龍厚東，王敏華，錢海紅，葉 磊，李佳輝，李文蓮，齊昌菊

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowl obstruction，EPISBO)為腹部外科手術常見的并發(fā)癥之一。EPISBO是術后早期腸梗阻的一種特殊表現形式，有其獨特的臨床特點，一旦診斷明確，不宜行手術。因為EPISBO大多是由腹腔內廣泛炎癥所導致的非細菌性炎性腸梗阻，手術也常因為腹膜的廣泛粘連有分破腸壁導致多發(fā)性腸瘺的危險。故目前多傾向于先行保守治療。西醫(yī)治療包括胃腸外營養(yǎng)、糖皮質激素及生長抑素。但單純采用西醫(yī)保守治療腸道功能恢復時間往往較長，療效欠理想，而對腸功能的恢復，中醫(yī)有其獨到的優(yōu)勢。我們運用加味承氣湯聯合電針治療該病，取得了較好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來源于2011年3月—2013年6月間我院病房就診的腹部手術后EPISBO患者共60例。按隨機數字表法隨機分為A組和B組。A組30例，男性18例，女性12例；年齡29～82歲，平均（56.0±6.3）歲。B組30例，男17例，女13例；年齡24～79歲，平均（48.0±7.9）歲。兩組在性別、年齡、體重、病情分布狀態(tài)方面比較，差異無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組術后EPISBO患者原發(fā)病比較

1.2 納入標準 ⑴有腹部手術史，腸蠕動曾一度恢復，部分病人已恢復飲食，多數發(fā)生在術后1～2周；⑵癥狀以腹脹為主，腹痛相對較輕或無腹痛；查體發(fā)現腹部質地堅韌，較少發(fā)生絞窄；⑶X線平片可見多個液平面，并顯示有腸腔內積液的現象；⑷腹部CT可見腸壁水腫增厚、腸襻成團、腸腔內無顯影劑等。

1.3 排除標準 ⑴排除機械性腸梗阻（占位、腸扭轉、腸套疊、異物堵塞等）；⑵排除繼發(fā)于腹腔內或腹膜后感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻；⑶排除腸壞死。

1.4 治療方法

A組：單純運用西醫(yī)治療，包括：⑴禁食，持續(xù)胃腸減壓；⑵完全胃腸外營養(yǎng)，維持水、電解質平衡；⑶應用腎上腺皮質激素；⑷靜滴生長抑素；⑸抗感染治療。排氣排便后逐漸過渡為腸內營養(yǎng)，生長抑素6 mg 24 h持續(xù)靜脈給藥，地塞米松5～10 mg靜滴，使用4～5 d。

B組：在上述西醫(yī)治療基礎上加用加味承氣湯保留灌腸聯合電針治療。加味承氣湯方藥如下：厚樸15 g，萊菔子30 g，枳實9 g，桃仁9 g，赤芍15 g，生大黃15 g（后下），芒硝9 g，丹參9 g，金銀花30 g，木香9 g，蒲公英12 g，黃芩12 g。操作方法：水煎去渣，取藥液200 mL裝入空輸液瓶中放涼備用，用時將藥液通過輸液裝置緩慢滴入直腸，滴速60～120滴/min，2次/d，灌入腸道后盡量控制不排大便，使藥液在腸道保留30 min以上，保留灌腸4～5 d。電針取穴及用法 ⑴中脘、天樞、足三里、太沖；⑵脾俞、胃俞。操作方法：除中脘外，均雙側取穴，2組穴位交替使用。操作方法：針刺得氣后，用上海產G6805-2型治療儀加電,連續(xù)波，頻率20次/min，留針30 min。1次/d，針灸4～5 d。

1.5 療效評定標準 參照《實用中西醫(yī)結合診斷治療學》標準。治愈：病人腹痛、腹脹消失，排便正常，進食半流質飲食后無惡心、嘔吐，腹部無壓痛,腹部X線片、腹部CT無明顯異常；好轉：病人腹痛、腹脹明顯減輕，出現排氣排便，腹部X線片、腹部CT提示梗阻征象較前減輕；無效：病人腹脹、腹痛加重，肛門無排氣排便，腹部壓痛明顯，甚至有肌緊張，腹部X線片、腹部CT提示梗阻征象無減輕或加重，以及出現腹膜炎、腸絞窄情況者?？傆行?（治愈+好轉）/例數。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計處理，數據用均數±標準數(±s)表示，計量資料兩配對樣本的比較采用t檢驗，兩種方法有效率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 二組患者療效比較見表2。

表2 二組EPISBO患者療效比較

由表2可知，A組與B組總有效率差異有統計學意義（P＜0.05），B組治療效果優(yōu)于A組。

2.2 二組患者術后平均腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較見表3。

表3 二組EPISBO患者平均腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較（±s，d）

表3 二組EPISBO患者平均腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間比較（±s，d）

注：與A組比較，a P＜0.05

組別A組B組n 30 30腸鳴音恢復時間8.6±2.5 6.5±3.1a肛門排氣時間9.4±3.5 7.1±3.2a

由表3可知，A組與B組術后平均腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間差異有統計學意義（P＜0.05），B組早于A組。

2.3 二組患者治療前后白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、血漿白蛋白（ALB）的比較見表4。

由表4可知，EPISBO患者早期炎性因子WBC、CRP都處于正常值的高限或高于正常值，可見機體處于炎性反應階段。治療后B組較A組血WBC、CRP下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；同時B組較A組血ALB上升明顯（P＜0.05）。

2.4 二組患者治療前后TNF-α、IL-6、IL-10的比較見表5。

由表5可知，二組血清TNF-α、IL-6治療后較治療前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），且B組較A組下降明顯（P＜0.05）；二組血清IL-10治療后較治療前上升，且B組較A組上升明顯（P＜0.05）。

3 討論

EPISBO發(fā)生在腹部手術后早期（1～2周），由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內炎癥等原因導致腸管炎癥反應加重，腸壁水腫和滲出，引起中性粒細胞和吞噬細胞發(fā)生的一系列免疫反應，產生細胞壞死因子、白介素等炎性介質，導致腸管間或腸管與腹膜間粘連，從而形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻[1]。EPISBO與術后早期腸梗阻略有不同，術后早期腸梗阻除包括EPISBO外，亦包括腸扭轉、吻合口狹窄、腹內疝、腸麻痹等機械因素造成。由此可見，EPISBO是術后早期腸梗阻的一種特殊表現形式，Pickleman等報道約占91%[2]。

腹部手術后都會發(fā)生不同程度的腹腔內粘連，而腹腔內粘連有其發(fā)生、發(fā)展、吸收、部分以至完全消退的過程。由于EPISBO多出現在術后早期，此時腸粘連及炎癥正處于較嚴重的階段，不僅難以明確梗阻部位，且手術易導致腸管損傷、手術范圍擴大，易造成術后出血、感染、多發(fā)性腸瘺等并發(fā)癥，甚至再次發(fā)生腸梗阻，反而加重病情、延長病程。因此對于本病來講，解除粘連與恢復腸蠕動的保守治療是其主要治療手段[3]。我們收治的60例患者保守治療均有效。

中醫(yī)認為，該病屬于祖國醫(yī)學“腸結”、“氣臌”范疇。腸為“傳化之腑,以通為用，以降為順”，其特點為“傳化物而不藏，故實而不能滿也”。術后腸道因氣血運行不暢，臟腑功能失調，氣機失利，而產生痛、吐、脹、閉等癥，不通則痛，氣滯則脹，則吐，多屬里熱實證，故應采用行氣活血，通里攻下治法[4]。大承氣湯是治療腸梗阻的常用方，能降低腹部手術后患者產生的炎性反應及手術后炎性介質的分泌。對大承氣湯治療EPISBO的文獻報道有幾篇：朱延民等[5]認為大承氣方在腸蠕動恢復階段能顯著增加腸道的蠕動容積和推動功能，其作用是直接作用于腸道實現的；李志英等[6]研究發(fā)現早期采用大承氣湯可增加腸鳴音次數及提前肛門排氣排便時間，可明顯改善腹部術后腸動力障礙，促進術后胃腸功能恢復；劉全德等[7]研究發(fā)現中西醫(yī)結合治療腹部EPISBO療效顯著，有效縮短治愈時間?？梢姶蟪袣鉁委烢PISBO能取得一定療效。我們運用加味承氣湯保留灌腸治療EPISBO，方中大黃、芒硝攻下瀉實；枳實、厚樸、炒萊菔子寬腸下氣行滯；蒲公英、黃芩具有清熱解毒功效；丹參、桃仁、赤芍活血化瘀,潤腸通便，此湯劑具有通里攻下、峻下熱結、清熱解毒、行氣活血的功效。但對腸梗阻患者口服中藥往往暫時加重腹痛腹脹，病人難以接受；而且口服可加重梗阻近端腸管的負擔，由于梗阻近端腸壁水腫，吸收功能障礙，不利藥物的吸收。而中藥灌腸更具有安全性和可行性，即使梗阻暫時不緩解，所灌藥物也可排出體外；同時保留灌腸可使腸壁充分吸收，更能改善腸管血液循環(huán)和腸道吸收功能，促進腸蠕動，減少消化液丟失伴隨的血漿蛋白丟失，縮短排氣排便時間，促進腸道功能的恢復。

表4 二組EPISBO患者治療前后血WBC、CRP、ALB的比較(±s)

表4 二組EPISBO患者治療前后血WBC、CRP、ALB的比較(±s)

注：與A組比較，a P＜0.05

組別A組B組n 30 30 WBC（109/L）治療前9.12±3.67 8.93±2.45治療后7.94±2.35 6.12±4.03a CRP(mg/L)治療前10.5±2.74 11.3±3.05治療后7.94±5.8 6.89±4.6a ALB(g/L)治療前36.1±3.7 34.9±5.6治療后37.56±4.3 39.34±3.2a

表5 二組EPISBO患者治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10的比較（±s，pg/mL）

表5 二組EPISBO患者治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-10的比較（±s，pg/mL）

注：與同組治療前比較，a P＜0.05；與A組比較b P＜0.05

組別A組B組n IL-10 30 30 TNF-α治療前108.5±15.2 112.9±11.3治療后78.4±4.3a 59.4±7.1b IL-6治療前71.5±12.7 73.1±11.3b治療后35.6±6.8a 23.8±8.6治療前38.2±5.6 37.6±14.3治療后47.9±15.2a 68.4±7.9b

同時根據“六腑以通為用”的原則，我們同時聯合采用相關穴位電針治療EPISBO[8-9]。其中胃俞、中脘、足三里為胃之俞、募、合穴，具有理脾胃、調中氣、消積滯、化濕濁、調氣血、扶正氣等功能；脾俞為脾之背俞穴，具有外散脾臟之熱，可有理氣健脾之功效；天樞屬足陽明胃經，為大腸之募穴，是大腸腑氣輸注會集之處，合氣海、納氣歸元、以助百脈相通，針之可有降逆止嘔、理氣通便、通腑瀉實之效，是治療消化系統疾病的常用要穴之一；佐以太沖行氣。諸穴合用，胃氣降、脾氣升、腑氣通，使“土得木而達”，通腑消滯，理氣通便，共奏通上瀉下、暢通阻隔之功效。

加味承氣湯保留灌腸與電針聯合作用，即調節(jié)腸道氣血運行，增加腸蠕動，緩解惡心嘔吐癥狀；同時縮短排便排氣時間，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復，從而進一步促進腸功能的恢復。本研究從二組患者術后平均腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間的差異可看出，加味承氣湯保留灌腸聯合電針的治療方法療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，能明顯提高EPISBO的療效。

促炎性因子TNF-α、IL-6是由機體單核巨噬細胞系統產生的細胞因子，目前認為高濃度TNF-α、IL-6可直接損傷血管內皮細胞，促進免疫黏附，抑制內皮修復，使血管壁受損及通透性增加，加重感染時的損傷[10]。而IL-10是一種免疫抑制因子，可作用于多種細胞，抑制細胞因子的產生，引起細胞免疫抑制。已有研究結果表明，IL-10為炎癥細胞因子的一種重要功能性拮抗劑，且在炎癥較早期即已誘導出來[11]。相關研究發(fā)現，大承氣湯可抑制腸道細菌繁殖和內毒素產生，拮抗炎性細胞因子，有利腸腔內環(huán)境的恢復[12]；電針足三里、內關等可大大加快炎性滲出的吸收速度，減少創(chuàng)傷毛細血管內炎性細胞及參與炎性反應的血小板的游出，控制炎性反應進展，提高機體修復能力[13]。本研究顯示：EPISBO患者因腸壁缺血、感染等因素刺激，促炎性因子TNF-α、IL-6的合成和釋放明顯增多，刺激肝臟產生CRP，治療后二組患者TNF-α、IL-6、CRP均下降，而IL-10水平較治療前明顯升高（P＜0.01），說明二種治療方法均有效；但聯合治療組TNF-α、IL-6、CRP較單純西醫(yī)治療組下降更明顯（P＜0.05），可見在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用加味承氣湯保留灌腸聯合電針治療更能減少促炎性因子TNF-α、IL-6、CRP釋放，而促進抗炎性因子IL-10的產生，進而減輕腸壁水腫、漿膜炎性滲出，減少纖維素性粘連形成，促進腸功能的恢復；有利于腸壁血液循環(huán)的恢復，減少消化液丟失伴隨的血漿蛋白的丟失，加速炎癥的消退，促進機體的恢復。

本研究通過比較EPISBO患者的療效，平均腸鳴音恢復時間及肛門排氣時間，血清白細胞、CRP、血漿白蛋白、血清炎性因子的變化，發(fā)現加味承氣湯保留灌腸聯合電針治療能發(fā)揮祖國中醫(yī)、針灸及藥物協同、互補之力，通過改善腸管血液循環(huán)和腸道吸收功能，抑制炎性因子的分泌及釋放，增強胃腸蠕動，縮短療程，提高EPISBO患者的治療效果，減少患者痛苦，效果顯著，值得臨床推廣應用。

[1]黎介壽.認識術后早期炎癥性腸梗阻的特性[J].中國實用外科雜志,1998;18(7):387-388.

[2]Pickleman J,Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg,1989,210(2):216-219.

[3]李幼生，黎介壽.再論術后早期炎癥性腸梗阻[J].中國實用外科雜志,2006;26(1):38-39.

[4]張楠，周振理，陳鄢津，等.中西醫(yī)結合治療術后早期炎性腸梗阻35例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2013，19（4）:368-371.

[5]朱延民,宋曉陽,張勇.中西醫(yī)結合治療腸梗阻40例[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(5):47-48.

[6]李志英,李青.大承氣湯對膽囊切除術后胃腸功能恢復的臨床觀察[J].陜西中醫(yī),2006,27(1):60-61.

[7]劉全德，陳奎.中西醫(yī)結合治療腹部術后早期炎性腸梗阻36例療效觀察[J].新中醫(yī).2005，37（9）:64-65.

[8]劉乃元.針刺對腹部術后腸蠕動恢復的影響[J].中醫(yī)研究,2003,16(1):41-42.

[9]呂鵬，張居元，周振理.電針促進腹部手術后胃腸功能恢復60例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，2012，2(18):82-83.

[10]屈振亮,楊春明.血清C-反應蛋白、白細胞介素6和腫瘤壞死因子在腸梗阻、腸穿孔患者的動態(tài)觀測及臨床意義[J].中國普通外科雜志,2000,9(7):326-328.

[11]馬英超，耿云，陳玉英，等.牛珀至寶丹和雞卵黃免疫球蛋白對內毒素休克大鼠IL-10，IL-10的影響[J].四川中醫(yī)，2003，21（12）:22-24.

[12]陳龍海,吳咸中,關風林.大承氣湯對腸梗阻時腸道細菌微生態(tài)學影響的實驗研究[J].中國微生態(tài)學雜志,2007，19（2）:132-134.

[13]田易軍，王磊，耿世佳，等.電針足三里穴減輕大鼠術后腹腔粘連的實驗研究[J].感染·炎癥·修復，2008，9（3）:153-156.