李端丹

武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430014

陳紅主任醫(yī)師出生于中醫(yī)世家，畢業(yè)于湖北中醫(yī)藥大學(xué)，現(xiàn)為湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會肺病學(xué)會委員。從醫(yī)近30年，長期從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及教學(xué)工作，臨床經(jīng)驗豐富，尤其對肺部常見病的治療獨具匠心。筆者隨師診治，受益匪淺，現(xiàn)將其治療慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗總結(jié)如下。

慢性阻塞性肺疾病(以下簡稱慢阻肺)是呼吸系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病，多由慢性支氣管炎、肺氣腫或支氣管哮喘發(fā)展而來，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病死率高，呈反復(fù)發(fā)作性、進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致肺動脈高壓、肺源性心臟病及肺性腦病。西醫(yī)對于本病的治療以減少患者急性、重發(fā)的癥狀及次數(shù)為主，改善患者的運動耐量，防止疾病的進(jìn)展。臨床常用的舒利迭、信必可都保及思力華等藥物能有效控制患者的癥狀及減少急性重發(fā)的次數(shù)，但均為進(jìn)口藥，價格昂貴，對于普通患者而言則經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重。

本病屬于中醫(yī)的“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”、“痰證”等范疇，對于慢阻肺緩解期患者，其肺功能差，活動后則喘息，病位主要在肺和腎，素有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。病機特點屬本虛標(biāo)實，每多表現(xiàn)為邪氣壅塞于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。治法以滋腎納氣為主。本人在臨床實習(xí)期間跟隨陳紅主任醫(yī)師門診1年，陳紅主任醫(yī)師運用七味都?xì)馔杓訙p治療慢阻肺，療效確切，現(xiàn)將陳紅主任醫(yī)師治療慢阻肺的診治思路總結(jié)如下。

1 注重辨病與辨證

慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]，吸入有害氣體或有害顆粒是引起慢阻肺加重的主要因素，呼吸道感染是慢阻肺發(fā)病和加劇的另一個重要因素，病毒和(或)細(xì)菌感染則是臨床上慢阻肺急性加重的常見原因。慢阻肺急發(fā)時一般病勢比較急重，因此，陳紅主任醫(yī)師認(rèn)為，應(yīng)從中西醫(yī)不同的角度合理地看待慢阻肺急性發(fā)作期。

慢阻肺的急性期必須要辨病與辨證相結(jié)合。辨病治療：慢阻肺急發(fā)期給予西醫(yī)治療，如抗感染、解痙、化痰及使用糖皮質(zhì)激素等。慢阻肺緩解期給予吸入長效支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素，比單純運用中醫(yī)中藥治療療效好。辨證治療：陳紅主任醫(yī)師認(rèn)為，對于慢阻肺急發(fā)患者，可根據(jù)患者痰的色度、黏稠度、氣味，結(jié)合舌脈以及整體狀態(tài)，按“急者治其標(biāo)，緩者治其本”的原則治療。急性期以祛邪為主，采取清肺化痰、溫化寒痰及燥濕化痰，配合宣肺、健脾、益腎等，可選取小青龍湯、定喘湯、清金化痰湯、麻杏石甘湯、銀翹散等常用方劑化裁。緩解期以扶正為主，采取固肺益氣、健脾化痰、補腎納氣等治法，選取玉屏風(fēng)散、三子養(yǎng)親湯、生脈散、麥味地黃湯、香砂六君子、七味都?xì)馔璧瘸Ｓ梅絼┘訙p，能減少患者急性重發(fā)的程度及次數(shù)；運用中西醫(yī)結(jié)合方法，取長補短，控制患者癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，則使患者獲益更多。

2 抓住病機

《景岳全書·喘促》云：“喘有夙根，遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為痰伏于肺，成為發(fā)病的“夙根”?！兜は姆āた人浴氛f：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，故現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，伏于肺中之宿痰不是孤立存在的，因為痰阻于肺，氣機郁滯，血行不利，而致瘀血內(nèi)停，痰夾瘀血，結(jié)成窠臼，潛伏于肺，遂為宿根。陳紅主任醫(yī)師認(rèn)為，慢阻肺的病理因素以痰、瘀、虛為主。痰之產(chǎn)生責(zé)之于肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰；瘀之產(chǎn)生責(zé)之于肺不能主氣朝百脈，脾腎不能化氣溫煦推動，以致血液凝聚成瘀。痰瘀伏藏于肺，成為“夙根”。慢阻肺的病位主要在肺和腎，素有“肺為氣之主，腎為氣之根”、“肺主呼氣，腎主納氣”之說。臨床上多表現(xiàn)為標(biāo)實為主的表象，但隱藏在背后的正虛才是疾病的根本所在，病機特點屬本虛標(biāo)實。

慢阻肺發(fā)作期以肺部實證為主要表現(xiàn)，痰瘀氣壅為主要病機，在治療上遵循“氣順則痰消，氣行則血行”的理論，確立調(diào)暢氣機及活血化瘀的治療方法，用藥上可選取桔梗、枳殼、厚樸、川牛膝、雞血藤、丹參、地龍等；慢阻肺緩解期以腎虛不納氣為主，氣虛痰瘀為主要病機，治療上遵循“虛則補之”與“腎為先天之本，脾為后天之本”的理論，確立補肺健脾益腎的治療方法，選方用藥可選取七味都?xì)馔?、麥味地黃湯、三子養(yǎng)親湯、蛤蚧、紫河車、人參等。

3 中西醫(yī)結(jié)合

現(xiàn)代研究[1]表明，慢阻肺發(fā)病機制主要為吸入有害氣體引起的肺部炎癥反應(yīng)。慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥細(xì)胞激活后釋放多種炎性介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)能夠破壞肺的結(jié)構(gòu)和促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。通過現(xiàn)代藥理技術(shù)對單味中藥和成方的研究，為運用部分中藥和成分治療慢阻肺提供了依據(jù)。抑制呼吸道炎癥細(xì)胞黏附和趨化作用的中藥，如從柴胡中提取的柴胡皂苷，可興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)內(nèi)分泌軸，增強糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，同時還能直接抑制炎癥物質(zhì)的釋放；其他抑制炎癥介質(zhì)釋放的中藥有麻黃、細(xì)辛、黃芩、黃連、穿心蓮等[2]；抑制釋放性介質(zhì)的成方有麻黃湯、麻杏石甘湯、銀翹散、小青龍湯、小柴胡湯等[3]。

對于部分慢阻肺患者，及時正確的運用人工通氣支持，是近幾年更新最快的一種慢阻肺治療手段。無創(chuàng)通氣能明顯改善慢阻肺患者的生存率及住院率，聯(lián)合長期氧療能防止慢阻肺患者呼吸衰竭及肺性腦病的發(fā)生。

最新研究[1]表明，慢阻肺可以導(dǎo)致全身不良反應(yīng)，包括全身炎癥反應(yīng)和骨骼肌功能不良，可使慢阻肺患者的活動能力受限加劇，生命質(zhì)量下降，預(yù)后變差。而中醫(yī)通過整體觀念及辨證論治，根據(jù)“肝主筋，腎主骨”的理論，采用補益肝腎、強筋骨等治療方法，使中醫(yī)在治療慢阻肺全身不良反應(yīng)時發(fā)揮了獨特的優(yōu)勢。

4 典型案例

患者，男，64歲。于2012年12月18日初診。因“活動后喘息3年余”就診，癥見：活動后氣喘，咳嗽，無明顯咳痰，胸悶，納可，二便調(diào)，夜寐欠安，舌紅，苔薄白，脈緩右尺弱。輔檢：外院肺功能檢查提示重度阻塞性肺通氣功能障礙。中醫(yī)診斷：喘證(腎不納氣)；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病。治法治則：補腎納氣，止咳平喘，予七味都?xì)馔杓訙p，方藥組成：熟地黃10 g，山藥10 g，山茱萸6 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮6 g，五味子6 g，百合10 g，紫蘇子10 g，地龍10 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，蘆根10 g，川牛膝10 g，桑椹10 g，天冬10 g，7劑，每日1劑，水煎取汁600 ml，分3次溫服?；颊呔芙^吸入西醫(yī)支氣管舒張劑及糖皮質(zhì)激素，予服上方1周后咳嗽、胸悶較前好轉(zhuǎn)，后囑患者連續(xù)服上方4周，1個月后復(fù)診，訴活動量較前增加，無明顯咳嗽及胸悶，予去桑椹、天冬，加川貝6 g，固肺潤肺止咳，阿膠6 g，養(yǎng)血潤肺治療。

對于老年咳喘患者，往往虛實并存，痰濁阻肺、肺失宣降實為標(biāo)癥，肺腎虧虛、腎不納氣則是發(fā)病根源，遂不能單純遵循傳統(tǒng)宣肺平喘之法，故治療上選取滋腎納氣之都?xì)馔枰灾伪?，加用蘇子、地龍降氣化痰平喘；百合、天冬、蘆根清肺潤肺止咳；當(dāng)歸、桑椹、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)；川牛膝引藥下行。諸藥合用，肺腎同治，補腎納氣為主，固肺潤肺為輔，氣能正常攝納，喘息則平。

現(xiàn)代藥理學(xué)[2]證實，五味子水煎劑對呼吸系統(tǒng)有興奮作用，能提高呼吸幅度及頻率；山茱萸水煎劑能抑制炎性滲出與組織水腫，其抗炎機制與增強垂體-腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)；地龍[4]有擴張支氣管及抗組胺作用；蘇子能減少支氣管分泌，緩解支氣管痙攣。

[1]姚婉貞.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2013，36(4)：243-245.

[2]侯家玉，方泰惠.中藥藥理學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：28，36，57.

[3]謝鳴.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：40，51，89.

[4]汪珊，粱仁.中藥地龍藥理與哮喘氣道重建相關(guān)性研究[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報，2004，20(1)：60-62.