張 媛 王瑞蘭

胸部創(chuàng)傷是常見(jiàn)的外傷，可由交通事故、擠壓或高處墜落等引起，嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可引起多根多處肋骨骨折，當(dāng)超過(guò)三根以上相鄰肋骨發(fā)生至少兩處骨折時(shí)，破壞了胸壁的連續(xù)性，局部胸壁失去肋骨支撐，可出現(xiàn)反常呼吸，稱(chēng)之為連枷胸。連枷胸常伴隨周?chē)谓M織挫傷，引起較高的病死率與致殘率。連枷胸合并肺挫傷(flail chest and pulmonary contusion, FC-PC)的治療方法相對(duì)復(fù)雜，主要包括疼痛控制、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣以及手術(shù)內(nèi)固定等多學(xué)科綜合治療，現(xiàn)就其近年來(lái)的診斷治療進(jìn)展做一綜述。

一、 連枷胸合并肺挫傷的病理生理改變

吸氣時(shí)產(chǎn)生的胸腔負(fù)壓是吸氣的動(dòng)力，連枷胸合并肺挫傷患者的部分胸壁與其他部分胸壁是不連續(xù)的，吸氣時(shí)可使不連續(xù)的胸壁部分產(chǎn)生向內(nèi)的反常運(yùn)動(dòng)，引起通氣的不充分，潮氣量下降。連枷胸下方的肺實(shí)質(zhì)損傷也導(dǎo)致了一系列病理生理變化，這些變化同損傷的程度成正比。肺挫傷可以導(dǎo)致血漿從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)及肺泡中，降低了肺的順應(yīng)性和單位通氣量，增加肺內(nèi)分流。同時(shí)患者肺血管的阻力增加，使得損傷肺區(qū)域的血流減少，阻力的增加與肺挫傷范圍成正比。那些未損傷的肺組織，無(wú)論是損傷同側(cè)還是對(duì)側(cè)，都可以看到存在肺泡間隔增寬、空泡形成增加以及水腫形成的表現(xiàn)[1-2]。氣道黏液產(chǎn)生的增加、清除的減少以及損傷肺泡表面活性物質(zhì)生成的減少也參與了肺功能減退[3]。肋骨骨折和周?chē)M織損傷可導(dǎo)致劇烈疼痛，使呼吸肌僵直，造成潮氣量減少[4]，由此容易形成肺不張，最終導(dǎo)致低氧血癥。

二、連枷胸合并肺挫傷的臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的胸痛，心動(dòng)過(guò)速，呼吸加快，甚至呼吸困難、呼吸窘迫，咯血，面色蒼白、發(fā)紺。傷側(cè)肺呼吸音降低或出現(xiàn)濕羅音。非肥胖患者視診時(shí)可發(fā)現(xiàn)反常呼吸，但病程早期由于劇痛引起的肌肉痙攣可導(dǎo)致反常呼吸不明顯。骨折斷端可觸及骨摩擦感。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥或高碳酸血癥。X線(xiàn)照片和CT表現(xiàn)類(lèi)似,但CT檢出率較高，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)頭顱、縱膈、腹腔等其他部位的合并傷。近年來(lái)，對(duì)胸部創(chuàng)傷患者行床邊B超檢查可提示早期的肺挫傷，而且具有較高的敏感性，可表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征及外周肺實(shí)質(zhì)損傷[5]。

三、連枷胸合并肺挫傷的治療

1. 液體復(fù)蘇: 胸部創(chuàng)傷常合并失血性休克，且創(chuàng)傷后血漿轉(zhuǎn)移至第三間隙常導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，嚴(yán)重時(shí)也可引起休克，故有必要行充分且恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。然而有研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后的挫傷肺組織對(duì)液體復(fù)蘇很敏感。自從Burford等將胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)“濕肺”情況歸因于過(guò)分的液體復(fù)蘇后，該如何液體管理成為一個(gè)有爭(zhēng)議的話(huà)題[3]。美國(guó)東部創(chuàng)傷學(xué)會(huì)(EAST)在2012年連枷胸合并肺挫傷治療指南上提出：患者不應(yīng)該過(guò)分的液體限制，而是應(yīng)根據(jù)所需補(bǔ)充膠體或晶體液來(lái)維持組織灌注。一旦復(fù)蘇已充分，應(yīng)避免不必要的液體輸注[6]。高滲鹽水一度被認(rèn)為對(duì)患者效果最佳[7]，但CT檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)用高滲鹽水或等滲鹽水復(fù)蘇后有區(qū)別。最新的研究數(shù)據(jù)建議早期行高滲鹽水輸注，這樣有利于抑制多形核白細(xì)胞激活，減輕炎癥引起的肺損傷[8]。若出現(xiàn)充血性心力衰竭等過(guò)度負(fù)荷的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用利尿劑。

2. 疼痛控制: 連枷胸合并肺挫傷患者的疼痛體驗(yàn)相當(dāng)劇烈，若不能合理控制疼痛，很容易造成繼發(fā)性低通氣、肺不張及呼吸功能減退等情況，所以疼痛控制也是治療的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)單獨(dú)口服止痛藥或靜脈用藥并不能有效控制肋骨骨折相關(guān)疼痛時(shí)，局部應(yīng)用止痛劑可以較好的緩解疼痛。盡管胸膜內(nèi)、脊柱旁或肋間阻滯止痛是個(gè)可行的選擇，但一些研究表明硬膜外阻滯的止痛效果最佳[3]。Bulger等[9]對(duì)46名超過(guò)三根肋骨骨折的患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，隨機(jī)將其分為硬膜外阻滯組和常規(guī)靜脈應(yīng)用阿片類(lèi)止痛劑對(duì)照組，兩組患者在年齡、性別、ISS評(píng)分、肋骨骨折數(shù)目上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，雖然硬膜外阻滯組內(nèi)有更多例數(shù)的連枷胸和肺挫傷患者，但結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)對(duì)照組的肺炎發(fā)生率更高，呼吸機(jī)使用時(shí)間更長(zhǎng)。

3. 有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣支持: 通氣量減少、肺內(nèi)分流增加、肺順應(yīng)性降低、通氣血流比不平衡是FC-PC重要的病理生理變化。以往認(rèn)為對(duì)連枷胸合并肺挫傷患者行機(jī)械通氣被認(rèn)為是胸壁固定的最佳選擇，強(qiáng)制性氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣以減少死腔量、控制氣道內(nèi)分泌是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)[2,10]。20世紀(jì)70年代中期，Trinkle發(fā)現(xiàn)很多FC-PC患者并沒(méi)有經(jīng)過(guò)氣管切開(kāi)或機(jī)械通氣卻恢復(fù)的很好，他倡導(dǎo)強(qiáng)制性插管并不是必須的，那樣可能會(huì)帶來(lái)更高的病死率和并發(fā)癥。現(xiàn)今很多文獻(xiàn)支持對(duì)出現(xiàn)氣體交換障礙和呼吸衰竭的患者應(yīng)行選擇性插管[11-12]。若患者原先存在肺部疾患或合并其他損傷，且存在無(wú)創(chuàng)呼吸支持不能糾正的呼吸衰竭時(shí)需要機(jī)械通氣。通氣策略的選擇需因人而異，這樣既能最佳改善氧供，又可最大限度減少繼發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。通氣策略包括保護(hù)性低潮氣量、允許性高碳酸血癥、增加內(nèi)源性或外源性PEEP，高頻反比通氣和高頻振蕩通氣等，這些方法既可提高氧合、增加肺容量，也可使肺復(fù)張且保持?jǐn)U張狀態(tài)[13-14]。對(duì)一些肺挫傷進(jìn)展為ARDS的嚴(yán)重病例，在傳統(tǒng)治療方法都無(wú)效的情況下，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)可能奏效[15]。對(duì)一些一般情況尚可的低氧血癥患者可以行無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non invasive positive pressure ventilation, NPPV)。美國(guó)東部創(chuàng)傷學(xué)會(huì)建議對(duì)呼吸功能處于邊緣狀態(tài)的清醒、配合的患者可以首先嘗試面罩持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)[6]。有研究表明無(wú)創(chuàng)通氣患者同機(jī)械通氣患者相比，肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著減低，也可以減少患者整個(gè)病程中的氣管插管率。Antonelli等[16]對(duì)2770名急性呼吸衰竭患者做了一項(xiàng)前瞻性多中心研究，其中有354名患者符合NPPV標(biāo)準(zhǔn)，他們?cè)谌朐撼跗诓⑽葱杏袆?chuàng)性氣管插管，研究發(fā)現(xiàn)這些患者中有70%在整個(gè)治療期間都不需要行任何插管治療。

4. 手術(shù)內(nèi)固定: 連枷胸引起的反常運(yùn)動(dòng)對(duì)呼吸功能有一定的影響，故有些醫(yī)生對(duì)PC-FC推薦積極的手術(shù)治療，然而對(duì)連枷胸行手術(shù)內(nèi)固定治療的指征還未統(tǒng)一。通常而言，當(dāng)存在胸廓內(nèi)其他損傷需要開(kāi)胸手術(shù)時(shí)，會(huì)同時(shí)進(jìn)行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定治療，長(zhǎng)期機(jī)械通氣肺功能恢復(fù)緩慢或無(wú)法脫機(jī)時(shí)，也是手術(shù)內(nèi)固定指征[2]。Kakewa等[17]建議氣管內(nèi)固定超過(guò)10d且肺功能無(wú)明顯改善的患者需行手術(shù)治療，以減少氣管內(nèi)固定時(shí)間及降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。他們尤其建議老年人需更早行手術(shù)治療，因?yàn)檫@類(lèi)人群更易發(fā)生呼吸道或其他并發(fā)癥。Leinicke等[18]對(duì)成人連枷胸患者做了一項(xiàng)手術(shù)治療與非手術(shù)保守治療的系統(tǒng)回顧和Meta分析，涉及了538名患者。觀(guān)察指標(biāo)有呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU入住時(shí)間，總住院時(shí)間，死亡發(fā)生率、肺炎發(fā)生率及氣管切開(kāi)率。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)相對(duì)于保守治療，手術(shù)治療能明顯的縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU入住時(shí)間、總的住院時(shí)間，降低病死率、肺炎發(fā)生率及氣管切開(kāi)率。Slobogean等[19]所做的連枷胸患者手術(shù)與非手術(shù)治療相比較的Meta分析，也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的結(jié)果。手術(shù)治療能減少呼吸機(jī)使用天數(shù)，縮短住院時(shí)間，降低肺炎發(fā)生率，控制胸廓畸形的發(fā)生。盡管手術(shù)治療需額外支付手術(shù)費(fèi)用、承擔(dān)圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，在參考了呼吸機(jī)使用天數(shù)、是否發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)、是否發(fā)生膿毒癥、是否發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等相關(guān)參數(shù)后，Bhatnagar等[20]發(fā)現(xiàn)，較非手術(shù)治療而言，手術(shù)雖然需要承擔(dān)額外的手術(shù)費(fèi)用，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)依然是目前成本效益最高的治療方式。不僅如此，de Moya等[21]在一項(xiàng)雙中心回顧性病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)手術(shù)組而言，術(shù)后嗎啡的需求量從術(shù)前的110±98 mg下降到63±57 mg，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)與非手術(shù)組在平均嗎啡需求量、住院天數(shù)、ICU入住時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于FC-PC患者是否需要行手術(shù)治療，有學(xué)者提出了不同的看法。Voggenreiter等[22]將405名胸部創(chuàng)傷患者有無(wú)連枷胸及肺挫傷分為四組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)連枷胸不合并肺挫傷的呼吸障礙患者，手術(shù)治療可以盡早脫機(jī)，合并肺挫傷的連枷胸患者并不能從手術(shù)中獲益。該項(xiàng)研究的結(jié)論是連枷胸合并呼吸衰竭，且不存在肺挫傷是行手術(shù)內(nèi)固定治療的指征，若合并肺挫傷則不提倡早期手術(shù)，若存在脫機(jī)困難，也可行手術(shù)治療。

5. 激素的使用: 有些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)類(lèi)固醇激素可以改善低氧血癥，減少肺挫傷范圍， Gokce等[23]建立了鼠的肺挫傷模型，用來(lái)評(píng)估應(yīng)用維生素C、維生素E、輔酶Q10以及地塞米松對(duì)肺挫傷的治療效果。胸部創(chuàng)傷造成的肺挫傷可引起丙二醛升高和超氧化物歧化酶的活性下降。用CoQ12、VitE或地塞米松治療后可使超氧化物歧化酶活性回升，研究結(jié)論是這些藥物對(duì)于創(chuàng)傷性肺挫傷的生化及組織病理方面都有保護(hù)效果。Svenneivig等[24]也發(fā)現(xiàn)使用激素可以降低嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者的病死率。然而應(yīng)用激素仍存在很多的副作用，包括增加感染機(jī)率，引起液體潴留，增加體重，升高血糖，以及加速骨骼中的鈣質(zhì)流失等。基于多用激素可導(dǎo)致細(xì)菌清除困難，增加肺炎發(fā)生率，目前糖皮質(zhì)激素并沒(méi)有納入連枷胸合并肺挫傷的診療中。

四、結(jié)論

連枷胸合并肺挫傷患者不需要過(guò)多地限制輸注液體，應(yīng)該在保證組織灌注的前提下適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇。硬膜外阻滯是最佳止痛方式，若存在相對(duì)禁忌癥，脊柱旁阻滯也是不錯(cuò)的選擇。在沒(méi)有呼吸衰竭的情況下，應(yīng)避免強(qiáng)制性有創(chuàng)機(jī)械通氣，對(duì)于情況穩(wěn)定的清醒患者可考慮無(wú)創(chuàng)正壓通氣，若存在脫機(jī)困難，或因其他原因需胸廓切開(kāi)的患者應(yīng)當(dāng)施行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。不提倡預(yù)防應(yīng)用抗生素與糖皮質(zhì)激素，因其可增加細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)，增加細(xì)菌耐藥性[6]。雖然有一些薈萃分析已證實(shí)連枷胸手術(shù)治療可提高臨床預(yù)后，但合并肺挫傷的連枷胸患者手術(shù)指征仍未統(tǒng)一，手術(shù)效果也未明確，且這些分析結(jié)果大多基于回顧性對(duì)照研究，尚需要更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

1 金發(fā)光. 急性重癥呼吸衰竭與體外膜肺氧合[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(1)： 5-6.

2 Bastos R, Calhoon JH, Baisden CE. Flail chest and pulmonary contusion [J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 20(1): 39-45.

3 Cohn SM, Dubose JJ. Pulmonary contusion: an update on recent advances in clinical management[J]. World J Surg, 2010, 34(8): 1959-1970.

4 Davignon K, Kwo J, Bigatello LM. Pathophysiology and management of the flail chest[J]. Minerva Anesthesiol, 2004, 70(4): 193-199.

5 Soldati G, Testa A, Silva FR, et al. Chest ultrasonography in lung contusion[J]. Chest, 2006, 130(2): 533-538.

6 Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(5 Suppl 4): S351-S361.

7 Cohn SM, Fisher BT, Rosenfield AT, et al. Resuscitation of pulmonary contusion: hypertonic saline is not beneficial[J]. Shock, 1997, 8(4): 292-299.

8 Hashiguchi N, Lum L, Romeril E, et al. Hypertonic saline resuscitation: efficacy may require early treatment in severely injured patients[J]. J Trauma, 2007, 62(2): 299-306.

9 Bulger EM, Edwards T, Klotz P, et al. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures[J]. Surgery, 2004, 136 (2): 426-430.

10 楊海燕, 劉 漢, 陳 紅, 等. 連枷胸合并肺挫傷患者行有創(chuàng)通氣的監(jiān)護(hù)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2008, 4(3)： 60-61.

11 Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective management of flail chest and pulmonary contusion[J]. Ann Surg, 1982, 196(4): 481-487.

12 袁 綿, 林鵬洲, 潘紅星, 等. 機(jī)械通氣危重癥患者氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇探討[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志： 電子版, 2011, 5(6)： 1745-1747.

13 Sorkine P, Szold O, Kluger Y, et al. Permissive hypercapnia ventilation in patients with severe pulmonary blast injury[J]. J Trauma, 1998, 45(1): 35-38.

14 Funk DJ, Lujan E, Moretti EW, et al. A brief report: the use of high-frequency oscillatory ventilation for severe pulmonary contusion[J]. J Trauma, 2008, 65(2): 390-395.

15 Madershahian N, Wittwer T, Strauch J, et al. Application of ECMO in multitrauma patients with ARDS as rescue therapy[J]. J Card Surg, 2007, 22(3): 180-184.

16 Antonelli M, Conti G, Moro ML, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med[J]. 2001, 27 (11): 1718-1728.

17 Kakegawa S, Kamiyoshihara M, Ohtaki A, et al. Surgical fixation of the ribs for flail chest injuries[J]. Kyobu Geka, 2006, 59(11): 974-979.

18 Leinicke JA, Elmore L, Freeman BD, et al. Operative Management of Rib Fractures in the Setting of Flail Chest: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Ann Surg, 2013, 258(6): 914-921.

19 Slobogean GP, Macpherson CA, Sun T, et al. Surgical fixation vs nonoperative managemenet of flail chest: A meta-analysis[J]. J Am Coll Surg, 2013, 216(2):302-311.

20 Bhatnagar A, Mayberry J, Nirula R：Rib fracture fixation for flail chest: what is the benefit? [J] J Am Coll Surg, 2012, 215 (2):201-205.

21 de Moya M, Bramos T, Agarwai S, et al. Pain as an indication for rib fixation: a bi-institutional pilot study[J]. J Trauma, 2011, 71 (6):1750-1754.

22 Voggenreiter G, Neudeck F, Aufmkolk M, et al. Operative chest wall stabilization in flail chest-outcomes of patients with or without pulmonary contusion[J]. J Am Coll Surg, 1998, 187(2): 130-138.

23 Gokce M, Saydam O, Hanci V, et al. Antioxidant vitamins C, E and coenzyme Q10 vs dexamethasone: comparisons of their effects in pulmonary contusion model[J]. J Cardiothorac Surg, 2012, 7: 92.

24 Svennevig JL, Pillgram-Larsen J, Field NB, et al. Early use of corticosteroids in severe closed chest injuries: a 10-year experience[J]. Injury, 1987, 18(5): 309-312.