馮北錦 廖南生

腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)的臨床療效觀察

馮北錦 廖南生

肝囊腫是臨床上常見的良性疾病，巨大的囊腫或有臨床癥狀的囊腫需要手術(shù)治療。本院2009年6月至2012年6月行腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)25例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例中男9例，女16例，年齡25～72歲，平均48歲。患者均表現(xiàn)為不同程度的上腹部飽脹不適，全部患者均無發(fā)熱、黃疸、腹水等癥狀、體征及腹部手術(shù)史。根據(jù)病史、體檢以及B超、CT或磁共振等輔助檢查，術(shù)前診斷為單發(fā)性囊腫19例，包括右肝囊腫11例、左肝囊腫8例；多發(fā)性囊腫6例，囊腫主要位于肝臟Ⅱ～Ⅳ段。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低仰臥位，根據(jù)囊腫部位，采用向左或向右30°斜位，便于顯露。于臍部上緣作一約10mm切口，建立氣腹，壓力為10～11mm Hg，置入腹腔鏡。腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下及右肋緣下2cm分別各作一約10mm，5mm切口，如囊腫為多發(fā)，視囊腫位置再做約5mm切口，以便操作，置入電凝鉤、分離鉗、穿刺針等手術(shù)器械。以腹腔鏡全面探查腹腔，觀察囊腫位置、數(shù)目、大小、粘連程度及是否合并其他臟器的囊腫。穿刺針穿刺囊腫抽出少許囊液，以判斷性質(zhì)，明確診斷。注意有無膽汁樣液體，如有則證明囊腫與膽道相通，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。用電凝鉤切開囊壁，將吸引器插入囊腔內(nèi)吸凈囊液，用分離鉗提起囊壁頂蓋組織，盡可能多地切除囊壁。對于多發(fā)肝囊腫則將其逐個開窗。囊壁切緣應(yīng)用電凝止血，必要時可用鈦夾夾閉或間斷縫合止血。殘余囊壁電凝或碘酊燒灼以破壞囊壁上皮細胞。沖洗創(chuàng)面，探查囊腔內(nèi)囊壁有無活動性出血和膽汁滲漏。留置腹腔引流管1根，切下囊壁送病理檢查，必要時送冰凍病檢。

2 結(jié)果

25例患者手術(shù)均獲得成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間36～65min，平均48min。術(shù)中出血量10～100ml，引流囊液70～200ml，均為澄清透明樣液體?；颊咝g(shù)后均未用止痛藥物，術(shù)后24h離床活動并進半流質(zhì)。所有患者均放置腹腔引流管，于術(shù)后2～3d無液體引出或僅有少量液體，拔除腹腔引流管。全組患者無出血、膽漏等并發(fā)癥。住院時間3～7d，平均4.2d。B超隨訪時間6個月，均無囊腫復(fù)發(fā)（囊腫復(fù)發(fā)是指經(jīng)B超或CT等影像學檢查，證實為在術(shù)前相同位置的囊腫再現(xiàn)［1］）。

3 討論

肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性，臨床上多為先天性非寄生蟲性肝囊腫。治療非寄生蟲性肝囊腫的傳統(tǒng)方法包括超聲引導下經(jīng)皮穿刺囊腫抽液術(shù)、開腹囊腫開窗術(shù)、囊腫引流術(shù)或囊腫切除術(shù)等。囊腫抽液術(shù)雖然創(chuàng)傷小、痛苦少，但僅能暫時緩解癥狀，容易復(fù)發(fā)，據(jù)報道肝囊腫穿刺抽液后復(fù)發(fā)率100%［2］。傳統(tǒng)開腹肝囊腫開窗術(shù)，效果較好、復(fù)發(fā)率低，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，手術(shù)并發(fā)癥較多，患者不易接受。與傳統(tǒng)的肝囊腫開腹手術(shù)相比，腹腔鏡治療肝囊腫具有患者痛苦少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，具有良好的微創(chuàng)治療效果，長期療效好，可作為一般單純性弧立性巨大肝囊腫首選的治療方法［3］。

為了提高腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)的療效和手術(shù)成功率，作者認為，腹腔鏡下行肝囊腫開窗術(shù)應(yīng)掌握以下適應(yīng)證及禁忌證。適應(yīng)證：（1）位于肝臟表面直徑＞5cm的單發(fā)性肝囊腫，除外寄生蟲性囊腫、肝囊腺病及先天性肝內(nèi)膽管擴張癥。（2）肝囊腫合并較大的腎囊腫或脾囊腫，可同時行開窗術(shù)。（3）經(jīng)穿刺抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者。（4）單純性肝囊腫合并感染出血者，無全身其他臟器嚴重疾病。禁忌證：（1）術(shù)前影像學檢查，發(fā)現(xiàn)與膽道相通者。（2）懷疑囊腫惡變。（3）囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者。（4）近期有囊腫穿刺治療史。（5）囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者。（6）曾有上腹部手術(shù)史者。

作者認為，手術(shù)操作應(yīng)：（1）開窗應(yīng)選擇在囊腫最低最薄的位置，多房囊腫要盡量打開隔膜，以利于引流和減少囊腫復(fù)發(fā)；并盡量多地切除囊壁，開窗尺寸為囊腫直徑的1/4至1/3，充分敞開囊腔。（2）囊壁出血經(jīng)電凝處理即可止血，對囊壁厚、血供較豐富者，可用鈦夾止血。本組5 例局部囊壁厚度＞0.5cm，電凝止血后仍有出血，采用鈦夾止血，效果確實。（3）操作一定要在直視下進行，開窗和去頂時盡可能遠離肝門和膽管結(jié)構(gòu)，避免盲目大塊電凝及電灼，防止膽漏及出血。（4）結(jié)束手術(shù)前應(yīng)仔細檢查囊腔內(nèi)有無膽汁漏出，內(nèi)壁有無乳頭狀組織增生。必要時作快速病理檢查，以排除惡性病變。（5）囊腔較大或囊腫位于肝臟膈面，可將大網(wǎng)膜填塞于囊腔內(nèi)，以達到使大網(wǎng)膜與其粘連，以防復(fù)發(fā)及進一步吸收囊液的目的。（6）囊內(nèi)液體的壓力可能會使小膽管暫時關(guān)閉而不發(fā)生膽漏，囊液也會是清亮的，但是囊腫減壓后會使小膽管開放而發(fā)生膽漏，所以術(shù)后常規(guī)放置引流更安全。本組病例常規(guī)放置引流，術(shù)后2～3 d無液體引出或僅有少量液體，拔除腹腔引流管。

術(shù)中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯膽汁滲漏而腹腔鏡下無法處理。（2）術(shù)中大出血者。（3）術(shù)中囊腫為腫瘤性，特別是惡性腫瘤。（4）術(shù)中囊腫暴露不清，腹腔鏡難以處理者。（5）囊腫內(nèi)壁合并大出血者。本組25例患者術(shù)中均未發(fā)生大出血，病理檢查結(jié)果為良性囊腫，無一例中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)具有療效確切，創(chuàng)傷較小，患者住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是值得臨床上推薦的治療方法。

1 梁廷波,白雪莉,鄭樹森.先天性肝囊腫兩種不同開窗術(shù)式的比較研究.中華普通外科雜志,2006,21(1):23～25.

2 Barahona-Garrido J, Camacho-Escobedo J, Cerda-Contreras E,et al.Factors that influence outcome in non-invasive and invasive treatment in polycystic liver disease patients.World J Gastroenterol, 2008, 28: 3195～3200.

3 費里扎多,丁佑民,王純濤,等.腹腔鏡與開腹肝囊腫開窗術(shù)的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(11): 999～1001.

315600 浙江省寧海第一醫(yī)院外三科（馮北錦）

318020 浙江省臺州市第一人民醫(yī)院普外科（廖南生）