敖榮廣 禹寶慶 施繼飛 李澤湘 黃旗凱

·病例報告·

經肩峰入路治療IdebergⅢ型肩盂骨折的手術體會

敖榮廣 禹寶慶 施繼飛 李澤湘 黃旗凱

肩盂骨折臨床上少見，手術治療難度較大，特別是對于累及肩盂上半部分的IdebergⅢ型骨折，由于上方肩盂被肩峰阻擋，導致術中顯露、復位及固定困難，因此成為臨床上治療的難點?，F(xiàn)就2012年12月完成的一例經肩峰入路治療IdebergⅢ型骨折的手術體會進行總結，與學術界同仁進一步探討這種復雜骨折的手術治療方法。

一般資料：患者，男，31歲，重物砸傷左肩部致左肩關節(jié)腫痛活動受限2h入院。查體：左肩關節(jié)腫脹，局部壓痛，左肩關節(jié)活動受限，末梢神經感覺及運動正常。急診行左肩關節(jié)正位X線片顯示左側肩盂骨折、肩峰骨折（圖1），移位明顯，故收治入院。入院后行左肩CT三維重建顯示左側肩盂骨折，IdebergⅢ型，骨折線位于喙突內側，上方肩盂碎成兩塊，左側肩峰骨折，OgawaⅡ型，肩峰向下方移位（圖2）。

圖1 術前X線片顯示左肩關節(jié)盂骨折、左側肩峰骨折

圖2 CT三維重建示左側肩盂IdebergⅢ骨折，骨折線至喙突內側，上方肩盂粉碎，左側肩峰骨折，OgawaⅡ型，向下移位

手術方法：全身麻醉后，患者右側臥位，碘伏消毒左肩及左上肢皮膚。取左側肩峰至肩胛岡弧形切口，長約12cm，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露肩峰，發(fā)現(xiàn)肩峰中部骨折，通過小拉鉤將上方肩峰骨塊向前上方牽開，縱形切開部分岡上肌腱，牽開肌腱暴露肩盂上方骨折端，發(fā)現(xiàn)上方肩盂關節(jié)面粉碎，分成前后兩塊，其中前方關節(jié)面與喙突相連，后方關節(jié)面位于肩胛切跡處，位置很深。首先直視下復位后方關節(jié)面，采用一枚空心釘固定后，以后方肩盂關節(jié)面為參照，復位前方關節(jié)面，并用兩枚BOLD釘固定；透視肩盂關節(jié)位置滿意及螺釘長度合適后，再復位肩峰并采用7孔重建鎖定鋼板及螺釘固定。透視肩峰復位固定滿意后，沖洗傷口，修復岡上肌腱，逐層縫合傷口（圖3）。術后處理：術后患肩予三角巾懸吊3周，術后即鼓勵患側腕、肘關節(jié)的主動活動，患肩行鐘擺活動，逐漸增大活動范圍。結果：術后無傷口感染，無皮下血腫，無肩胛上神經損傷等并發(fā)癥，經1年隨訪，患側肩關節(jié)前屈145°、外展80°、外旋30°，內旋至 T6平面。Constant評分為89．5分，DASH評分為16分。

圖3 術后X線片示復位固定滿意

討論：肩胛骨骨折約占全部骨折的1%，其中約有10%累及肩盂［1］。Ideberg等［2］根據(jù)損傷機制、骨折部位及其移位方向提出肩盂骨折分型方法：（1）Ⅰ型為盂緣骨折，比較常見，根據(jù)骨塊位置分為兩種亞型：Ⅰa型為盂緣前部骨折，Ⅰb為盂緣后部骨折。（2）Ⅱ型為盂窩下部骨折，包括兩種亞型：Ⅱa型為盂窩下部橫形骨折，Ⅱb為盂窩下部斜形骨折。（3）Ⅲ型為盂窩上半橫形骨折，此型骨折的骨折線多位于喙突內側，有時靠近肩胛切跡，術前應排除肩胛上神經損傷可能。（4）Ⅳ型為盂窩中央橫形骨折。（5）Ⅴ型是Ⅳ型骨折與前述骨折的不同組合形式，其中Ⅴa型為Ⅳ加Ⅱ型骨折、Ⅴb型為Ⅳ型加Ⅲ型、Ⅴc型為Ⅳ型加Ⅱ型及Ⅲ型骨折。（6）Ⅵ型為盂窩嚴重粉碎骨折，即Ideberg等所謂的“bag of bones”骨折。

肩盂骨折通常由肩關節(jié)外側的直接暴力所致，即肱骨頭向內側撞擊肩盂，當暴力使得肱骨頭稍向上方撞擊肩盂時即可發(fā)生IdebergⅢ型骨折，如果暴力足夠大，則可造成肩關節(jié)上部懸吊復合體損傷（SSSC損傷），包括喙突骨折、肩峰骨折、鎖骨肩峰端骨折、肩鎖關節(jié)脫位等。肩盂骨折屬于關節(jié)內骨折，處理不當容易引起肩關節(jié)慢性疼痛、不穩(wěn)及肩關節(jié)退行性改變。因此，移位的肩盂骨折常需手術治療，目前比較公認的肩盂骨折手術指征為關節(jié)面移位＞5mm，或伴有兩處SSSC損傷，手術目的除恢復關節(jié)面的平整外，還需修復SSSC損傷，以恢復其上肢懸吊功能，防止骨折畸形愈合［1，3－4］。

由于肩盂上部位置較深，其周圍骨性及相關韌帶結構較多，如側前方為喙突，是肱二頭肌短頭、喙肱肌及胸小肌的起點，后上方為肩峰，呈扁平狀，其形態(tài)不規(guī)則，下方由岡上肌腱通過，故該部位顯露困難，手術難度很大。肩胛盂的手術入路包括前方入路、后方入路、聯(lián)合入路及關節(jié)鏡下微創(chuàng)入路。對于IdebergⅢ型肩盂骨折，文獻報道多采用前方入路或關節(jié)鏡下復位經皮固定［5－8］。前方入路：肩鎖關節(jié)與喙突尖之間中點開始，沿腋皺襞前緣下行，在胸大肌和三角肌之間進入，注意保護頭靜脈，部分剝離附著在喙突上的肱二頭肌短頭及喙肱肌，并向下方及內側牽開，內旋肩關節(jié)，使得肩胛下肌及肱骨小結節(jié)得以暴露，切開部分肩胛下肌及關節(jié)囊，注意保護腋神經，將肱骨頭向后方牽拉以顯露上方肩盂關節(jié)，通過鈍性剝離顯露關節(jié)外的骨折部位，采用空心釘將其固定，對于合并SSSC損傷患者，則需將切口適當延長，便于復位固定。Qin等［8］報道10例IdebergⅢ型骨折伴有SSSC損傷患者，均采用前方入路顯露并固定，其中1例失訪，9例均平均隨訪24．1個月，末次隨訪時所有患者肩關節(jié)活動功能良好，Constant評分平均為84．1分，UCLA評分平均為33．6分，DASH評分平均為16．6分。關節(jié)鏡下復位經皮螺釘固定技術則通過關節(jié)鏡觀察肩盂骨折線，并通過其操縱桿將骨折復位，然后經皮螺釘從上方至下方固定骨折。該方法為微創(chuàng)手術，具有手術創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、功能恢復快等優(yōu)點。Yang等［7］報道采用該種方法治療18例單純IdebergⅢ型骨折，每例患者至少隨訪2年，其肩關節(jié)活動功能良好，Constant評分平均為96．8分，UCLA評分平均為34．3分。由于肩盂周圍復雜的骨性及軟組織結構，充分顯露骨折端是治療肩盂骨折最大的困難。對于前方入路，雖可以較好的暴露肩盂前上方及喙突周圍的骨折，但需要切斷部分肩胛下肌，可能影響肩關節(jié)內旋功能，同時對于骨折線偏上或上方肩盂粉碎的骨折，該入路難以有效顯露和固定。而關節(jié)鏡下復位經皮螺釘固定技術，雖然通過關節(jié)鏡通道可以觀察骨折端，但鏡下復位操作困難，對手術操作技術要求非常高，且經皮螺釘固定方法難以控制。

我們報道的這例IdebergⅢ型肩盂骨折，骨折線偏上，上方關節(jié)面粉碎成兩部分，其中一部分同喙突相連，另一部分位于后上方，關節(jié)面位置較深，同時伴有肩峰骨折。按照常規(guī)的前方入路，僅可暴露連同喙突的前上方關節(jié)面，由于肩峰的阻擋，無法顯露后上方關節(jié)面。我們通過經肩峰入路，術中首先顯露肩峰骨折端，通過牽開肩峰骨折塊，縱形切開部分岡上肌腱并將其牽開，則可以完全顯露肩盂上方的兩處骨塊，并加以固定，同時修復岡上肌腱，術后通過有效的肩關節(jié)功能鍛煉，其肩關節(jié)外展功能尚可，故切開部分岡上肌腱，術中加以修復后對肩關節(jié)外展的功能影響不大。因此，我們認為，對于IdebergⅢ型肩盂骨折，如果骨折線偏上方或骨折粉碎，可以考慮嘗試采用經肩峰入路；對于單純的IdebergⅢ型肩盂骨折，如果術前評估認為前方入路顯露困難，則可考慮行肩峰中部或基底部截骨顯露上方肩盂關節(jié)面；對于合并肩峰中部或基底部骨折的IdebergⅢ型肩盂骨折，可通過牽開肩峰骨折，顯露肩盂上部骨折。

［1］Adam FF．Surgical treatment of displaced fractures of the glenoid cavity［J］．Int Orthop，2002，26（3）：150－153．

［2］Ideberg R，Grevsten S，Larsson S．Epide miology of scapular fractures Incidence and classification of 338fractures［J］．Acta Orthop，1995，66（5）：395－397．

［3］Goss TP．Fractures of the glenoid cavity［J］．J Bone Joint Surg Am，1992，74A（2）：299－305．

［4］Mayo KA，Benirschke SK，Mast JW．Dis placed fractures of the glenoid fossa；results of open reduction and internal fixation［J］．Clin Orthop Relat Res，1998，（347）：122－130．

［5］Cole PA，Gauger EM，Schroder LK．Man agement of scapular fractures［J］．J Am Acad Orthop Surg，2012，20（3）：130－141．

［6］Anavian J，Gauger EM，Schroder LK，et al．Surgical and functional outcomes after operative management of complex and displaced intra－articular gle noid fractures［J］．J Bone Joint Surg Am，2012，94（7）：645－653．

［7］Yang H，Wang D，He X．Arthroscopic－assisted reduction and percutaneous can nulated screw fixation for Ideberg type IIIglenoid fractures［J］．Am J Sports Med，2011，39（9）：1923－1928．

［8］Qin Hui，Hu Chuan－zhen，Zhang Xian－long，et al．Surgical treatment of ideberg type III glenoid fractures with associated superior shoulder suspensory complex injury［J］．Orthopedics，2013，36（10）：E1244－E1250．

2014－03－14）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．008

201399 上海市浦東醫(yī)院 復旦大學附屬浦東醫(yī)院骨科

禹寶慶，Email：doctorybq＠163．com

敖榮廣，禹寶慶，施繼飛，等．經肩峰入路治療IdebergⅢ型肩盂骨折的手術體會［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：109－110．