冷昆鵬 張殿英

·綜述·

肱骨近端骨折分型的現(xiàn)狀

冷昆鵬 張殿英

骨折的治療基于對骨折形態(tài)學(xué)、生物學(xué)和損傷機制的理解，而骨折分型能夠指導(dǎo)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生對骨折的理解及選擇合理治療方法［1］。肱骨近端骨折治療和分型較為復(fù)雜，仍是臨床治療的難點。國內(nèi)報道其發(fā)生率約占全身骨折的2．5%［2］，Bell等［3］報道在1999～2005年，美國醫(yī)療保險人群肱骨近端骨折年發(fā)生率為250／10萬人，其中女性占80%。Court－Brown等［4］報道約87%的患者骨折由低能量損傷引發(fā)，可能與患者骨質(zhì)疏松相關(guān)。Calvo等［5］報道肱骨近端骨折是目前排在第三位的骨質(zhì)疏松性骨折。目前文獻(xiàn)中對于肱骨近端骨折的分型方法較多，本文將介紹較常用的分型方法，并對各分型方法的優(yōu)劣進(jìn)行探討。

一、Neer分型

Codman［6］在1934年介紹了一套依據(jù)肱骨近端骨折部位的分型，他將肱骨近端分為4個區(qū)域：肱骨干、肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨小結(jié)節(jié)，對應(yīng)這4個區(qū)域有11種骨折分型。但是，Codman分類系統(tǒng)并沒有將肱骨解剖頸和外科頸的骨折進(jìn)行區(qū)分，并且對肱骨近端骨折塊的移位也沒有進(jìn)行很好的描述。

1970年，Neer［7］在Codman的基礎(chǔ)上，對肱骨近端骨折提出了新的分型方法。他依據(jù)肱骨近端骨折4個區(qū)域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為6種類型：I型：極小移位；Ⅱ型：解剖頸骨折移位；Ⅲ型：外科頸骨折移位；Ⅳ型：肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位；V型：肱骨小結(jié)節(jié)骨折移位；Ⅵ型：骨折脫位。骨折移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端成角＞45°，或者骨折塊移位超過1cm。如果移位沒有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無論骨折塊的數(shù)量多少，骨折都被視為無移位。Neer［8－9］后來修訂分型時強調(diào)了4部分的概念，按受累及的骨折塊數(shù)目將骨折分為1、2、3、4部分骨折。Neer強調(diào)了骨折移位對預(yù)后的重要性，肱骨頭如果失去軟組織附著，將會存在較高的骨壞死率。

Bigliani［10］將肱骨頭劈裂骨折和壓縮骨折也納入了Neer的分型中。Neer分型考慮了骨折的解剖部位、骨折塊的移位程度、關(guān)節(jié)囊的嵌入以及肱骨頭的血供，從而可以更準(zhǔn)確地判斷和評估預(yù)后，指導(dǎo)選擇合理治療方法，是目前臨床上應(yīng)用較多的分型。但Neer［8］同時指出該分型對骨折塊移位的定義較為主觀，不能作為選擇治療方案的直接參考。Jakob等［11］批評Neer的分型中沒有足夠的亞型來進(jìn)行細(xì)致的分析和記錄，例如他們指出，外展嵌插型的4部分骨折中，盡管＞45°的肱骨頭成角移位和大、小結(jié)節(jié)的移位，因其肱骨頭內(nèi)側(cè)軟組織完整，仍然能夠保證關(guān)節(jié)的血供，預(yù)后比經(jīng)典的4部分骨折要好。

二、AO／OTA分型

AO／OTA組織［1］按肱骨近端骨折是否累及關(guān)節(jié)將其分為3種類型。A型：關(guān)節(jié)外單處骨折；B型：關(guān)節(jié)外兩處骨折；C型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。共計27個亞型。該分型提示了肱骨頭壞死的危險性：A型骨折肱骨頭血供破壞小，缺血性壞死的發(fā)生率低；B型骨折波及了肱骨近端的三個部分，肱骨頭血供受到影響，有一定的缺血性壞死的發(fā)生率；C型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及肱骨解剖頸，肱骨頭血供常受損傷，容易造成缺血性壞死。

AO分型詳細(xì)的描述了許多骨折類型，包括骨折的移位方向和骨折塊的形態(tài)特征，各種亞型間可相互比較和參照，在一定程度上提示了骨折類型與肱骨頭缺血壞死的關(guān)系。但是這種分型方法比較繁瑣，臨床使用較復(fù)雜，在指導(dǎo)骨折治療時無明顯優(yōu)勢。

三、Codman－Hertel分型和HGLS分型

1．Codman－Hertel分型：Hertel等［12］在 Codman分型的基礎(chǔ)上，基于對骨折斷面的分析，提出了自己的分型系統(tǒng)Codman－Hertel分型。以往的分型系統(tǒng)多是以骨折塊之間的相關(guān)關(guān)系為基礎(chǔ)，而該分型跳出了這一理念，通過分析骨折斷面進(jìn)行分型。該分型包括12種不同的骨折類型，依次以1～12數(shù)字命名（圖1），以不同顏色的“樂高”來代替肱骨頭，肱骨干和肱骨大、小結(jié)節(jié)。為了對骨折進(jìn)行更全面的描述，有5個相關(guān)問題需要進(jìn)行回答，這些問題基于5種不同的骨折斷面：（1）肱骨頭和肱骨大結(jié)節(jié)間是否有骨折斷面？（2）肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨干間是否有骨折斷面？（3）肱骨頭和肱骨小結(jié)節(jié)間是否有骨折斷面？（4）肱骨小結(jié)節(jié)和肱骨干間是否有骨折斷面？（5）肱骨大、小結(jié)節(jié)間是否有骨折斷面？其中1～6種骨折類型肱骨近端包含了2部分，7～11種骨折類型肱骨近端包含了3部分，第12種骨折類型肱骨近端包含了4部分。

Hertel等［12］通過對骨折形態(tài)學(xué)的描述，確定了肱骨頭缺血性壞死的危險因素。他們發(fā)現(xiàn)，除了不同骨折斷面的組合與肱骨頭缺血壞死有關(guān)，后內(nèi)側(cè)干骺端的骨折線在肱骨頭頭部的延伸＜8mm、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)及軟組織破裂、移位＞2mm也是肱骨頭缺血壞死的預(yù)測因素。Majed等［13］發(fā)現(xiàn)，使用CT三維重建評估肱骨近端骨折分型在不同觀察者之間僅存在低到中度的可靠性，其中Codman－Hertel分型的組間一致性最好，其次是Neer和AO／OTA分型。

圖1 不同顏色“樂高”顯示肱骨近端骨折Codman－Hertel分型系統(tǒng)

2．HGLS分型：Sukthankar等［14］提出了一種新的分型HGLS分型。該分型在Codman－Hertel分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，將肱骨近端分為4個部分。H：肱骨頭（Head）；G：肱骨大結(jié)節(jié)（Greater tuberosity）；L：肱骨小結(jié)節(jié)（Lesser tuberosity）；S：肱骨干（Shaft）。4 個 大寫字 母之間 有無“－”，代表了“－”兩邊部分的分離與否，例如單獨大結(jié)節(jié)骨折表示為“HLS－G”，以此類推（圖2）。該分型包括了Codman－Hertel分型系統(tǒng)所具有的解剖描述的優(yōu)勢，同時也具有簡單實用、容易記錄和理解的優(yōu)點。Sukthanka等［14］發(fā)現(xiàn)，使用X線片評估肱骨近端骨折分型在不同觀察者間的一致性，HGLS分型更可靠，AO分型和Neer系統(tǒng)分型次之，但是其有效性需進(jìn)一步評估。

圖2 肱骨近端骨折的HGLS分型系統(tǒng)

四、AST（Articular，Surgical neck，Tuberosities）分型

Cuny等［15］在2011年提出了一種肱骨近端骨折新的分型方法AST分型。該分型基于數(shù)字、位置和關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折塊移位情況，A代表關(guān)節(jié)部（Articular），S代表外科頸（Surgical neck），T 代表大、小結(jié)節(jié)（Tuberosities）。A 型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)或解剖頸骨折，又分為3種亞型：A1型骨折，解剖頸無移位骨折；A2型骨折，部分移位骨折（頭部骨折塊仍然和干骺端相連）；A3型骨折，分離骨折（移位明顯，頭部和干骺端不相連）。其中A2、A3經(jīng)常伴發(fā)脫位，這時可以加上字母D（dislocation）來表示，如A2D或A3D。S型骨折是外科頸骨折，屬于關(guān)節(jié)外骨折；如果合并大結(jié)節(jié)骨折，用ST表示；如果合并小結(jié)節(jié)骨折，用St表示。T型骨折很少見，其中單純大結(jié)節(jié)骨折用T表示；單獨小結(jié)節(jié)骨折用t表示；TAS是簡單的經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折，骨折線經(jīng)脫位切跡至干骺端；TAC是復(fù)雜的經(jīng)關(guān)節(jié)骨折，相當(dāng)于Neer分型中的頭劈裂骨折（圖3）。其中A2，A3，S和ST型骨折是最常見的骨折。與其他分型不同，AST分型不依賴骨折塊的數(shù)量。該分型容易記憶，僅依靠前后位及側(cè)位X線片就可以進(jìn)行分類，移位大小通過骨折塊間距離來測定。在Cuny等［15］的研究中，通過X線片評估肱骨近端骨折分型中，AST分型在不同觀察者的可靠性方面與AO分型和Neer分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 肱骨近端骨折的AST分型系統(tǒng)

五、Edelson分型（CT三維重建分型）

Edelson等［16］在2004年通過對73例肱骨近端骨折CT三維重建立體成像的研究提出一種新的分型。該分型完全摒棄了對于X線片的評估，直接分析骨折CT三維重建立體成像。該分型將肱骨近端骨折分為5種類型：Ⅰ型為2部分骨折；Ⅱ型為3部分骨折；Ⅲ型為“盾”骨折；Ⅳ型為“盾”骨折變異；Ⅴ型為單純大結(jié)節(jié)骨折。其中Ⅰ～Ⅲ型骨折又根據(jù)骨折的成角方向及有無肱骨頭脫位分為外翻、內(nèi)翻、中立和骨折合并脫位4個亞型；Ⅳ型分為4部分骨折、粉碎性骨折、肱骨頭劈裂骨折3個亞型；Ⅴ型又分為無移位、輕度移位、隱匿性、骨折合并脫位4個亞型（圖4）。

圖4 肱骨近端骨折的Edelson分型系統(tǒng)（CT三維重建分型）

肱骨近端骨折的分型及治療方法的選擇，對于創(chuàng)傷骨科醫(yī)師來說，一直都是個挑戰(zhàn)。一種能讓大家普遍接受的分型系統(tǒng)，一定可以準(zhǔn)確、方便的評估骨折的損傷程度、指導(dǎo)治療方法的選擇和幫助預(yù)測治療結(jié)果。在目前使用的幾種分型系統(tǒng)中，尚沒有一種分型系統(tǒng)能夠滿足這些要求。幾種新提出的分型方法，尚缺乏臨床多病例、多中心的對比研究，其可靠性和有效性有待進(jìn)一步驗證。

我們在臨床工作中，應(yīng)該充分了解每個分型系統(tǒng)的特點，理解其分型的實質(zhì)，客觀、公正、全面地評估患者的骨折分型、病人的骨密度、年齡、康復(fù)要求和全身情況等，合理選擇治療方案，以獲得最佳的治療效果。

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2014－04－20）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．009

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項（201002014）；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊（IRT1201）

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心

張殿英，Email：zdy8016＠163．com

冷昆鵬，張殿英．肱骨近端骨折分型的現(xiàn)狀［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（2）：111－113．