趙俊萍

血液透析是慢性腎功能衰竭患者的替代治療手段，進(jìn)行透析的前提條件是建立長(zhǎng)久、有效的體外循環(huán)通路［1］。因受血管條件的限制，很多患者不能建立永久性血管通路內(nèi)瘺，而是選擇長(zhǎng)期留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。長(zhǎng)期導(dǎo)管具有血流量充足、保存時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少、能減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦等優(yōu)點(diǎn)［2］。而導(dǎo)管相關(guān)性感染是長(zhǎng)期留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的主要并發(fā)癥，導(dǎo)管出口處感染和隧道感染占導(dǎo)管相關(guān)性感染的8%～21%，是被迫拔管的重要原因［3］。通過藥物治療和合理換藥，控制局部感染［4－5］。我科收治1例長(zhǎng)期留置導(dǎo)管致隧道化膿性感染患者，在全身用藥效果不佳的情況下，改用隧道沖洗及局部應(yīng)用抗生素，導(dǎo)管得以保留。

1 臨床資料

患者，女，63歲，慢性腎小球腎炎，透析齡10年，曾先后行雙側(cè)上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，使用3年后內(nèi)瘺閉塞，于2008年12月行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)。2012年3月因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染不能控制拔管，同時(shí)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。置管半年后出現(xiàn)隧道化膿性感染，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，無發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞4.16×109／L、中性粒細(xì)胞62.7%。采取的治療方案：①靜脈滴注抗生素；②置管處每日換藥，以導(dǎo)管出口處為中心用碘酒消毒、酒精脫碘，消毒直徑大于10cm×10cm。保持隧道引流通暢，隧道口放置碘伏棉球，表面用10cm×10cm 3M敷料覆蓋。每日換藥1次。3天后導(dǎo)管滌綸套（cuff）處出現(xiàn)破口并且流出膿性分泌物，隧道出口處可見黃色膿性分泌物。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌感染，診斷為導(dǎo)管隧道感染。本例患者改用新的換藥方法后1周，隧道感染治愈，保留了患者的血管通路。

2 護(hù)理

2.1 改變換藥方法

選用慶大霉素注射液局部沖洗，同時(shí)改變換藥方法。①用碘酒消毒、酒精脫碘，消毒直徑大于10cm×10cm。②戴無菌手套，用注射器抽取無菌生理鹽水后，將靜脈留置針去除針芯與注射器連接，盡可能采取低壓力沖洗，將留置針軟管伸入cuff破口處進(jìn)行沖洗。沖洗液自隧道口流出，直至沖洗液清澈。③慶大霉素注射液同法灌注隧道。④隧道口及cuff破口處放置碘伏棉球，表面以10cm×10cm 3M敷料覆蓋。每日換藥1次。

2.2 心理護(hù)理

由于疾病對(duì)日常生活的影響，維持性血液透析患者往往會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、緊張、恐懼、自感前途渺茫的精神癥狀［6］。該患者因雙側(cè)內(nèi)瘺閉塞、右側(cè)頸內(nèi)靜脈拔過管，情緒緊張，影響飲食和睡眠，護(hù)理人員通過心理疏導(dǎo)緩解了患者的緊張情緒，患者逐漸恢復(fù)了以往的飲食和睡眠狀態(tài)。

2.3 健康教育

告知患者自我護(hù)理對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要性［7］，保持置管局部清潔干燥，勤換內(nèi)衣；不用手抓置管處，如局部瘙癢，進(jìn)行局部換藥以緩解癥狀；置管處敷料清潔無污染，如果敷料脫落應(yīng)局部消毒后再用無菌敷料覆蓋；洗澡時(shí)妥善保護(hù)置管局部，防止污染。同時(shí)告知患者保證蛋白質(zhì)及熱量的攝入，以增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力。

3 體會(huì)

感染是血液透析患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一。導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率大多在10%，約30%帶cuff隧道導(dǎo)管患者在1年內(nèi)會(huì)經(jīng)歷導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥或敗血癥，使用12個(gè)月內(nèi)因感染導(dǎo)致拔管的約占50%［8］。本病例中患者在全身用藥效果不佳的情況下改為局部用藥并取得良好的效果，體會(huì)如下：①導(dǎo)管感染早期發(fā)現(xiàn)、積極治療非常重要；②對(duì)局部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；③不能清創(chuàng)的前提下進(jìn)行局部傷口沖洗和用藥可起到控制感染的作用；④努力保留患者的生命線，從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑤警示護(hù)理工作者重視宣教和對(duì)導(dǎo)管的管理。減少血液透析導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命是護(hù)理工作者研究和努力的方向之一，我們也將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，保障患者透析治療的順利進(jìn)行。

［1］田梅，劉永.長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管在維持性血透中的應(yīng)用及觀察.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（3）：241－242.

［2］高艷君，趙春梅.永久性雙腔透析導(dǎo)管并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（4）：318－319.

［3］馬特安，程駿章.長(zhǎng)期深靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用及導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥分析.透析與人工器官，2009，20（2）：11－13.

［4］何惠芬，許曉妹，毛曉紅，等.血透留置導(dǎo)管出口濕敷溶液外敷的效果觀察.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（10）：2263.

［5］蔡宗仰，歐陽梓華，禤偉振，等.血液透析患者血管通路感染.腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（2）：145－147.

［6］崔文英.維持性血液透析患者的心理護(hù)理.中國(guó)血液凈化，2008，7（7）：399－402.

［7］艾俊英，丁義敏.血液凈化臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)菌血癥分析與護(hù)理.長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，7（1）：53－54.

［8］王曉梅，毛曉紅，許曉妹，等.長(zhǎng)期血透導(dǎo)管出口取消紗布敷貼感染情況觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（6）：541－542.