曹紅霞，梁改琴，賈有福

(甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050)

對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy, CIN)是對(duì)比劑誘發(fā)的一種易被忽視的血管造影后不良反應(yīng)，目前尚無特效療法[1]。在醫(yī)院獲得性腎功能不全的病因中位居第3位，僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物[2]。CIN將延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，給患者增加額外醫(yī)療費(fèi)用，而且少數(shù)患者可發(fā)展為嚴(yán)重的腎功能衰竭，甚至導(dǎo)致血液透析、腎移植及死亡。筆者對(duì)在我科行CT增強(qiáng)掃描的216例糖尿病患者采取了針對(duì)CIN的安全措施，旨在探討CIN的預(yù)防方法，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2013年11月在我科行64排螺旋CT增強(qiáng)掃描的糖尿病患者216例，其中男126例，女90例，年齡26～76歲，平均年齡52歲。上腹部增強(qiáng)92例，盆腔增強(qiáng)80例，胸部增強(qiáng)36例，頭顱增強(qiáng)8例。所有患者均存在輕度腎功能不全(GFR 30～59 ml/(min·1.73m2))；排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過敏者,高度過敏體質(zhì),有嚴(yán)重心肺功能不全的患者,禁水伴嚴(yán)重脫水患者,腎功能損害面積達(dá)到75%以上者。

1.2 掃描方法 所有使用碘對(duì)比劑患者依檢查部位設(shè)置不同參數(shù)。所有患者均取仰臥位，選用粗大的20G靜脈留置針，提前將靜脈留置于血管內(nèi)，并抽取對(duì)比劑原液1 ml靜脈注入，觀察有無過敏癥狀發(fā)生，患者有無不適。先進(jìn)行平掃，注射對(duì)比劑后進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。注射對(duì)比劑速度為2.5～3.0 ml/s。

1.3 使用儀器 掃描儀為L(zhǎng)ightspeedVCT64排螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司)，高壓注射器為江蘇亞泰公司生產(chǎn)的JL-100F高壓注射器操作系統(tǒng)，配套設(shè)備有100 ml注射筒、U形吸管。

1.4 安全措施

1.4.1 用藥前停用腎毒性藥物 對(duì)輕度慢性腎功能不全患者造影前停用非甾體抗炎藥物，造影當(dāng)天停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥物，造影前48 h停用二甲雙胍類降糖藥物[3]。

1.4.2 規(guī)范化使用對(duì)比劑 對(duì)比劑選用GE公司生產(chǎn)的非離子型單體對(duì)比劑碘克沙醇(威視派克)，規(guī)格為50 ml ∶13.5 g (I)，給藥途徑均為肘正中靜脈給藥；給藥前將對(duì)比劑加熱至37℃；給藥速度為：2.5～3.0 ml/s；給藥劑量按1.5～2.0 ml/kg計(jì)算。

1.4.3 合理水化 在給慢性輕度腎功能不全患者做CT增強(qiáng)掃描前盡可能采取靜脈補(bǔ)液的水化方式，以達(dá)到對(duì)比劑在體內(nèi)的黏稠度。患者在檢查前12 h起以1 ml/(kg·h)的速度靜脈輸入生理鹽水至CT增強(qiáng)掃描后或者介入術(shù)后12 h。同時(shí)要求患者在檢查時(shí)適量飲水，靜脈補(bǔ)液量與速度依據(jù)患者體質(zhì)量、尿量、尿比重及患者心腎功能進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，盡可能使患者充分水化治療[4]。

1.5 CIN診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)對(duì)比劑安全性委員會(huì)的定義：使用對(duì)比劑48～72 h之內(nèi)血清肌酐較基線水平升高25.0%或血清肌酐升高0.5 mg/dl(40 μmol/L)以上為特征的腎功能損害，或血清肌酐相對(duì)值超過25.0%卻無其他原因可以解釋[5]。

1.6 觀察指標(biāo) 檢查前2 d內(nèi)和造影后第3天、第7天的血肌酐，依據(jù)CIN標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)CIN發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

216例患者中，造影前2 d血肌酐均正常，造影后3 d血肌酐異常者12例(5.56%)，造影后7 d血肌酐異常者14例(6.48%)，均低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的慢性腎功能不全患者使用對(duì)比劑的CIN發(fā)病率(12.5%)[6]。

3 討 論

對(duì)比劑腎病是一種易被忽視的血管造影后并發(fā)癥，目前尚無治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防[7]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，介入診療范圍增大，檢查人數(shù)日趨增多，CIN的發(fā)病率也隨之增高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，基礎(chǔ)腎功能不全者是首要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腎功能正常人群CIN發(fā)生率大約0.6%～2.3%，腎功能不全的患者中，CIN的發(fā)生率明顯增加，而且與腎功能損害程度密切相關(guān)[8]。本研究中，我們排除了腎功能損害面積達(dá)到75%以上的患者，考慮到其腎臟已不能正常排泄藥物，以免對(duì)比劑對(duì)腎小管產(chǎn)生損害。

老年人作為一個(gè)特殊群體，一方面常存在糖尿病、脂代謝紊亂、冠心病等多個(gè)危險(xiǎn)因素，另一方面其腎功能隨年齡增長(zhǎng)逐年下降，發(fā)生CIN的概率相對(duì)增高。孫曉楠等報(bào)道60歲以上人群對(duì)比劑腎病發(fā)生率為11.52%，明顯高于30～59歲人群CIN發(fā)生率(3.45%)。糖尿病作為CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，占CIN總發(fā)病率的5.7%～29.4%，糖尿病患者的基礎(chǔ)血肌酐為132.6～601.1 μmol/L時(shí)CIN發(fā)病率為8%～92%[10]。以上高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該在對(duì)比劑給藥前24 h停用潛在的腎毒性藥物[11]。目前有明確升高CIN風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括：非甾體類抗炎藥、氨基糖苷類、雙胍類降糖藥、環(huán)孢霉素、他克莫司和兩性霉素B等。

腎毒性反應(yīng)的發(fā)生和對(duì)比劑的用量有關(guān)[12]。對(duì)比劑限制量(Vmax)計(jì)算公式為：Vmax(ml)=W×5/血肌酐(mg/dl)，W為體質(zhì)量(kg)。對(duì)比劑用量一般按2 ml/kg體質(zhì)量計(jì)算，最大推薦對(duì)比劑用量<5 ml/kg，減少對(duì)比劑用量可降低CIN的發(fā)病率。Cigarroa等提出對(duì)比劑用量不得超過300 ml。一項(xiàng)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)比劑劑量低于100 ml這一臨界值時(shí)，不會(huì)發(fā)生需要透析的CIN[13]。因此，我們?cè)诮o患者使用對(duì)比劑時(shí)，盡可能的選用低劑量對(duì)比劑，以不影響診斷為準(zhǔn)。

有研究顯示，應(yīng)用高滲對(duì)比劑后，腎組織活檢可見局灶性或彌漫性近端腎小管細(xì)胞質(zhì)空泡形成，這是對(duì)比劑腎細(xì)胞毒性的最直接證據(jù)，也是滲透性腎病的組織學(xué)特征[14]。對(duì)比劑除自身會(huì)增加氧自由基外，還能通過降低腎皮質(zhì)抗過氧化氫酶和超氧化物歧化酶的活性，增加氧自由基生成。此外，高滲對(duì)比劑還會(huì)破壞上皮細(xì)胞的完整性，阻塞腎小管，并導(dǎo)致免疫反應(yīng)。研究顯示，高危人群中低滲對(duì)比劑組CIN發(fā)病率為12%，高滲對(duì)比劑組為27%[15]。因此應(yīng)盡量選擇低滲透壓和低黏度的非離子型對(duì)比劑。本研究中，我們選用低濃度的對(duì)比劑，以減少因高濃度對(duì)比劑對(duì)腎臟產(chǎn)生的毒性。對(duì)比劑黏度會(huì)增加其在腎臟的停留時(shí)間及濃度，并通過改變腎集合小管的壓力來影響腎小球?yàn)V過率。因此我們?cè)谑褂玫蜐B性對(duì)比劑后，并將對(duì)比劑加溫接近人體溫度，即刻減輕對(duì)比劑對(duì)血管壁的刺激，還可降低因高黏度對(duì)比劑對(duì)腎小管阻塞而損害腎臟排泄功能。

水化治療是減少對(duì)比劑腎病發(fā)生率的有效方法，造影前通過靜脈或者口服大量補(bǔ)液，可稀釋血液黏稠度，糾正脫水。造影前后合理水化，可減輕對(duì)比劑對(duì)腎小管細(xì)胞的直接毒性，減少對(duì)比劑在體內(nèi)的停留時(shí)間。水化標(biāo)準(zhǔn)是使尿量達(dá)到150 ml/h，當(dāng)達(dá)到理想的尿量后，對(duì)比劑腎病發(fā)生率可下降50%[16]。因此，我們?cè)谑褂脤?duì)比劑前給予了患者充分水化，通過靜脈、口服補(bǔ)液，以期降低CIN發(fā)生率。本研究216例患者中，造影后3 d血肌酐異常者12例(5.56%)，造影后7 d血肌酐異常者14例(6.48%)，低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的慢性腎功能不全患者使用對(duì)比劑的發(fā)病率(12.5%)[6]，效果良好。

目前臨床上對(duì)CIN尚缺乏有效的治療方法，造影前應(yīng)對(duì)患者基礎(chǔ)病變加以糾正，改善相關(guān)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，必要時(shí)放棄造影檢查，選用其他檢查手段替代造影檢查。慢性腎功能不全患者作為對(duì)比劑腎病一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在使用對(duì)比劑時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎。嚴(yán)格控制對(duì)比劑總量、對(duì)比劑濃度、對(duì)比劑黏度、給藥方法，造影前后充分水化，積極采取預(yù)防措施，嚴(yán)格病例篩查，積極糾正并發(fā)癥，可以降低CIN發(fā)病率。

參考文獻(xiàn)

[1]吳學(xué)勝. 碘造影劑腎病及預(yù)防[J].河北北方學(xué)院(醫(yī)學(xué)版),2010, 27(1):28.

[2]王忠凱. 對(duì)比劑腎病早期腎損害標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2010,3(13): 416-418.

[3]侯湘玲, 劉 慧. 大劑量阿托伐他汀對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后對(duì)比劑腎病的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(19): 4834-4836.

[4]劉 慧, 侯湘玲. 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前應(yīng)用大劑量阿托伐他汀對(duì)造影劑腎病的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2012, 10(28): 3113-3115.

[5]李羨顏.對(duì)比劑腎病防治的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志, 2013, 7(9): 160-161.

[6]吉 俊, 丁曉強(qiáng), 鄒建洲, 等. 造影劑對(duì)慢性腎功能不全患者腎功能的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2005, 12(6):1051-1053.

[7]侯湘玲, 劉 慧. 不同水化方法對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病的臨床觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2011, 5(13): 3968-3970.

[8]周 力, 陳 輝. 對(duì)比劑腎病發(fā)病機(jī)制及策略研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(22): 3733-3734.

[9]孫曉楠, 程慶礫. 老年人造影劑腎病發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素[J]. 臨床腎臟病雜志, 2007, 7(2): 67-68.

[10]吳曉鳳, 宋光明, 丁全福. 對(duì)比劑引起的腎損傷:發(fā)病機(jī)制及預(yù)防[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 3(19):226-229.

[11]楊 鯤, 劉文嫻, 任 偉. 不同水化方案預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后造影劑腎病的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥 ISTIC, 2012, 7(6): 5314-5315.

[12]董向讓, 金仲品. 對(duì)比劑腎病發(fā)病機(jī)制的研究概況[J].中國(guó)醫(yī)藥前沿, 2009, 10(19): 17-18.

[13]許建國(guó), 宮劍濱. 對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2012, 2(26): 76-79.

[14]梁改琴, 周 晟, 王聞奇, 等. 心理疏導(dǎo)及行為干預(yù)對(duì)CT增強(qiáng)掃描患者檢查成功率影響的對(duì)比研究[J].中國(guó)國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健, 2010, 10(10): 96-97.

[15]陳秀玲, 王 莉, 李貴森,等. 健康體檢者代謝綜合癥及腎功能相關(guān)性的調(diào)查[J].四川醫(yī)學(xué), 2008, 9(15): 96-98.

[16]金仲品.對(duì)比劑腎病危險(xiǎn)因素的研究狀況[J].濱州職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,8(15): 1634-1637.