王野虹 仵淑娟 蔣廣超 徐紅

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院心內(nèi)科，300381)

320排冠脈CT技術(shù)在心肌橋診斷中的作用

王野虹 仵淑娟 蔣廣超 徐紅

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院心內(nèi)科，300381)

目的 探討320排冠脈CT在心肌橋診斷中的作用。方法 回顧以胸痛為主訴的患者27 375例行冠脈320排CT檢查。結(jié)果其中11 224例檢出單純心肌橋，占41%，前降支肌橋占90%。結(jié)論 心肌橋多發(fā)于前降支，主要以藥物治療為主，320排冠脈CT技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)檢查方法用于心肌橋的診斷，可排除冠心病，避免了誤診誤治，簡(jiǎn)單，可靠。

心肌橋；320排冠脈CT；胸痛

胸痛是門(mén)診常見(jiàn)癥狀，特別是心血管內(nèi)科患者經(jīng)常以胸痛為主訴就診。尤其近幾年猝死發(fā)生率上升，且呈年輕化趨勢(shì)，以至于人們非常重視胸痛等癥狀，紛紛就醫(yī)，尋求明確診斷。近幾年我院開(kāi)展320排冠脈CT檢查，發(fā)現(xiàn)心肌橋診斷敏感率較高。對(duì)排除冠心病心絞痛，避免誤診誤治，具有重大意義。

1 臨床資料與方法

回顧我院門(mén)診2011-01—2013-12期間行320排冠脈CT檢查27 375例，其中男16 699例，占61%，女10 676例，占39%；年齡28～90歲。所有患者均有不同程度的胸痛、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀，有典型心絞痛者72例。

320排冠脈CT掃描，應(yīng)用東芝Aquilin ONE320排CT機(jī)(日本)，采用容積非螺旋掃描，設(shè)定掃描參數(shù)。使用高壓注射器，靜脈注射碘佛醇50～60 mL，回顧性選擇最佳R-R時(shí)像重建圖像，傳至工作站，利用容積再現(xiàn)等重建方式進(jìn)行圖像后處理。重建后血管按右冠(RCA)近、中、遠(yuǎn)段，左主干(LMA)、前降支(LAD)近、中、遠(yuǎn)段，回旋支(LCX)近、中、遠(yuǎn)段分別分析。測(cè)量肌橋發(fā)生部位、長(zhǎng)度、厚度等。數(shù)據(jù)測(cè)量及圖像評(píng)價(jià)由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別閱片，經(jīng)討論后再作出診斷。

對(duì)于就診時(shí)心率大于75次/min的患者，行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，次日進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

320排冠脈CT27 375例，共檢出單純肌橋11 224例，約占41%。淺肌橋占99%，深肌橋占1%；前降支肌橋占90%，其他部位占10%。肌橋合并冠脈血管病變未在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。

在接受動(dòng)態(tài)心電圖檢查的患者，心率大于75次者檢出率為38%。

3 討論

隨著生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，社會(huì)心理壓力的增加，冠心病發(fā)病率逐年上升。門(mén)診經(jīng)常遇到以胸痛為主訴的患者，常伴有心悸、胸悶。心電圖可正常或異常。胸痛通常分為心源性和非心源性，心源性胸痛的發(fā)病率稍高于非心源性，且對(duì)生命威脅大，其中以心絞痛和心肌梗死最常見(jiàn)。往往醫(yī)生怕漏診，憑借經(jīng)驗(yàn)有的診斷冠心病、心絞痛，給以擴(kuò)冠、抗血小板、降脂治療。有的患者經(jīng)治療癥狀改善，有的患者癥狀無(wú)改善?；颊叻磸?fù)就醫(yī)，治療方案反復(fù)調(diào)整，中西醫(yī)結(jié)合，耗時(shí)耗力，給本人及家庭造成極大的壓力及經(jīng)濟(jì)方面的浪費(fèi)。近幾年我院引進(jìn)320排冠脈CT技術(shù)，在冠心病的診斷中起到了巨大作用，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療成為現(xiàn)實(shí)。但在這種無(wú)創(chuàng)檢查中同時(shí)發(fā)現(xiàn)部分胸痛患者冠脈血管存在肌橋現(xiàn)象，且發(fā)病率較高，而并非冠狀動(dòng)脈硬化狹窄。這一發(fā)現(xiàn)，使胸痛存在單純肌橋的患者排除了冠心病的診斷，避免誤診誤治。經(jīng)過(guò)有效治療，效果滿意。

冠狀動(dòng)脈肌橋是一種先天性冠狀動(dòng)脈異常的疾病[1]。通常情況下冠狀動(dòng)脈及其分支走行于心外膜下脂肪組織中，如冠脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋，被掩蓋的冠脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，在靜息狀態(tài)下多無(wú)癥狀或癥狀不明顯，當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)量增加，心臟收縮時(shí)能影響冠脈內(nèi)的血流，可引發(fā)各種臨床表現(xiàn)，包括胸痛、胸悶、心悸、心律失常、心肌梗死甚至猝死，也可無(wú)癥狀。靜息心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、心臟彩色多普勒等無(wú)創(chuàng)檢查均缺乏特異性。心肌橋過(guò)去曾被認(rèn)為是良性病變，近幾年來(lái)受到重視。往往冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是診斷心肌橋的主要手段，其表現(xiàn)為冠脈于收縮期出現(xiàn)管腔狹窄，而舒張期管腔正常，呈現(xiàn)“擠奶現(xiàn)象”[2]。它是通過(guò)管腔受壓縮情況來(lái)間接判斷，檢出率僅為0.5%～16.0%，而心肌橋尸解檢出率為15%～85%[3]，存在一定差距。其敏感性差，檢出率較低，且費(fèi)用高，需住院檢查。近幾年來(lái)，320排CT的廣泛應(yīng)用，由于其空間分辨能力明顯提高，掃描速度極快，不受心率和呼吸的影響，依靠橋段血管本身同心肌間相互關(guān)系而診斷心肌橋，不論在心臟收縮或舒張期，均可對(duì)心肌橋作出準(zhǔn)確的診斷。由于其對(duì)冠脈病變?cè)\斷的特異性、敏感性均在90%以上，陰性預(yù)測(cè)值為99%，特別是對(duì)淺表肌橋診斷率明顯提高，克服了冠脈造影的不足[4]。本數(shù)據(jù)顯示320排CT對(duì)心肌橋的檢出率為41%，充分說(shuō)明了這點(diǎn)。心肌橋分成兩種類型，分別為“表淺型”和“縱深型”，后者少見(jiàn)，但易引起心律失常及缺血事件的發(fā)生。心肌橋的多發(fā)部位為前降支，其鄰近的部分常伴粥樣斑塊形成，但心肌橋通常不受累及，而痙攣?？蓪?dǎo)致胸痛、胸悶、心悸等癥狀，甚至心絞痛、心肌梗死。本組病例檢出的心肌橋位于前降支者占90%，均有不同程度的胸痛，有典型心絞痛者72例。

單純心肌橋的治療主要取決于有否癥狀，無(wú)癥狀的心肌橋患者無(wú)需治療。但對(duì)有癥狀的患者則需采取不同治療方案。我們對(duì)24 h平均心律大于75次，給以β-受體阻滯劑治療。因?yàn)棣?受體阻滯劑為負(fù)性肌力作用，可降低心肌收縮力，減輕循環(huán)壓力和冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，負(fù)性頻率作用可以使舒張期延長(zhǎng)，改善冠狀動(dòng)脈灌注，改善胸痛癥狀。對(duì)部分已接受冠心病硝酸酯類治療的病例，停用硝酸酯藥物，硝酸酯類藥物因擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，使受擠壓段血管相對(duì)狹窄加重，應(yīng)為禁忌證。對(duì)心率正常，但有癥狀的部分患者，給予心率疏導(dǎo)，排除疑慮，必要時(shí)給予抗焦慮治療，患者胸痛等不適癥狀均得到不同程度緩解。對(duì)有嚴(yán)重心絞痛患者，經(jīng)藥物治療效果不佳或伴有冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄的患者，可行介入或手術(shù)治療[5]。

總之，胸痛是心內(nèi)科常見(jiàn)癥狀，其中冠心病心絞痛是對(duì)生命威脅大的疾病，引起人們極大重視，早期診斷、早期治療、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是非常必要的措施。320排冠脈CT作為無(wú)創(chuàng)檢查方法，具有直觀、立體、動(dòng)態(tài)和其成像圖像質(zhì)量高、多視角觀察等優(yōu)點(diǎn)，可以部分取代冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變有很高的臨床價(jià)值，特別是對(duì)心肌橋的診斷敏感性更高，避免了誤診誤治，明確了心肌橋在胸痛中的作用，合理治療，取得良好效果。

[1]Angelini P，Velasco JA，F(xiàn)lam MS.Coronary anomalies：incidence，pathophysiology and clinical relevance [J].Circulation，2002，105(20)：2449-2454.

[2]郝淑夢(mèng)，王春梅，倪中華.心肌橋的臨床特點(diǎn)分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(6)：72-73.

[3]張惠瓊，曾煊炫，黃銀輝.心肌橋研究的新進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25(4)：538-540.

[4]姜鐵民，李學(xué)文，趙季紅，等.64層螺旋cT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)在心肌橋診斷中的價(jià)值[J].臨床心血管病雜志，2009(25)：l28-130.

[5]劉淑華，王文廣.心臟肌橋的診斷治療進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9(2)：139-140.

2014-06-03)

1005-619X(2014)11-1016-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.035