王 利，鄭 璘，王寶仁，王萬臣

天津港口醫(yī)院外科（天津300456）

腹股溝疝使用硬化劑注射后仍可復發(fā)，但再次接受手術治療時增加了手術難度和術后并發(fā)癥發(fā)生，給患者造成巨大痛苦。我院于2005年3月—2012年5月，共收治48例注射硬化劑后復發(fā)的腹股溝疝患者，分別采用腹膜前和Lichtenstein無張力疝修補術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組48例（52側），均為男性，為Ⅱ～Ⅲ型[1]，術前均采用注射硬化劑的方式治療。根據(jù)治療方式，分為兩組，腹膜前組25例（27側），平均年齡（56±14）歲。平均注射次數(shù)（7±2）次。斜疝23側，直疝4側。Ⅱ型22側，Ⅲ型5側。Lichtenstein組（平片組）23例（25側），平均年齡（55±15）歲。平均注射次數(shù)（8±2）次。斜疝20側，直疝5側。Ⅱ型22側，Ⅲ型3側。2組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 修補材料 美國Bard公司的Bard-Mesh平片，7.5 cm×15 cm；北京天助暢運醫(yī)療技術有限公司的善釋D10腹膜前修補網(wǎng)片。

1.3 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉。于腹股溝韌帶中點上2橫指至同側恥骨結節(jié)處做4～5 cm的斜切口，打開腹外斜肌腱膜。腹膜前組不游離精索，斜疝疝囊高位游離，環(huán)行切開內環(huán)口周圍的腹橫筋膜，進入腹膜前間隙。直疝在環(huán)行切開腹橫筋膜即可進入腹膜前間隙。于腹壁下動靜脈下方充分游離腹膜前間隙，置入善釋D10網(wǎng)片，保證其外下緣超過恥骨梳韌帶，覆蓋整個恥骨肌孔。將網(wǎng)片和腹橫筋膜固定，重建內環(huán)。平片組切開腹外斜肌腱膜，外側游離至腹股溝韌帶緣，內側游離至近腹直肌處。斜疝疝囊予以高位結扎或內翻縫合，直疝疝囊予以內翻縫合。將平片修剪平鋪于腹橫筋膜上方，覆蓋面需超過恥骨結節(jié)約1.5～2 cm。采用單股不可吸收縫線固定于恥骨結節(jié)，并連續(xù)縫合4針，將平片下緣縫合在腹股溝韌帶上。剪開平片尾端套入精索，交叉后固定于腹股溝韌帶。平片上緣間斷縫合2針，固定于聯(lián)合腱，平片尾端平鋪于腹外斜肌腱膜下。

1.4 觀察指標 觀察手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間以及住院費用。術后疼痛感采用視覺模擬評分法（VAS）。隨訪6～12個月，觀察記錄復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)以均值±標準差(x±s)表示，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全組48例均再次手術成功。兩組手術時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、異物感、陰囊血腫以及住院總費用差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。本組全部得到隨訪，6～12個月未見復發(fā)。

表1 兩組患者手術情況及術后并發(fā)癥比較（n±s）

表1 兩組患者手術情況及術后并發(fā)癥比較（n±s）

注：與平片組比較，a P＜0.05

組別腹膜前組平片組n 27 25手術時間（min）58.3±23.5 50.7±20.6鎮(zhèn)痛藥使用率（%）1(3.70%)a 8(32%)局部異物感發(fā)生率0(0)a 4(16%)陰囊血腫發(fā)生率（%）1(3.70%)a 6(24%)住院時間（d）6.1±1.4 5.4±1.3費用（元）5134±498a 4573±467

3 討論

硬化劑注射治療腹股溝疝對修補腹橫筋膜的缺損毫無作用，當遇到腹壓過高、老年性肌肉退變、薄弱，疝氣可再次出現(xiàn)。注射造成的組織無菌性炎癥，易致輸精管和精索血管的損傷粘連，造成精索蔓狀靜脈叢及睪丸的淤血和缺氧狀態(tài)，可能使睪丸萎縮。腹股溝管內組織被硬化劑固定成型很難清理，常出現(xiàn)硬塊形成，難以被身體吸收，時間較久硬塊仍不消失。同時亦可滑動、移位，同時周圍組織增生，造成局部疼痛、墜脹、異物、活動不利等不適感覺，甚至還可以引起附睪炎或精索腫痛等，嚴重影響日常生活和工作。部分病人會導致腫塊無法回納入腹腔，引起腸嵌頓，或誤將藥物注射到腸壁或由疝囊進入腹腔導致腸粘連，最終引起腸壞死、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥[2-3]。

本組48例52例次注射后復發(fā)病例，分別采用兩種無張力疝修補術治療。在術畢疼痛方面兩組差異有統(tǒng)計學意義。Lichtenstein無張力疝修補術將平片在恥骨結節(jié)處固定時，縫線穿得太深而縫至骨膜上，容易引起恥骨炎[4]。局部注射治療的病人，局部粘連導致解剖不清，神經(jīng)纖維辨認困難，分離粘連時造成神經(jīng)損傷，或在縫合固定平片上緣時將髂腹下、髂腹股溝等神經(jīng)縫合在內。過多的組織分離造成炎性滲出刺激，可能是比未經(jīng)局部注射治療的患者更容易引起疼痛的原因。而腹膜前修補術組織游離相對較少，且該術式是將補片置于Bogros間隙，該間隙內沒有極易引起腹股溝區(qū)疼痛的常見3根神經(jīng)即髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)等實質性結構，且縫合少，可以減少對神經(jīng)的損傷幾率，置入該處的網(wǎng)片引起術后疼痛的發(fā)生率明顯降低[5]。

Lichtenstein組有5例發(fā)生明顯陰囊血腫，可能是因為術中分離疝囊、精索、努力鋪平平片等操作增加損傷所致。而腹膜前組組織游離少，術中僅主要針對疝環(huán)缺損進行修補，不需要硬性解剖分離粘連致密的腹股溝管及精索結構（僅需在內環(huán)處游離壁化2～3 cm精索結構），在游離疝囊時，注意辨認疝囊纖維與輸精管即可?？梢杂梦檬姐Q將疝囊后壁拉起，在精索側疝囊壁外注入生理鹽水，實現(xiàn)疝囊壁與精索血管以及輸精管之間的分離，從而避免人為損傷。我們發(fā)現(xiàn)，很少有患者的硬化劑被“注射到位”，我們在術中也僅碰到1例將硬化劑注射到內環(huán)處的患者，清除硬化劑困難，被迫選取內環(huán)口內側打開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，術后未出現(xiàn)血腫。所以，我們認為，在硬化劑注射后，組織粘連、瘢痕形成具有一定的硬度，起到了局部加固的作用。再手術時，沒必要破壞這種保護機制，腹膜前無張力修補術是一種更好的選擇。

Lichtenstein無張力修補術是將平片與不可伸展的腱性堅韌組織縫合固定在一起，再加上術中為避免不必要的損傷可能解剖不到位，平片未完全安放平整，或是術中未完全清除掉的硬塊被縫線、平片壓迫擠壓，是產(chǎn)生異物感的主要原因。腹膜前無張力修補術的網(wǎng)片周邊無需縫合固定，只要在術中將網(wǎng)片鋪放平整，術后一般不易卷曲、移位，更加符合無張力的原則，所以異物感輕。

目前對于無張力疝修補術是否預防性使用抗生素的爭議很大，更多的學者主張應預防性使用抗生素。但腹股溝疝修補術從本質上講仍屬于清潔手術，有硬化劑注射史的患者，只要局部無感染跡象，也應屬此列。導致人工材料植入疝修補術后外科手術部位感染的原因繁多，術中嚴格的無菌觀念、輕柔的操作、盡量短的手術時間、避免人工材料在空氣中過長時間的暴露、術中避免絲線的使用等，均是降低術后外科手術部位感染率的重要因素[6]。從本組研究看，局部注射后患者的手術范圍不大、手術時間也不長，發(fā)生污染的機會較小。本組均未使用抗生素，未發(fā)現(xiàn)有切口感染者。僅有1例Lichtenstein修補術后3 d出現(xiàn)切口周圍紅腫、輕度壓痛，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，血常規(guī)檢查白細胞不高，B超檢查未發(fā)現(xiàn)皮下積液，經(jīng)熱敷治療后好轉。腹膜相對于肌肉和腱膜，其吸收功能強大，網(wǎng)片植入產(chǎn)生的炎性滲出在腹膜前修補術的患者中無1例發(fā)生。

腹膜前無張力疝修補術更適合硬化劑注射后“復發(fā)”患者，目前無張力疝修補術的主要目標也已由防止復發(fā)發(fā)展到防止復發(fā)的同時減少術后并發(fā)癥、提高患者生活質量的高度[7]。Lichtenstein無張力疝修補術雖然也有著較好的治療效果，但與腹膜前修補手術方法相比，術中組織剝離范圍廣、手術操作創(chuàng)傷大、出血多、術后患者疼痛發(fā)生率高及異物感強。由于本研究病例數(shù)較少、隨訪期較短，遠期臨床療效有待進一步隨訪研究。

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