療是否成功的先決條件。術(shù)中應(yīng)盡量給予良好的導(dǎo)引導(dǎo)管支撐,必要時換用長鞘,對于指向向前或向下為主的動脈瘤,導(dǎo)管到位相對比較容易;對于指向向上、向后的動脈瘤,因為瘤頸多與A1弧度相反,需塑成S形頭。因前交通動脈瘤相對較遠,微導(dǎo)管容易積蓄張力,微導(dǎo)管進入動脈瘤前,常規(guī)回撤釋放張力,避免導(dǎo)管導(dǎo)絲的“彈跳”。(3)前交通微小型寬頸動脈瘤是動脈瘤介入治療的難點[2]。根據(jù)瘤體形態(tài),可分為狹長型(瘤體長度/寬度>1)、短淺型(瘤體長度/寬度<1)、寬頸錐型和窄頸錐型。如狹長型動脈瘤,可以嘗試直接栓塞,但選擇彈簧圈直徑應(yīng)稍大于動脈瘤體寬度,起到很好的貼壁支撐。栓塞這種狹長型微小動脈瘤時,有時會殘留少許瘤頸,但此時不應(yīng)追求完全栓塞。國外較多文獻報道顯示,不完全栓塞微小動脈瘤術(shù)后隨訪多數(shù)獲得治愈[3-4]。本組2例狹長型微小動脈瘤殘留少許瘤頸,隨訪2年穩(wěn)定。如應(yīng)用支架或球囊輔助技術(shù),栓塞致密性會更好,但對于微小出血型動脈瘤,不應(yīng)追求致密栓塞而增加復(fù)雜操作。短淺型和寬頸錐型微小動脈瘤,一般需要支架或球囊輔助技術(shù),相對復(fù)雜,不予推薦。對于窄頸錐型微小動脈瘤,選擇彈簧圈尺寸應(yīng)稍小于動脈瘤體寬度,并以選擇偏軟彈簧圈為宜;如預(yù)計放置1枚彈簧圈可能導(dǎo)致微導(dǎo)管再進入困難時,建議選擇Micvention公司hydrosoft彈簧圈(膨脹圈)。(4)術(shù)前應(yīng)常規(guī)評估前交通及對側(cè)A1、A2的供血情況,雖然前交通動脈瘤患者常伴有一側(cè)A1發(fā)育不良或缺失[5]。但仍有部分患者壓頸后能很好顯影對側(cè)A2,對于此類寬頸動脈瘤,如部分瘤頸開口位于前交通動脈,可以將前交通動脈作為瘤體一部分予以栓塞,避免支架植入。本組1例寬頸動脈瘤,因術(shù)前造影顯示對側(cè)A2由對側(cè)A1供血滿意,術(shù)中予動脈瘤及前交通動脈一并栓塞,效果滿意。(5)支架技術(shù)的應(yīng)用大大拓寬了寬頸動脈瘤的治療[6]。由于支架材料的改進及技術(shù)的進步,近年來應(yīng)用于寬頸前交通動脈瘤的治療漸趨成熟[7-8]。但在前交通動脈瘤的具體操作中,支架植入方向需結(jié)合動脈瘤開口及同側(cè)A1與雙側(cè)A2成角的具體情況考慮。因為支架導(dǎo)管較微導(dǎo)管粗,柔順性相對差,當(dāng)A1、A2成角嚴(yán)重時,支架導(dǎo)管到位困難,有時交換導(dǎo)絲僅停留在動脈瘤腔內(nèi),難以超選入A2遠端。本組1例寬頸中型前交通動脈瘤嘗試先用1枚3D彈簧圈在動脈瘤內(nèi)不穩(wěn)定成籃,導(dǎo)絲依靠動脈瘤內(nèi)成籃彈簧圈的支撐,達到超選進入遠端A2,以此方式獲得植入支架成功。此方法理論上會由于借勁動脈瘤壁操作而增加動脈瘤破裂風(fēng)險,值得臨床經(jīng)驗積累。(6)對于前交通分葉狀動脈瘤,可應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù),兩根微導(dǎo)管分別超選不同子瘤,2枚彈簧圈相互纏繞支撐,交替釋放,既能致密栓塞動脈瘤,又能保證載瘤動脈的通暢。(7)因前交通動脈瘤周圍血管較多,顯露瘤頸的同時,需兼顧周圍的前動脈分支,有時充分顯露瘤頸比較勉強,術(shù)中需注意彈簧圈是否真正位于瘤內(nèi)或是否穩(wěn)定,有疑問時需多角度確認(rèn),避免彈簧圈位于瘤外或懸架于瘤頸,造成假栓征象,最終導(dǎo)致飛圈。本組1例為狹長葫蘆形動脈瘤,最后1枚彈簧圈填塞時懸架于瘤頸,釋放后出現(xiàn)飛圈,導(dǎo)致對側(cè)A2梗死。對于不能確定穩(wěn)定的彈簧圈,透視下彈簧圈常形成規(guī)則形態(tài),并見彈簧圈隨血流有飄動感,值得注意。(8)因前交通動脈瘤微導(dǎo)管行程較遠,積蓄張力比較大,釋放最后一個彈簧圈時,應(yīng)先釋放微導(dǎo)管張力,使彈簧圈最后1~2mm頂出微導(dǎo)管頭,透視下能看到微導(dǎo)管頭端剛好位于動脈瘤頸口,熔斷彈簧圈后不可立即撤微導(dǎo)管,因存在彈簧圈斷點粘附于微導(dǎo)管頭的情況,應(yīng)再用彈簧圈推送器輕推出微導(dǎo)管頭后再撤微導(dǎo)管,避免微導(dǎo)管帶出彈簧圈。

        2.3 術(shù)中并發(fā)癥的防治 動脈瘤破裂是術(shù)中最危險的并發(fā)癥之一,主要與麻醉誘導(dǎo)時血壓控制不良、微導(dǎo)管塑形不到位及操作手法粗暴有關(guān)。本組麻醉誘導(dǎo)氣管插管時發(fā)生動脈瘤破裂1例。筆者認(rèn)為,動脈瘤麻醉誘導(dǎo)時血壓不能波動過大;栓塞過程中若同時出現(xiàn)心率加快、血壓升高,可基本考慮術(shù)中動脈瘤破裂;此時應(yīng)中和肝素,保持微導(dǎo)管不動,繼續(xù)填塞彈簧圈,直至滿意。本組中發(fā)生動脈瘤破裂2例,均予致密栓塞,術(shù)后復(fù)查CT示對比劑明顯溢出于蛛網(wǎng)膜下腔,術(shù)后腰大池持續(xù)引流,恢復(fù)良好。前交通動脈瘤由于通路血管較遠,微導(dǎo)管在血管內(nèi)張力大,操作時間長,容易繼發(fā)血栓形成[9]。特別是應(yīng)用支架輔助技術(shù)時,載瘤動脈內(nèi)操作管線增多,血栓事件更易發(fā)生,對于此類患者,需嚴(yán)格術(shù)前抗凝治療。2例前交通動脈支架輔助,未給予負荷量抗凝藥,術(shù)中出現(xiàn)血栓事件,1例經(jīng)尿激酶溶栓治療好轉(zhuǎn),1例遺留一側(cè)下肢輕癱。王曉強等[10]在動脈瘤栓塞時不進行標(biāo)準(zhǔn)的全身肝素化,而是動脈導(dǎo)管和微導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)加壓滴注肝素氯化鈉溶液,這樣既可達到局部高濃度肝素而預(yù)防血管栓塞,又可以防止全身肝素化導(dǎo)致出血的危險性增高。

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        2013-03-22)

        (本文編輯:歐陽卿)

        315041 寧波市李惠利醫(yī)院神經(jīng)外科

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