鐘俊 楊淮河何樹清 劉馳星 俞新勝

負(fù)壓封閉引流術(shù)結(jié)合rhEGF治療四肢火器傷的臨床觀察

鐘俊 楊淮河★何樹清 劉馳星 俞新勝

由于我國(guó)對(duì)槍支彈藥的嚴(yán)格管理，臨床上非戰(zhàn)時(shí)火器傷主要以霰彈槍、鳥銃等近距離沖擊炸傷較多見，而其局部皮膚軟組織毀損嚴(yán)重及術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷其壞死范圍，臨床治療過(guò)程中常因無(wú)法準(zhǔn)確判斷壞死組織范圍，導(dǎo)致多次行清創(chuàng)術(shù)。作者自2005年10月至2013年2月，對(duì)四肢火器傷患者給予急診清創(chuàng)，使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuumsealingdraina，VSD）結(jié)合重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）處理，避免了再次甚至多次清創(chuàng)手術(shù)，降低創(chuàng)面感染率，療效顯著。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例患者均為男性；年齡17～45歲。創(chuàng)面6cm×8cm～20cm×18cm。所有病例為四肢近距離霰彈槍、鳥銃傷，均未傷及骨、關(guān)節(jié)、重要血管、神經(jīng)，主要以皮膚、軟組織、肌肉等組織器官損傷為主。

1.2 材料 多聚乙烯醇明膠海綿材料（武漢維斯第有限公司）；生物半透性薄膜；三通接頭；床頭中心負(fù)壓吸引；引流瓶。

1.3 治療方法 入本科后立即完善檢查，四肢火器傷創(chuàng)面行急診清創(chuàng)術(shù)，清除壞死的皮膚、軟組織及部分失活的肌筋膜、肌肉，間生態(tài)組織暫時(shí)予以保留，不必?cái)U(kuò)大清創(chuàng)范圍，散在的彈丸可不予處理，電凝止血后，多次使用雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗創(chuàng)面，用75%酒精脫去創(chuàng)面周圍邊緣皮膚的碘伏（聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料遇碘伏變藍(lán)色），創(chuàng)面表面覆蓋一層濕紗布，噴灑rhEGF，根據(jù)李凌川［1］的研究結(jié)論，控制噴灑劑量在30～60μg/g（小鼠體重）。取聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面（超出創(chuàng)面0.2～0.5cm），間斷縫合，固定皮膚邊緣，干紗布擦凈，用生物半透明薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面（范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣5cm，以防漏氣）及多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管置于創(chuàng)面邊緣處，避免出現(xiàn)漏氣。離開手術(shù)室時(shí)夾閉所有管道，入病房等待4h后（rhEGF吸收作用時(shí)間）接中心負(fù)壓吸引和引流瓶，打開負(fù)壓閥門，將負(fù)壓值調(diào)至125～200mmHg，觀察敷料呈橘皮樣皺褶改變，出現(xiàn)管型。觀察引流管及引流瓶?jī)?nèi)液體顏色及引流量多少，若顏色鮮紅，量大，提示創(chuàng)面止血不徹底，需再次徹底止血，如患者發(fā)生高熱，血常規(guī)顯示白細(xì)胞偏高，提示創(chuàng)面引流不通暢，或間生態(tài)組織惡化、壞死，出現(xiàn)感染的趨勢(shì)，應(yīng)再次手術(shù)清創(chuàng)并重新更換敷料，同時(shí)予以抗感染治療。由姜國(guó)輝［2］等進(jìn)行EGF的體外透皮吸收實(shí)驗(yàn)研究表明，2～4h時(shí)EGF的累積透皮量已基本達(dá)到峰值，當(dāng)?shù)竭_(dá)一定時(shí)間（4～6h）后，EGF的時(shí)間段透皮量和透皮率開始呈降低趨勢(shì)。因此選擇術(shù)后每日間斷負(fù)壓4h，在這期間通過(guò)側(cè)方?jīng)_洗管向創(chuàng)面內(nèi)注入一定濃度的rhEGF，10～14d打開聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況。

2 結(jié)果

本組接受VSD治療的患者30例，10～14d后一次拆除VSD敷料后創(chuàng)面肉芽組織新鮮，毛細(xì)血管豐富，無(wú)水腫及滲出，3例患者創(chuàng)面因聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料變硬失效或者間生態(tài)組織出現(xiàn)惡化、壞死，行二次清創(chuàng)及VSD封閉負(fù)壓引流后肉芽覆蓋創(chuàng)面。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)槍支彈藥的管理異常嚴(yán)格，但平時(shí)火器傷仍然時(shí)有發(fā)生，其中又以四肢火器傷占多數(shù)，可達(dá)59%～68%［3］?；鹌鱾侵聜麢C(jī)制復(fù)雜、組織損傷嚴(yán)重、感染發(fā)生率高、傷口愈合緩慢的一類創(chuàng)傷，且易受致傷環(huán)境及就診時(shí)間等多種因素的影響，治療較為困難［4］。肢體火器傷傳統(tǒng)的處理原則是傷后8～12 h行徹底、廣泛清創(chuàng)，擴(kuò)大傷道，開放引流，包括徹底止血、切除一切失活和壞死組織、清除異物、深筋膜切開減張和保持引流通暢。目前對(duì)于火器傷的臨床處理，國(guó)內(nèi)外有著不同的觀點(diǎn)。黎鰲［5］等指出，在常溫下火器傷后1h，肢體組織損傷范圍和程度的變化已可辨認(rèn);在原發(fā)傷道區(qū)，傷后6～8h可見損傷的肌肉已發(fā)生變性壞死，至24h逐漸擴(kuò)大;由于傷道組織的嚴(yán)重?fù)p傷，傷后感染發(fā)生較快，在傷后12h已見菌團(tuán)，24h即可見膿腫。故主張應(yīng)力爭(zhēng)在變化的早期進(jìn)行徹底清創(chuàng)，以減少感染，促進(jìn)愈合。趙東升［6］等研究發(fā)現(xiàn)，高溫、高濕環(huán)境可對(duì)傷道組織的病理變化產(chǎn)生明顯的影響，火器傷后的肢體肌肉纖維變性壞死及感染征象出現(xiàn)更早，并呈進(jìn)行性加重，主張肢體火器傷后應(yīng)盡早進(jìn)行外科處理。國(guó)外學(xué)者Fackler［7］等的研究發(fā)現(xiàn)，在所謂的壞死區(qū)內(nèi)可見散在的正常肌肉組織島存在，而這些有活性的肌肉組織可作為一個(gè)生長(zhǎng)點(diǎn)，加快傷道修復(fù)過(guò)程，因此主張?jiān)谥w火器傷的初期外科處理時(shí)采取一種更為保守、有限的清創(chuàng)方式，認(rèn)為保留這些散在的正常肌肉組織更利于傷道早期愈合。

VSD是一種新型的創(chuàng)面處理技術(shù)，首先由德國(guó)Fleischmann［8］等發(fā)明，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)裘華德引進(jìn)及推廣，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于普外科、骨科的各類急、慢性傷口、創(chuàng)面，在臨床應(yīng)用中能有效避免交叉感染，保證引流創(chuàng)面的相對(duì)清潔，改善引流創(chuàng)面的血液循環(huán)，從而促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，是一種簡(jiǎn)便而有效的理想方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者曹大勇［9］等通過(guò)臨床研究證明該療法能促進(jìn)刺激肉芽組織生長(zhǎng)，使創(chuàng)面保濕，利于創(chuàng)面愈合;充分引流、減少滲出，減輕感染，減輕水腫，減少局部乳酸堆積，增加血供，提供更多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及生長(zhǎng)因子，加速創(chuàng)面愈合。

表皮生長(zhǎng)因子是一種天然存在于人體多種組織和體液中的重要多肽生長(zhǎng)因子，通過(guò)與細(xì)胞表面的受體（表皮生長(zhǎng)因子受體）結(jié)合，激發(fā)受體內(nèi)在的酪氨酸激酶的活性，從而啟動(dòng)了信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)而導(dǎo)致多種生化改變，細(xì)胞內(nèi)鈣水平上升，增加糖 酵解與蛋白質(zhì)合成，增加某些基因（包括表皮生長(zhǎng)因子受體）的表達(dá)，最終導(dǎo)致DNA合成和細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)組織修復(fù)［10］。隨著分 子 生物學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，具有生物活性的基因重組人表皮生長(zhǎng)因子研制成功，并在Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn) 中對(duì)各類皮膚創(chuàng)傷，燒傷創(chuàng)面顯示出明顯的加速愈合作用［11］。

在遵循火器傷處理原則的基礎(chǔ)上，首先對(duì)火器傷創(chuàng)面進(jìn)行早期、非擴(kuò)大性清創(chuàng)術(shù)，清除肉眼所能見的異物，失活、甚至已經(jīng)壞死的肌肉、筋膜等組織；止血，徹底沖洗消毒后，按照30～60μg/g劑量噴灑rhEGF于清創(chuàng)后的創(chuàng)面，加速并促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)和肉芽的生長(zhǎng)，采用VSD覆蓋清創(chuàng)后的火器傷創(chuàng)面，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸引，變完全開放創(chuàng)面為相對(duì)閉合創(chuàng)面，使創(chuàng)面與外界隔絕，防止外源性細(xì)菌入侵，避免創(chuàng)面感染，同時(shí)VSD可通過(guò)負(fù)壓虹吸原理，繼續(xù)清除未徹底清除的壞死組織及引流液，促進(jìn)血管生長(zhǎng)及肉芽組織形成，增加創(chuàng)面局部血流，促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合［12，13］。國(guó)外學(xué)者M(jìn)ORAN［14］證實(shí)VSD負(fù)壓引流裝置能夠利用負(fù)壓及虹吸作用持續(xù)地移除創(chuàng)面的壞死液化物及感染源，有效地封閉減少交叉感染，保護(hù)創(chuàng)面環(huán)境，密閉的環(huán)境和持續(xù)的負(fù)壓吸引，使創(chuàng)面形成持續(xù)的低氧或相對(duì)缺氧的微酸性環(huán)境，從而抑制創(chuàng)面病原微生物的生長(zhǎng)，火器傷創(chuàng)面及其周圍間生態(tài)的組織將逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮?fù)性組織，最后出現(xiàn)肌肉組織島及皮島生長(zhǎng)，從而加速創(chuàng)面的愈合。

1 李凌川,郝平.重組人表皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)兔創(chuàng)面愈合及其量效關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)美學(xué)醫(yī)學(xué),2011,20(12):1926～1928.

2 姜國(guó)輝,唐剛?cè)A.重組人表皮生長(zhǎng)因子透皮吸收實(shí)驗(yàn)研究.中國(guó)藥學(xué)雜志,1999,11(34): 746～749.

3 Islinger RB,KukloTR,Katheen Aet al.A review of orthopedic injuries in three recent U.S.military conflicts.MilitMed,2000,165(6):463.

4 張敬良,裴國(guó)獻(xiàn).肢體火器傷初期外科處理方法的研究.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2003,4(28):373～374.

5 黎 鰲,盛志勇.現(xiàn)代戰(zhàn)傷外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.124.

6 趙東升,裴國(guó)獻(xiàn).高溫高濕環(huán)境肢體火器傷病理形態(tài)學(xué)變化.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,21(2):93.

7 Fackler ML,Breteau JPL,Courbil LJet al.Open wound drainage versus wound excision treating the modern assault rifle wound.Surgery,1989,5(20):576.

8 Fleischmann W, Strecker W,BombelliM,et al.Vacuum sealing astreatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg, 1993,96:488～492.

9 曹大勇,陳紹宗.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)人慢性創(chuàng)面血管生成的影響.中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(2):264.

10 付小兵,盛志勇.對(duì)創(chuàng)傷修復(fù)中信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制的認(rèn)識(shí).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(7):387.

11 王世嶺,馬建麗.重組人表皮生長(zhǎng)因子軟膏對(duì)燒傷創(chuàng)面修復(fù)的促進(jìn)作用.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2002,16(3)173～175.

12 Sepulveda G,E sp indolaM,M aureiraM,et al.Negative pressure wound therapy versus standard w ound d ress ing in the treatm en t of d iabet ic footampu tat ion.A random ised con trolled tria l.C ir E sp,2009,86(3): 171～177.

13 Bah arestan iM,Am jad I,Bookou t K, et al.V.A.C.Th erapy in them anagem en t of paed iatricw ound s: clin ical rev iew and experience. IntW ound J,2009,6(Supp l 1): 1～26.

14 Moran SG,Windham ST,Cross JM,et al. Vacuum2 assisted comp lexwound closure with elastic vessel loop augmentation : a novel technique.J Wound Care,2003,12(6):2122～2213.

330002 南昌 解放軍第九四醫(yī)院骨二科

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