高鷹 劉家壽

(濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院，264000)

心電圖附加導(dǎo)聯(lián)在健康查體中的應(yīng)用與讀析

高鷹 劉家壽

(濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院，264000)

目的 探討附加導(dǎo)聯(lián)及附加試驗(yàn)在體檢中的作用。方法 簡(jiǎn)介附加導(dǎo)聯(lián)及附加試驗(yàn)在健康體檢中的具體操作。結(jié)果 健康體檢加作附加導(dǎo)聯(lián)及附加試驗(yàn)，能提高心血管危險(xiǎn)因子檢出率及提升對(duì)心律失常診斷的準(zhǔn)確率。結(jié)論 附加導(dǎo)聯(lián)與附加試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便、易掌握、便推廣。

心電圖；附加導(dǎo)聯(lián)；附加試驗(yàn)；健康查體

在健康查體中，心電圖是檢查心血管危險(xiǎn)因子不可缺少的方法之一，由于基層及社區(qū)醫(yī)療單位一般采用心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)體檢，對(duì)某一些心血管病診斷有一定局限性和缺陷，并會(huì)造成漏診誤讀，為此作者建議應(yīng)用附加導(dǎo)聯(lián)(cppendant Lead)及附加試驗(yàn)補(bǔ)救舉措。附加導(dǎo)聯(lián)指在特殊情況下或常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不能滿足診斷，需加作附加導(dǎo)聯(lián)及附加試驗(yàn)，來(lái)進(jìn)一步提高心血管危險(xiǎn)因子檢出率，同時(shí)提升對(duì)心律失常診斷的準(zhǔn)確率，并能更好地指導(dǎo)家庭醫(yī)生的健康保健及其臨床干預(yù)措施。

1 采集方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用日本光電工業(yè)株式會(huì)社，數(shù)碼心電圖機(jī)ECG-7000系列，北京醫(yī)用電子儀器有限公司生產(chǎn)，ECG-9620PI。心電圖檢查常規(guī)操作導(dǎo)聯(lián)連接方式，程序采用F導(dǎo)聯(lián)，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律2道(平均＋心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)心電波＋固定Ⅱ?qū)?lián)10 s心電波)描記心電圖。并針對(duì)病例選擇性地應(yīng)用附加導(dǎo)聯(lián)及附加試驗(yàn)檢查，收集資料。所有病例均接受檢驗(yàn)、放射、內(nèi)外科及F導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電圖檢查，部分接受心臟彩超檢查。按照推薦標(biāo)準(zhǔn)解讀分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)即采用心電圖診斷，以中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)，心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009為標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱推薦)讀析[1]，采用我國(guó)著名的黃宛教授將cabrera導(dǎo)聯(lián)按心臟額面(F面)，左上到右下的解剖關(guān)系，將心電圖肢體aVR導(dǎo)聯(lián)反轉(zhuǎn)后，重新排序?yàn)镕1(aVL)、F2(Ⅰ)、F3(－aVR)、F4(Ⅱ)、F5(aVF)、F6(Ⅲ)導(dǎo)聯(lián)(自－30°～＋120°)的“F導(dǎo)聯(lián)”方法[2]。

2 右位心導(dǎo)聯(lián)

即VE胸劍突根部，V3RV4RV5R分別在右側(cè)胸壁V3～V5的對(duì)稱點(diǎn)，無(wú)干點(diǎn)極連于中心電站。常用于協(xié)助診斷右心室肥厚、右位心及心臟移位。右胸導(dǎo)聯(lián)主要反映有胸壁外側(cè)的電位變化，右位心時(shí)則反映左心壁外側(cè)的電位改變，右胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主要呈rS型和rSr′型，正常人群中90%在V3R和V4R主要呈rS型，隨著點(diǎn)擊位置右移r波逐漸變小演變成qs型或qr型，在V7R約75%的正常人呈此兩種圖形。多組大樣本正常人研究資料表明，在全部胸導(dǎo)聯(lián)，若r波消失均呈qS型則肯定是異常，提示可能為右心室梗死；在后壁或下壁心肌梗死時(shí)，加作右位心導(dǎo)聯(lián)(V3RV4RV5R)，若連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mv，持續(xù)≥48 h，提示右心室心肌梗死。疑有右心室心肌梗死時(shí)還可加作MR、ME導(dǎo)聯(lián)，若QRS波群呈QR或W時(shí)有助于診斷[2]。

3 低一肋間V1～V3導(dǎo)聯(lián)

即電流正極低一肋間(Lv1～v3)，負(fù)極電流在中心電端。多用于診斷心肌梗死。①V1呈rSr型時(shí)應(yīng)加作低一肋間V1導(dǎo)聯(lián)，若rSr型為正常變異，可除外有束支阻滯。②有些非心肌梗死者，可出現(xiàn)酷似心肌梗死的圖形，如右心室肥大，右束支阻滯，肺心病可出現(xiàn)V1～V3導(dǎo)聯(lián)QS波，若低一肋間描記V1～V3導(dǎo)聯(lián)QS波可能轉(zhuǎn)變?yōu)閞S波，肺心病同時(shí)伴有低電壓，額面QS與P電軸均指向＋90°，并而非心肌梗死。③左束支阻滯V1～V2甚至V3導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)QS波形，但低一肋間相應(yīng)部位描記，可能出現(xiàn)rS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)粗頓切跡R波，QRS時(shí)間延長(zhǎng)。④肺氣腫、慢性肺心病，在Lv1～v3導(dǎo)聯(lián)可呈QS型，但在低一肋間與V1～V3導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)部位描記，可出現(xiàn)rS型的波，且同時(shí)伴有低電壓及肺心P波，有助于鑒別。⑤正常變異即V1V2導(dǎo)聯(lián)甚至V3導(dǎo)聯(lián)可呈QS型，但無(wú)其他的心電圖異常，ST-T正常，也可見順鐘轉(zhuǎn)位，V1V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的生理性QS波形態(tài)光滑，而前壁心肌梗死出現(xiàn)的QS波則常有頓挫，尤其在下降支。再者生理性V1V2導(dǎo)聯(lián)QS波多伴有直立T波或低平，少數(shù)輕度倒置，而病理性QS波則有明顯ST段下移或T波倒置。⑥P波雙峰時(shí)，如果Hv1～v3導(dǎo)聯(lián)P波雙峰消失，則年輕人屬正常變異。

4 高一肋間V1～V9導(dǎo)聯(lián)

即電流正極V1～V9導(dǎo)聯(lián)高一肋間(Hv1～v9)，負(fù)極電流在中心電端。①不完全性右束支阻滯，Hv1的置放到第三肋間，因該處正常人有時(shí)可出現(xiàn)rSr′波形，而不一定是不完全性右束支阻滯。②Brugada波出現(xiàn)，在高位肋間記錄更為敏感，Hv1～v3導(dǎo)聯(lián)時(shí)記錄Brugada波可明顯增高，可以確診[3]。

5 背部導(dǎo)聯(lián)

即電極面對(duì)左心室后壁的V7V8V9導(dǎo)聯(lián)，電流正極分別置放在V7導(dǎo)聯(lián)左腋后線與V4同一水平交叉點(diǎn)；V8導(dǎo)聯(lián)左肩胛線與V4同一水平交叉點(diǎn)；V9導(dǎo)聯(lián)左正中線與V4同一水平交叉點(diǎn)；負(fù)極電流在中心電端。當(dāng)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)Rv1～Rv2導(dǎo)聯(lián)增高，ST段壓低和T波高尖時(shí)應(yīng)加作V7V8導(dǎo)聯(lián)，若有典型心肌梗死心電圖改變?yōu)楹蟊谛募」Ｋ馈?/p>

6 F導(dǎo)聯(lián)應(yīng)用

①將肢體導(dǎo)聯(lián)重新排列，有利于反映額面(F面)心臟電學(xué)變化。②12導(dǎo)聯(lián)簡(jiǎn)化為F導(dǎo)聯(lián)(F面)、胸導(dǎo)聯(lián)(H面)，利于初學(xué)者掌握。③可見P、QRS、T波自在F1(avL)、F2(Ⅰ)、F3(-avR)、F4(Ⅱ)、F5(avF)、F6(Ⅲ)順序漸變，是肢體導(dǎo)聯(lián)簡(jiǎn)單明了，易讀易學(xué)。④可明確各導(dǎo)聯(lián)角度，有助于計(jì)算額面心電軸，有助于診斷右心室肥大。⑤有助于理解Ⅰ、aVR、Ⅱ?qū)?lián)波形穩(wěn)定不變，而Ⅲ、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)位于心臟邊緣區(qū)域，易受呼吸等因素影響發(fā)生多變。⑥導(dǎo)聯(lián)排序與心臟解剖密切結(jié)合：從左上基底部至右下方向，連續(xù)顯示心臟的電激動(dòng)波形，便于心肌缺血或心律失常的起源定位。⑦F導(dǎo)聯(lián)排序，使高側(cè)壁、下壁導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波順序漸變，使圖形簡(jiǎn)單明了，易看易懂，也易于心肌梗死、左前分支、左后分支阻滯的診斷。⑧充分展示波形的合理過(guò)渡，彰顯-aVR導(dǎo)聯(lián)的作用：-aVR導(dǎo)聯(lián)面向左室前壁心肌，是Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)的過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)，三者結(jié)合可以較好地反映左室廣泛前壁心肌缺血的情況，而aVF是Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)間的過(guò)渡導(dǎo)聯(lián)。⑨因aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)位于左上方，有助于快捷診斷完全性左束支傳導(dǎo)阻滯[4]。

7 心電圖附加試驗(yàn)

臨床常采用體位變換、藥物、按壓頸動(dòng)脈竇等多方法引起心電圖變換來(lái)鑒別心電圖診斷的方法試驗(yàn)。①按壓頸動(dòng)脈竇試驗(yàn)。該試驗(yàn)是分析心律失常有效的輔助方法，按壓使竇內(nèi)壓力增加，可反射性刺激迷走神經(jīng)，使竇房結(jié)或房室結(jié)受到抑制，對(duì)各種快速心律失常的鑒別診斷均有很大價(jià)值，室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，刺激迷走神經(jīng)如出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯則可房速或竇房結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速，可排除旁路折返及大部分房室結(jié)折返；咳嗽、吞咽動(dòng)作等均可鑒別。②阿托品試驗(yàn)。該藥物是迷走神經(jīng)阻滯劑，可加快心率，改善房室結(jié)傳導(dǎo)功能，對(duì)鑒別竇性心律失常及心室預(yù)激均有鑒別診斷作用。③心得安試驗(yàn)?？杉m正β受體高敏癥引起的ST-T改變，心血管病神經(jīng)官能癥鑒別診斷及其頻率依賴性束支阻滯的診斷。④利多卡因試驗(yàn)。注射該藥物后可見QRS寬大畸形波消失或明顯減少，支持室性早搏，提示洋地黃中毒，反則QRS寬大畸形波仍然存在且數(shù)量不減，則是心室內(nèi)差異傳導(dǎo)，提示洋地黃不足。⑤運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。ST-T抬高即過(guò)早復(fù)極者，適量運(yùn)動(dòng)后ST段回至等電位線，可以排除心絞痛；P-R間期過(guò)短＜120 ms時(shí)，運(yùn)動(dòng)后P-R≥120 ms則可能是交界性心律，并非是LGL型心室預(yù)激。⑥過(guò)度換氣試驗(yàn)。臨床常見Ⅲ、aVF顯示異常Q波，如深吸氣后憋住或座位方法記錄Q波減小或消失呈R型或rS型可判定是正常變異，反之則是下壁心肌梗死的可能。⑦體位性心律失常。如體位性竇房、房室束傳導(dǎo)阻滯，室早、室速、房顫，應(yīng)重點(diǎn)描記患者自覺(jué)癥狀，體征明顯，并同時(shí)描記不同體位作比較；如心房撲動(dòng)1∶1或2∶1以及竇性心動(dòng)過(guò)速伴Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，P或F波重迭于T波中，或低鉀造成U，P波重迭不易辨認(rèn)時(shí)，可壓迫眼球或口服心得安，使心率減慢，將重迭P波與T波分開，往往有助于辨認(rèn)。⑧食道導(dǎo)聯(lián)心電圖。能清楚顯示P波，如P波多于QRS波群，心動(dòng)過(guò)速起源于室上性，若QRS波多于P波，則提示激動(dòng)起源于交界區(qū)或心室并伴有間歇性逆?zhèn)髯铚?/p>

8 醫(yī)技技能發(fā)揮與精密設(shè)備利用有助于心電圖診斷提高

①醫(yī)技人員熟悉掌握心電圖儀的性能，電壓增減，濾波，及時(shí)排除位差，對(duì)心律失常的圖加長(zhǎng)記錄等，對(duì)導(dǎo)聯(lián)選擇性記錄，如Af在V1導(dǎo)聯(lián)f波清晰，AF又在aVF(F5)較清晰F波，異位P波及心律失常采用Ⅱ(F4)導(dǎo)聯(lián)較易分辨，即能提高心律失常正確診斷率。P波或F波不清晰可開大增益。②醫(yī)技人員熟悉掌握推薦的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，在記錄圖中才能識(shí)別異常心電圖，能及時(shí)針對(duì)性及有效的進(jìn)行補(bǔ)救應(yīng)用附加導(dǎo)聯(lián)的措施，發(fā)現(xiàn)和捕捉到更多陽(yáng)性圖，進(jìn)一步提高心血管危險(xiǎn)因子陽(yáng)性率。③現(xiàn)代心電學(xué)者推薦應(yīng)用十八導(dǎo)聯(lián)心電圖[5]，常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖在觀察“盲區(qū)”，它不能觀察判定左室后壁及其右室ST-T改變情況，是否出現(xiàn)了心肌梗死，而十八導(dǎo)聯(lián)由于增加了V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R六個(gè)導(dǎo)聯(lián)，除可觀察常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)外，又可觀察到左室后壁及右室心肌梗死，在臨床應(yīng)用上又進(jìn)一步拓展了觀察心電圖空間。④采用了同步標(biāo)準(zhǔn)12道心電圖分析方法，為了更加提高ECAPS(心電圖分析程序)的心電圖分析精度，代替了人工模式手測(cè)量，提高測(cè)量精度并可得到更加精確的分析結(jié)果。自動(dòng)分析，是用電腦的分析，一般是將醫(yī)生使用的心電圖判定標(biāo)準(zhǔn)編制成電腦處理方法進(jìn)行分析的，而沒(méi)有醫(yī)生所擁有的綜合判定能力，電腦并不能很好地結(jié)合臨床綜合分析能力，作者體會(huì)到有非常簡(jiǎn)明的心電圖，由電腦分析有時(shí)還出誤判結(jié)論并占有相當(dāng)比例，所以自動(dòng)心電圖分析報(bào)告，必須要有醫(yī)生認(rèn)可簽字方可為生效報(bào)告。

[1]中國(guó)心電學(xué)會(huì)，中國(guó)心律學(xué)會(huì)，編譯.心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國(guó)際指南2009[M].北京：中國(guó)環(huán)境科學(xué)出版社，2009：8.

[2]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：113-546.

[3]方丕華，張澍.中國(guó)心電圖經(jīng)典與進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：661.

[4]李中建，湯建民，李世鋒，等.實(shí)用Cabrera導(dǎo)聯(lián)心電圖[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2011：98-130.

[5]劉亞宏.18導(dǎo)聯(lián)心電圖在心肌梗死診斷中的臨床意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(22)：79-80.

2014-06-09)

1005-619X(2014)11-1020-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.038