馬國(guó)榮，邵令斌

(甘肅省平?jīng)鍪星f浪縣人民醫(yī)院外科，莊浪 744600)

女性腹壁切口疝臨床較為常見(jiàn)，發(fā)病率約2%，一旦發(fā)生，很少自愈，其修補(bǔ)有一定難度，二次手術(shù)術(shù)中粘連多，解剖層次不清，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1]。因此探究女性腹壁切口疝病因及手術(shù)治療方法非常重要。我科自2009年1月至2012年1月共收治女性腹壁切口疝62例，給予不同手術(shù)方式修補(bǔ)，術(shù)后隨訪18個(gè)月，觀察其治愈和復(fù)發(fā)情況，以探討女性腹壁切口疝的手術(shù)方法，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年1月住院的腹壁切口疝患者共62例，均為女性，年齡30～72歲，平均61歲。60歲以下28例(45.2%)，60歲以上34例(55.8%)。體質(zhì)量47～98 kg,平均63.72 kg。闌尾切除術(shù)2例，膽囊切除術(shù)和(或)膽總管切開(kāi)取石術(shù)7例，結(jié)腸根治術(shù)12例，婦科手術(shù)8例，胃大部分切除術(shù)6例，其他27例。根據(jù)病情給予以上病例不同手術(shù)方式修補(bǔ)：直接縫合6例，人工高分子修補(bǔ)材料13例；自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)10例；人工高分子材料+自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)33例。

1.2 修補(bǔ)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。切除原手術(shù)瘢痕及適當(dāng)切除部分疝囊表面皮膚，充分游離筋膜層，切除多余的疝囊組織，暴露疝囊頸部，分離疝囊頸部粘連，沿其邊緣清楚解剖出腹壁各層組織，7號(hào)絲線完全關(guān)閉疝囊。

1.2.1 直接縫合 缺損較小時(shí)，清理陳舊瘢痕，逐層細(xì)致重疊縫合健康的腹壁各層組織。

1.2.2 人工高分子材料修補(bǔ) 缺損較大，按修補(bǔ)缺損大小裁剪適當(dāng)大小補(bǔ)片，要超過(guò)缺損邊緣3～4 cm,將補(bǔ)片置于腹直肌前鞘之前或腹直肌后鞘與腹膜之間，補(bǔ)片邊緣用不可吸收線間斷縫合在筋膜上或腹膜上，其中心也行固定，使補(bǔ)片牢固地貼附于肌肉。創(chuàng)面內(nèi)可置負(fù)壓引流，間斷縫合皮下及皮膚[2]。術(shù)后要適時(shí)拔除引流，并使用棉墊及腹帶加壓包扎。

1.2.3 自體筋膜組織修補(bǔ) 缺損較大，但體型消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)敏體質(zhì)者，可充分游離肌鞘，肌鞘切口遠(yuǎn)端橫行切開(kāi)，無(wú)張力縫合疝孔后，遠(yuǎn)端肌鞘切口縱行縫合，依次關(guān)閉切口逐層，術(shù)后使用腹帶。

1.2.4 人工高分子材料+自體筋膜組織修補(bǔ) 對(duì)于缺損特別大，易復(fù)發(fā)難治性切口疝，可采用以下三種術(shù)式修補(bǔ)：① 通過(guò)兩層修補(bǔ)缺損，第一層是將疝環(huán)直接拉攏縫合關(guān)閉缺損，第二層是覆蓋補(bǔ)片。② 四層覆蓋缺損，第一層是在疝環(huán)兩側(cè)腹直肌鞘上作大的側(cè)切口，使兩側(cè)疝環(huán)緣松弛，然后將其拉攏縫合；第二、三層是將兩側(cè)腹直肌鞘翻轉(zhuǎn)重疊覆蓋，第四層是補(bǔ)片覆蓋。③ 在補(bǔ)片前放置第二層補(bǔ)片，將補(bǔ)片置于腹壁肌與腹膜之間，邊緣縫合、固定，關(guān)閉缺損或不關(guān)閉缺損，第二、三層是將兩側(cè)腹直肌鞘翻轉(zhuǎn)重疊覆蓋，第四層是補(bǔ)片覆蓋。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪18個(gè)月，62例患者中7例復(fù)發(fā)，其中直接縫合患者復(fù)發(fā)3例(3/6)、自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)患者復(fù)發(fā)2例(2/10)、人工高分子材料修補(bǔ)患者復(fù)發(fā)2例(2/13)。人工高分子材料+自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)患者無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹壁切口疝的發(fā)生除與病人肌肉薄弱，腹壁腱鞘中膠原蛋白代謝障礙致腹壁強(qiáng)度下降，強(qiáng)度分布不均，未能有效控制腹內(nèi)壓外，還與患者麻醉效果、手術(shù)切口感染、術(shù)者操作有關(guān)[3]。切口疝形成的原因包括：① 局部因素：切口感染、切口裂開(kāi)、切口選擇不當(dāng)、縫合材料和技術(shù)等；② 全身創(chuàng)傷愈合功能障礙：年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度肥胖、合并代謝性疾病等；③ 促發(fā)因素：引起腹壓增高的各種原因。以上因素綜合作用導(dǎo)致腹壁切口筋膜層愈合不良，腹腔組織器官疝出。切口疝一旦形成，腹腔容量減少，腹內(nèi)壓下降，疝環(huán)逐漸增大，周?chē)募〗钅ぶ饾u萎縮，疝無(wú)自愈可能；而且由于膈肌下降，胸內(nèi)壓降低，肺活量減少，回心血量增加等因素而損及心肺功能儲(chǔ)備。腹壁大切口疝單純直接縫合張力大，復(fù)發(fā)率高(30%～50%)，甚至可能導(dǎo)致術(shù)后呼吸、循環(huán)功能障礙，治療上較為困難，是腹部外科的一個(gè)難點(diǎn)[4]。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件，采取不同術(shù)式,對(duì)于腹壁缺損大，合并基礎(chǔ)病變多，腹內(nèi)壓力高，難治性可復(fù)發(fā)性疝，可采用人工高分子材料聯(lián)合自體筋膜組織修補(bǔ)，是治療腹壁切口疝有效方法。其注意事項(xiàng)有：① 用人工合成補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁切口疝，游離創(chuàng)面較大，有時(shí)要游離腸管粘連，手術(shù)要仔細(xì)，止血要可靠，注意無(wú)菌操作，盡量減少污染；要用有效的預(yù)防性抗生素，視術(shù)中情況決定持續(xù)應(yīng)用時(shí)間。② 手術(shù)后要注意病人對(duì)疝出內(nèi)臟復(fù)位的耐受能力，尤其要注意呼吸功能、血?dú)夥治龊秃粑雷o(hù)理。③ 引流管以低壓閉式持續(xù)吸引，視引流量決定拔管時(shí)間，停止引流后還需檢查有否腹壁殘余血腫或漿液腫，在無(wú)菌下穿刺抽液。手術(shù)后即需用腹帶包扎，要持續(xù)3～6個(gè)月。④ 視術(shù)中情況選用補(bǔ)片和決定如何置入補(bǔ)片。聚乙烯補(bǔ)片不能接觸腸管，但耐受感染好。聚四氟乙烯抗粘連強(qiáng)但發(fā)生感染要取出補(bǔ)片。筋膜下置入補(bǔ)片后由于腹壓和肌張力使補(bǔ)片兩面受壓，服帖平整，又因肌層阻擋基底寬于疝環(huán)很大的補(bǔ)片，不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)固定補(bǔ)片有一定難度。筋膜上置入補(bǔ)片的手術(shù)操作不難，固定補(bǔ)片進(jìn)針不要過(guò)深防誤傷內(nèi)臟，但因補(bǔ)片開(kāi)放于脂肪組織，所以漿液腫發(fā)生率高，引流時(shí)間要稍長(zhǎng)。無(wú)論在筋膜上或筋膜下置入補(bǔ)片，補(bǔ)片外緣要超過(guò)疝環(huán)外緣3～5 cm。⑤ 要定期檢查切口，有感染跡象要及時(shí)采取措施。總之，人工高分子材料聯(lián)合自體筋膜組織修補(bǔ)腹壁切口疝效果良好，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]劉秉訓(xùn). 老年人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的特點(diǎn)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2007, 21(2):33-34.

[2]馬頌章. 我國(guó)疝和腹壁外科的回顧和展望[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010, 11(6):8-9.

[3]黃莚庭. 腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2009, 08(9):23-24.

[4]Wantz G E, Chevrel J P, Flament J B,etal. Incisional hernias symposium[J].JAmCollSurg, 1999, 188(4): 429.