樂海偉 沈偉 沈建 周永慶

●診治分析

外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫臨床特點(diǎn)及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

樂海偉 沈偉 沈建 周永慶

外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫（traumatic multiple intracranial hematoma，TMIH）約占外傷性顱內(nèi)血腫的14%～21%，病情急重、變化快、預(yù)后差，其病死率為單發(fā)顱內(nèi)血腫的4倍，目前關(guān)于此類血腫的文獻(xiàn)報(bào)道不多。現(xiàn)對北侖區(qū)人民醫(yī)院收治的181例TMIH患者的臨床資料作一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2001-10—2011-09收治的TMIH患者181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～70周歲；無合并重要器官嚴(yán)重?fù)p傷；排除厚度＜0.5cm的硬膜外血腫或直徑＜1cm的腦內(nèi)血腫。其中男126例，女55例，年齡17～68歲，平均36.4歲。受傷原因：車禍傷86例，砸傷28例，墜落傷53例，其他14例。臨床表現(xiàn)：入院格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞8分60例，≤8分121例；6h內(nèi)GCS評分下降60例；受傷至入院時(shí)間0.5～5h，平均1.4h；入院后瞳孔變化（一側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大）91例；環(huán)池受壓95例，中線移位≥0.5cm者55例，＜0.5cm者126例；低血壓127例；多發(fā)顱內(nèi)血腫類型：硬膜外血腫（EDH）為主64例，腦內(nèi)血腫（ICH）為主65例，硬膜下血腫（SDH）+ICH為主52例；顱內(nèi)壓17～48mmHg，平均29.6mmHg。

1.2 治療情況 所有患者行神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、監(jiān)測瞳孔及生命體征變化，予脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及補(bǔ)液支持等治療。行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)127例，保守治療54例。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者年齡、性別、受傷原因、受傷至入院時(shí)間、入院時(shí)GCS評分、入院6h內(nèi)GCS評分下降程度。低血壓：指入院后收縮壓下降至90mmHg以下者。顱內(nèi)壓：入院后顱內(nèi)壓監(jiān)測最高值。瞳孔變化：分正常瞳孔和異常瞳孔（一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大）。（2）環(huán)池情況、中線結(jié)構(gòu)及血腫類型：頭顱CT檢查環(huán)池是否明顯受壓或閉塞，中線結(jié)構(gòu)是否移位，移位分為：＜0.5cm和≥0.5cm。（3）預(yù)后：傷后6個(gè)月隨訪，按格拉斯哥結(jié)果評分（GOS）分為預(yù)后良好（恢復(fù)良好、中度殘廢和重度殘廢）和預(yù)后不良（植物生存與死亡）兩組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。對于組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者，納入多因素logstic回歸分析。

2 結(jié)果

181例TMIH中，手術(shù)治療127例，出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性血腫再次手術(shù)24例，其中18例在第1次手術(shù)時(shí)發(fā)生急性腦膨出。根據(jù)術(shù)后半年GOS評分，預(yù)后良好占126例（69.6%），其中恢復(fù)良好17例，中度殘廢54例，重度殘廢55例；預(yù)后不良占55例（30.4%），其中植物生存35例，死亡20例。

2.1 兩組患者預(yù)后影響因素的單因素分析 見表1。

由表1可見，兩組患者入院GCS評分、顱內(nèi)壓、瞳孔變化、環(huán)池受壓、中線移位、血腫類型和手術(shù)是否減壓的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），其他影響因素的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 預(yù)后影響因素的多因素logstic回歸分析 見表2。

由表2可見，入院GCS評分、瞳孔變化、環(huán)池受壓、中線移位、SDH+ICH類型和手術(shù)減壓均為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01）。

3 討論

TMIH是指在顱腦受傷后，顱內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或者以上血腫，同時(shí)發(fā)生或者相繼發(fā)生并且血腫之間互不相聯(lián)[1]。目前，臨床上對TMIH的認(rèn)識尚無清晰統(tǒng)一的觀點(diǎn)。TMIH傷后的病理生理機(jī)制以及顱內(nèi)壓的梯度改變較顱內(nèi)單發(fā)血腫更為復(fù)雜多變，決定了其手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法有一定的特殊性[2-3]。TMIH主要是對沖性損傷，腦水腫嚴(yán)重，一旦血腫過大或迅速增大，極易引起腦疝，特別是同側(cè)的多發(fā)血腫，由于顱內(nèi)壓力梯度差較大，產(chǎn)生腦疝的危險(xiǎn)性更大。手術(shù)時(shí)，當(dāng)一側(cè)血腫清除后，引起顱內(nèi)壓力急劇下降，導(dǎo)致填塞效應(yīng)解除，更易出現(xiàn)對側(cè)的血腫增大或遲發(fā)性血腫的發(fā)生[4-5]。此外，過度使用脫水劑和血壓控制不良等原因也可以導(dǎo)致血腫增大。

表1 兩組患者預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 預(yù)后影響因素的多因素logstic回歸分析

目前，TMIH的手術(shù)適應(yīng)證尚無完全一致的觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，下列情況應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療：（1）神志不清，一側(cè)血腫量＞20ml且中線偏移≥0.5cm；（2）因血腫壓迫引起瞳孔變化；（3）環(huán)池受壓，變窄或消失；（4）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)增高，脫水藥物使用效果不明顯；（5）位于顳部和后顱窩血腫由于易引起腦疝。不同部位的血腫，一般先于有腦疝或血腫較大的一側(cè)開顱手術(shù)。對于是否行去骨瓣減壓，筆者認(rèn)為對有瞳孔變化、中線結(jié)構(gòu)明顯移位，環(huán)池受壓均需同側(cè)去骨瓣減壓。對于多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者，由于對側(cè)血腫增大或惡性腦腫脹等原因，術(shù)中極易發(fā)生急性腦膨出，本組共有18例出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出。通過先行血腫部位鉆孔清除部分積血再行血腫清除術(shù)，達(dá)到緩慢平穩(wěn)減壓，防止填塞效應(yīng)突然消失，導(dǎo)致對側(cè)損傷部位血腫發(fā)生或增大，一定程度上能夠避免術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生[4-5]。

目前，國內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為TMIH預(yù)后較差。Caroli等[1]報(bào)道95例TMIH患者中預(yù)后不良占27%。趙時(shí)雨等[3]報(bào)道預(yù)后不良達(dá)30.8%。本組資料顯示預(yù)后不良達(dá)30.4%，與國內(nèi)外報(bào)道基本一致，但目前對影響TMIH預(yù)后因素報(bào)道較少。Caroli等[1]認(rèn)為，以硬膜下合并腦內(nèi)血腫為主的類型、低GCS評分、持續(xù)存在并進(jìn)行性加重的顱內(nèi)高壓和瞳孔對光反應(yīng)消失提示預(yù)后很差。Koumtchev[6]認(rèn)為，從外傷發(fā)生到得到治療的時(shí)間也對預(yù)后有著重要的影響。本組通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，入院GCS評分、瞳孔變化、環(huán)池受壓、中線移位、SDH+ICH類型和手術(shù)減壓治療是影響預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

近年的臨床研究顯示，去骨瓣減壓術(shù)能較有效地降低顱內(nèi)壓、增加腦血流量，降低致殘率及致死率[7]。本研究結(jié)果表明，去骨瓣減壓能夠明顯改善TMIH患者的預(yù)后，并且其OR值為18.02，預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)大于其他預(yù)后因素，證實(shí)去骨瓣減壓是TMIH預(yù)后的重要指標(biāo)之一。GCS評分是衡量顱腦外傷后病情變化嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，評分越低，腦損傷越嚴(yán)重。Aarabi等[8]的研究表明，GCS＞6分患者預(yù)后良好是GCS＜6分者的10倍。本文結(jié)果顯示，預(yù)后不良組平均GCS評分5.78分，入院GCS評分是預(yù)測TMIH的重要預(yù)后因素。中線結(jié)構(gòu)、環(huán)池受壓和瞳孔變化是反映深部腦組織如間腦和腦干損傷情況的證據(jù)，因此存在這些因素的患者預(yù)后相對較差。SDH+ ICH是TMIH預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本組52例SDH+ICH患者中預(yù)后不良占56%。

綜上所述，入院GCS評分、中線結(jié)構(gòu)、環(huán)池受壓、血腫類型、瞳孔變化和去骨瓣減壓術(shù)是TMIH預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療時(shí)需要充分掌握TMIH的臨床特點(diǎn)，及時(shí)而規(guī)范的治療，解除腦干受壓，使中線移位及時(shí)恢復(fù)。

[1]Caroli M,Loeatelli M,Companella R,et al．Multiple intracranial lesions in head injury:clinical considerations,prognostic factors,management,and results in 95 patients[J]．Surg Neurol,2001,56 (2):82-88．

[2]Vincent J L,Berre J．Pdmer on medical management of severe brain injury[J]．Crit Care Med,2005,33(6):1392-1399．

[3]趙時(shí)雨,袁先厚,陳衛(wèi)國,等．外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫的預(yù)后評估[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(1):53-54．

[4]Su T M,Lee T H,Chen W F,et al．Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma:clinical features and outcome[J]．J Trauma,2008,65 (6):1298-1302．

[5]Shen J,Pan J W,Fan Z X,et al．Surgery for contralateral acute epidural hematoma following acute subdural hematoma evacuation:five new cases and a short literature review[J]．Acta Neurochir(Wien),2013,155(2):335-341．

[6]Koumtchev Y．Our experience in diagnosing and surgical treatment of traumatic intracranial hematomas．Analysis of 610 patients[J]．Folia Med(Plovdiv),1993,35(3-4):55-59．

[7]梁玉敏,江基堯．去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷-放棄還是堅(jiān)持[J]?中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(2):207-209．

[8]Aarabi B,Hesdorffer D C,Ahn E S,et al．Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J]．J Neurosurg,2006,104:469-479．

2013-03-14）

（本文編輯：歐陽卿）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2011ZYC-A61）

315800 寧波北侖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科（樂海偉、沈偉）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（沈建、周永慶）