賈 瀟，尤從新，柳海平，王承祥

(1.甘肅省中醫(yī)院關節(jié)骨一科，蘭州 730050; 2.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193)

近年來隨著社會的發(fā)展，交通事故、高墜傷及其他意外情況引起的青壯年股骨頸骨折日漸增多。青壯年的股骨頸骨折一般均伴有高能量損傷，而股骨頭、頸的薄弱血供在高能量損傷后極易遭受嚴重的甚至是不可逆的破壞，骨折部位及其周圍的軟組織承受較大的直接或間接暴力，極易發(fā)生股骨頭的壞死或骨折的不愈合，這將嚴重影響青壯年患者后期的生活質(zhì)量[1]。青壯年股骨頸骨折目前臨床上有多種治療方案，但其后期治療效果仍不能讓人滿意，如何恰當?shù)剡x擇治療方案使患者術后恢復正常的生活成為所有骨科醫(yī)生所不能回避的難題[2]。我科2003年至2006年采取閉合復位經(jīng)皮空心加壓螺釘治療青壯年股骨頸骨折32例，取得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中男20例，女12例；年齡15～48歲，平均31.5歲。均為單側(cè)，左側(cè)17例，右側(cè)15例。致傷原因：交通事故傷20例，墜落傷9 例，其他原因3例。病例均為閉合性骨折且不合并有其他部位的骨折。

1.2 手術方法 手術均在硬膜外麻醉下進行，由同一組醫(yī)師盡量采用同樣的步驟進行手術，內(nèi)固定材料選用同一家國產(chǎn)公司空心加壓螺釘?；颊呷⊙雠P位于骨科牽引手術床上，手法外展，必要時屈髖屈膝位軸向牽引，然后內(nèi)收內(nèi)旋下逐漸伸直患肢。在“C”型臂透視下了解骨折復位情況，力爭達到解剖復位或基本解剖復位，對于Garden I、Ⅱ型骨折不需再次復位。在C型臂透視正位下確認骨折復位情況或依照Garden對線指數(shù)：即正位片上骨小梁角度在150～180°之間，側(cè)位片上要求在正常股骨頸線180°角的20°以內(nèi)可以接受。固定患肢置于外展30°、內(nèi)旋15°位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮先在大轉(zhuǎn)子最高點下約3 cm處確定最低進針點，進針點在股骨外側(cè)中點稍偏前，頸干角保持約為135°，透視確認前傾角合適，再在股骨頸中軸上方沿張力骨小梁平行鉆入第二及第三枚導針，使三根導針呈倒三角分布，遵循強斜、貼邊、通過股骨距的原則，針尖距股骨頭軟骨下約5 mm處，最后確認骨折對位線良好及導針位置滿意后，尖刀于導針旁做1 cm切口，血管鉗剝開肌肉，順導針鉆孔、攻絲、擰入空心加壓螺釘，螺釘?shù)穆菁y必須越過骨折線，以起到加壓作用，最后只需三針縫合傷口[3-4]。

1.3 術后處理 患者一般術后第2天即可床上坐起約40°，行股四頭肌舒縮功能鍛煉，術后一周內(nèi)可逐步坐起到90°，根據(jù)患者骨骼質(zhì)量及全身情況，1～3周后開始在雙拐保護下不負重活動。根據(jù)復查的X線片結(jié)果指導患者逐漸負重鍛煉。三個月內(nèi)矚患者不盤腿、不側(cè)臥、不負重，六個月后影像學證實骨折愈合且無股骨頭壞死方可棄拐負重行走。

1.4 療效評定標準 優(yōu)：骨折完全愈合，無短縮和疼痛，無股骨頭壞死。良：短縮<1.5 cm，有輕微的疼痛感，無關節(jié)炎和跛行。差：骨折沒有愈合，短縮>3.0 cm，股骨頭壞死，有明顯的跛行和疼痛感。

2 結(jié) 果

本組32例全部為隨訪患者，隨訪時間12～72個月，平均42個月。術后住院7～15 d，平均11 d。骨折愈合率90.06%，骨折愈合時間4～11個月，平均7.5個月。骨折不愈合3例；MRI隨診發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死2例，因僅髖關節(jié)輕微困痛未進一步治療。判定標準：優(yōu)21例，良6例，差5例，優(yōu)良率84．4%。

3 討 論

股骨頸骨折屬于常見的骨質(zhì)疏松性骨折，常見于老年人，而青壯年股骨頸骨折的發(fā)生往往由于高能量的損傷所致。由于其血供的特殊性，薄弱性，股骨頸骨折后骨折不愈合、晚期遲發(fā)的股骨頭缺血性壞死，一直是創(chuàng)傷骨科中的棘手問題。青壯年股骨頸骨折具有以下特點：①骨密度正常；②創(chuàng)傷原因多為高能量損傷；③骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率均高于老年人股骨頸骨折；④股骨頭缺血改變后多伴有明顯癥狀；⑤青壯年由于年齡較小，人工關節(jié)置換術后面臨二次或多次翻修的可能。股骨頸骨折治療的關鍵是利用良好的復位和堅強的固定來提高骨愈合率[5]。

近年來空心螺釘?shù)葍?nèi)植物及技術的不斷發(fā)展，使患者可以盡早進行功能鍛煉，而經(jīng)皮植入螺釘，創(chuàng)傷小，恢復快，能最大程度的保護骨折端的血供，符合微創(chuàng)化趨勢，是目前應該提倡的方法?？招募訅郝葆斁哂袕娪辛Φ募訅鹤饔?，股骨頸中3枚平行螺釘呈三維立體固定，符合生物力學原理，幾乎可抵抗髖關節(jié)生理活動時產(chǎn)生的彎壓力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力，有利于骨折愈合，并能使患者早期功能鍛煉，防止骨折后長期臥床的相關并發(fā)癥。

術者操作體會有如下幾點：①要準確的選擇進針點，避免反復確定進針點而造成局部軟組織血腫形成，進針點一定要緊貼骨皮質(zhì)，注意手下感覺絕對不能劃過皮質(zhì)而從股骨頸的前方穿出，導致股動靜脈的損傷誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成。②螺釘擰入后螺紋必須跨過骨折線，釘頭位于股骨頭軟骨下約5 mm為宜，釘尾則要緊貼骨皮質(zhì)以起到加壓作用，必要時加用釘尾墊。③鉆入導針時要注意前傾角和頸干角，結(jié)合正位及蛙式位片避免導針穿出。另外使用空心鉆頭備好釘?shù)篮?，可以用細探針探查釘?shù)浪谋谝源_認是否穿出。④應重視螺釘在股骨頭內(nèi)的位置。因其關系到骨折術后的穩(wěn)定程度和保證骨折面的壓應力。經(jīng)解剖學及生物力學研究證實，三釘呈平行或三角形排列，其強度均可有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，并且能增強骨折端的穩(wěn)定性[6]。固定物應置于股骨矩及股骨頭中心位置，因為此處骨質(zhì)致密，有利于固定，不應置于股骨頭的上方。李子榮[4]認為，螺釘不應進入股骨頭的后上部(負重區(qū))以免損傷外骺動脈的上部分支，影響骨折愈合率。⑤復位手法要輕柔得當，避免暴力復位或反復復位而加重損傷股骨頭血運。 ⑥股骨頸骨折術后，告知患者不側(cè)臥，不盤腿，不過早負重，過早負重 常造成骨折不愈合及股骨頭壞死塌陷。因此指導患者合理鍛煉，配合治療，應是股骨頸骨折的重要治療措施之一。

影響股骨頸骨折愈合因素較多，主要是骨折的原始損傷、骨折復位質(zhì)量、內(nèi)固定穩(wěn)定性及術中微創(chuàng)技術應用等。經(jīng)皮空心鏍釘內(nèi)固定術具有快捷、簡便、損傷小等特點，兼有對骨折端加壓，抗旋轉(zhuǎn)，減少剪切應力的功能，可以使患者早期活動，減少長期臥床所產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，降低死亡率，是一種較為理想的方法。

參考文獻

[1]王自力,丁韶龍,郭志敦.經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折[J]．河南職工醫(yī)院學報，2011，23(1)：37-38.

[2]危 杰，王滿宜．股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003，5(1)：5-9．

[3]陳家祿，吳秀枝，彭 昊，等．股骨頸骨折四種內(nèi)固定物的生物學研究[J]．中華實驗外科雜志，1998，15(4)：333．

[4]李子榮．股骨頸骨折后股骨頭壞死[J]．中華創(chuàng)傷骨科志,2004，6(5)：488．

[5]王 軍.股骨頸骨折56例螺紋釘內(nèi)固定治療的療效分析[J]．河北醫(yī)學，2012,2(2)：237-238.

[6]何海峰.股骨頸骨折手術治療進展[J]．中國現(xiàn)代藥物應用，2012,6(2)：40-41.