李仁斌 陳建海

肱骨距的研究進(jìn)展

李仁斌 陳建海

肱骨近端骨折大多發(fā)生在老年人群中，主要因老年人骨質(zhì)疏松引起的低能量的穩(wěn)定性骨折，是繼股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端骨折之后，在四肢骨折排名第三，大約占四肢骨折的5%［1］，男女比例約1∶6［2］。隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的老年化，肱骨近端骨折呈上成趨勢(shì)，尤其是絕經(jīng)后婦女的數(shù)量有增多的趨勢(shì)。由于年齡、性別及受損的骨骼質(zhì)量的變化，累及肱骨距的復(fù)雜和不穩(wěn)定肱骨近端骨折的發(fā)生率不斷增加［3］，臨床治療這一類型的骨折仍然是一挑戰(zhàn)，現(xiàn)將肱骨距研究及治療進(jìn)展綜述如下。

一、肱骨距的研究現(xiàn)狀及其生物學(xué)意義

肱骨距指的是肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，肱骨距粉碎骨折定義為肱骨內(nèi)側(cè)解剖頸致外科頸彎曲處至少見1個(gè)骨折塊［4］。2004年Gerber等［5］認(rèn)為肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損有相關(guān)性。2005年Hertel［6］認(rèn)為恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性可減少術(shù)后內(nèi)翻畸形、減少鋼板松動(dòng)、螺釘穿出等并發(fā)癥。Agudelo等［7］在總結(jié)147例肱骨近端骨折術(shù)后的患者中有14%發(fā)生并發(fā)癥，而且均與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損有關(guān)。Voigt等［8］認(rèn)為內(nèi)翻畸形因肩峰下空間變窄，容易導(dǎo)致肩峰下撞擊，肩袖杠桿力臂的減少導(dǎo)致肩外展無(wú)力。2007年Gardner等［9］通過體外尸體生物力學(xué)研究表明，鎖定螺釘從肱骨近端的外側(cè)向內(nèi)側(cè)放置并不能單獨(dú)的穩(wěn)定肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱。因此，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性相當(dāng)重要，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，單靠鋼板螺釘支撐是不夠的，再次證實(shí)了肱骨距在術(shù)后維持骨折復(fù)位，減少鋼板內(nèi)固定并發(fā)癥的重要作用。2012年Russo等［10］在Condam肱骨近端四部分概念的基礎(chǔ)上，認(rèn)為肱骨距應(yīng)該區(qū)別于肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干，單獨(dú)作為一個(gè)部分，提出了五部分的分型系統(tǒng)，將肱骨距的重要性提到一個(gè)重要的高度，旨在臨床醫(yī)師引起重視，在術(shù)前決策中重視內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性。

Brooks等［11］和 Meyer等［12］利用動(dòng)脈注射方法解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)旋肱后動(dòng)脈的后內(nèi)側(cè)骨膜分支能夠營(yíng)養(yǎng)肱骨頭。Bogner等［13］和Robinson等［14］也認(rèn)為內(nèi)側(cè)鉸鏈能夠維持肱骨頭骨塊的血供。2004年Hertel等［15］通過臨床觀察總結(jié)，認(rèn)為肱骨距粉碎骨折的患者由于內(nèi)側(cè)骨膜鉸鏈的損傷，進(jìn)而損傷營(yíng)養(yǎng)肱骨頭的血供，導(dǎo)致肱骨頭的壞死，因而認(rèn)為肱骨距的完整性在維持肱骨頭血供的重要作用。2009年Kralinger等［16］在尸體上研究表明，肱骨近端骨折頭－干移位＞3mm肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的骨膜開始撕裂；若移位大于＞35mm內(nèi)側(cè)骨膜的軟組織合頁(yè)作用將完全撕裂，這樣不僅破壞了肱骨頭的血供，而且當(dāng)肱骨距粉碎骨折時(shí)容易傷及旋肱后動(dòng)脈［12］。

因此，肱骨距不但在機(jī)械支撐、防止內(nèi)固定物失敗、防止肱骨頭內(nèi)翻、維持肩關(guān)節(jié)的正常功能中起著重要的作用，而且在保持肱骨頭的血供中也起著重要作用。

二、肱骨距的治療現(xiàn)狀及各種方法的局限性

Gardner等［17］認(rèn)為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性相當(dāng)重要，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，單靠鋼板螺釘支撐是不夠的，因此應(yīng)盡可能通過植骨重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性。通過在肱骨頭內(nèi)下方植骨，不僅能夠恢復(fù)Gothic弓和肱骨內(nèi)側(cè)柱的高度，還能夠增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?，減少內(nèi)固定的失敗。Lill等［18］認(rèn)為，鎖定螺釘穿透肱骨頭與內(nèi)固定物的剛度太大和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損有關(guān)。肩袖的活動(dòng)對(duì)肱骨頭產(chǎn)生一個(gè)內(nèi)翻活動(dòng)的趨勢(shì)，對(duì)肱骨近端內(nèi)側(cè)產(chǎn)生很高的壓應(yīng)力，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性能夠很好的對(duì)抗這種壓應(yīng)力，能夠提供一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)柱支撐來(lái)分擔(dān)一定的壓應(yīng)力負(fù)荷，以減小在螺釘－骨界面中的應(yīng)力，預(yù)防螺釘頭從肱骨頭中穿出。因此，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐，是預(yù)防繼發(fā)內(nèi)翻移位和螺釘頭從肱骨頭中穿出的有效措施。肱骨距粉碎骨折，由于皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)的復(fù)位或是通過植入肱骨距螺釘來(lái)完成重建或維持頸干角，首先技術(shù)上困難，其次也容易失敗，因此主張應(yīng)用髓內(nèi)植骨支撐［19－20］。

目前，臨床上重建內(nèi)側(cè)骨質(zhì)完整性的常用方法有異體骨植骨、自體髂骨植骨、自體大段腓骨植骨［20－24］。Osterhoff等［25］認(rèn)為通過正確放置肱骨距螺釘也能起到防止肱骨頭內(nèi)翻的作用。Russo等［26］通過鈦網(wǎng)籠重建肱骨距，認(rèn)為可以避免自體骨或異體骨移植，在骨生長(zhǎng)過程中的吸收。能夠增加那些伴有干骺端缺損骨折的機(jī)械穩(wěn)定性，促進(jìn)骨愈合。在其69例患者中，肱骨頭的壞死率仍有7．2%。Neviaser等［27］通過自體腓骨髓內(nèi)植骨，在38例患者中2．6%的患者存在復(fù)位丟失，2．6%的患者肱骨頭骨壞死。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)［20，23，28－29］用腓骨髓內(nèi)移植行內(nèi)側(cè)支撐和角穩(wěn)定固定增加骨－鋼板綜合剛性及減少肱骨頭骨塊的移位，與單獨(dú)使用鋼板比較鎖定鋼板配合自體腓骨髓內(nèi)移植是一種可靠的、有前途的技術(shù)，用來(lái)支撐肱骨頭和維持復(fù)位在治療伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折的肱骨近端骨折。建議這種技術(shù)可應(yīng)用于治療伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折的肱骨近端骨折中，用于重建內(nèi)側(cè)柱的完整性，支撐肱骨頭和維持復(fù)位直到骨折愈合。Robinson等［30］嘗試應(yīng)用股骨頸移植重建肱骨距，但這種方法在臨床上很難實(shí)施。

異體骨植骨對(duì)缺損小的患者療效好，但對(duì)于缺損大的患者因?yàn)楫愺w骨支撐力量不夠，仍然存在術(shù)后復(fù)位丟失，而且有一定的骨吸收率；自體髂骨、腓骨移植存在增加手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)感染等缺點(diǎn)，不能重建肱骨頭的血供是它們共同的缺點(diǎn)，因此不能預(yù)防肱骨頭的壞死。還有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于這一類型的肱骨近端骨折，可行人工肩關(guān)節(jié)置換治療。人工肩關(guān)節(jié)置換包括人工半肩置換、全肩關(guān)節(jié)置換和反肩置換。行關(guān)節(jié)置換手術(shù)一個(gè)共同的優(yōu)點(diǎn)就是不存在肱骨頭壞死。但存在人工關(guān)節(jié)松動(dòng)、功能欠佳和使用壽命等問題［31］。這類手術(shù)患者需承受重大的經(jīng)濟(jì)壓力，而且這類手術(shù)對(duì)于醫(yī)師來(lái)說學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，目前掌握在三級(jí)甲等醫(yī)院骨科醫(yī)生手中，因此不能完全滿足我國(guó)廣大患者的需求。

三、展望

目前文獻(xiàn)中并沒有對(duì)肱骨距的解剖形態(tài)學(xué)進(jìn)行描述，這就給臨床醫(yī)師在診斷上帶來(lái)困難，在術(shù)前決策中帶來(lái)困難，因此有必要對(duì)肱骨距的解剖形態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步的描述。另外，探索一種重建肱骨距的新方法，為臨床治療提供新思路。

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2014－03－13）

（本文編輯：劉揚(yáng)）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．011

350005 廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院（李仁斌）；100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（陳建海）

李仁斌，Email：lirenbin1009＠m(xù)edmail．com．cn

李仁斌，陳建海．肱骨距的研究進(jìn)展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：118－120．