韋 昕， 楊檸澤， 王志軍， 范元濤， 李春財(cái)

綜 述

眶區(qū)老化機(jī)制研究淺析

韋 昕， 楊檸澤， 王志軍， 范元濤， 李春財(cái)

眼瞼； 眶區(qū)老化； 解剖； 形態(tài)學(xué)

眼眶區(qū)域以眼部為中心，包括周邊的部分結(jié)構(gòu)和器官，往往是面部老化最顯著的部位。依據(jù)解剖和功能特點(diǎn)，美容解剖學(xué)可將眶區(qū)定義為四周以眶緣為界的區(qū)域，即眉區(qū)、上瞼區(qū)、顳區(qū)、下瞼區(qū)和顴區(qū)，其老化表現(xiàn)存在個(gè)體差異，但總體可歸結(jié)為皮膚質(zhì)地的改變，皺紋和溝壑的出現(xiàn)及增多，以及軟組織和骨骼容量、形態(tài)、位置的動態(tài)變化。隨著面部解剖學(xué)研究和對面部衰老變化認(rèn)識的發(fā)展，面部年輕化手術(shù)也隨之發(fā)生變化。現(xiàn)對眶區(qū)老化的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和相關(guān)機(jī)制研究做一綜述。

1 眶區(qū)老化的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

眶區(qū)皮膚出現(xiàn)萎縮、彈性減退、皮紋加深、干燥、粗糙、松弛、微血管擴(kuò)張、皮膚色素改變及皺紋增多[1]。周邊結(jié)構(gòu)出現(xiàn)眉下垂，上瞼松垂，瞼袋形成，上、下瞼眶緣區(qū)凹陷，眶、顴骨緣顯露，外眥部下降伴或不伴瞼內(nèi)翻、瞼外翻及瞼球分離，眼球位置下降及后移，下瞼緣弧度增加，鞏膜可視范圍增加，眶顴區(qū)軟組織松垂、顳部凹陷及骨骼的容量變化等[2]。

2 眶區(qū)老化皮膚質(zhì)地改變的機(jī)制

眼瞼皮膚是全身皮膚中最薄弱的部位，而皮膚作為人體最大的器官，其衰老是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)過程。研究表明[3]，自然老化和光老化是皮膚衰老的兩個(gè)最重要的原因。前者是基因控制的內(nèi)在變化過程；后者則是由長波紫外線和中波紫外線引發(fā)的氧自由基損傷DNA等生物大分子為主的光化學(xué)反應(yīng)，可使皮膚彈性纖維變性，染色體基因改變。

2.1 組織學(xué)改變 表皮層：表皮變薄，基底細(xì)胞增殖能力降低，網(wǎng)狀纖維減少。真皮小汗腺和皮脂腺萎縮并分泌能力減弱致表皮水質(zhì)乳化物和自然潤澤因子減少，水合能力降低，皮膚處于干燥狀態(tài)，表面張力下降；又因表皮突變淺，表皮和真皮交界之乳頭層變平坦，表皮面積相對大于真皮面積，水分丟失增多，皮膚則更加干燥，皮紋加深，并隨表情肌的活動更易加深皺紋。真皮層：彈性纖維變性、功能漸喪失，完全依賴其作用的膠原纖維束的彈性減低，失去生理性回縮而變長，致皮膚松弛；同時(shí)，皮下脂肪容量減少，使連接真皮下部和筋膜間的纖維小梁失去了支撐作用，不能使真皮被擎托住到與其表面連接的組織上，極易使皮膚松垂，形成皺紋。再者細(xì)胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸減少，膠原儲水量減少，膠原酶促膠原蛋白降解作用加強(qiáng)，糖胺多糖基質(zhì)減少；同時(shí)，成纖維細(xì)胞合成膠原纖維的能力降低，使皮膚干燥，彈性降低[1]。此外，皮膚萎縮變薄致對皮膚毛細(xì)血管和小靜脈的支撐力減低，又可引起真皮淺層毛細(xì)血管和小靜脈的擴(kuò)張；而老化致黑素細(xì)胞和郎格罕細(xì)胞減少，色素細(xì)胞的活性、數(shù)量及分布的改變亦會出現(xiàn)眶區(qū)斑片樣皮膚色素改變。

2.2 皺紋的表現(xiàn)形式 眶區(qū)表情肌、皮膚及皮下脂肪是形成眶區(qū)老化性皺紋的重要解剖因素，而皺紋及溝壑主要因地心引力、肌肉收縮及皮膚松弛所致。按其產(chǎn)生原因可分為動力性、重力性和體位性，而涉及老化眶區(qū)主要為前兩類。

動力性皺紋是表情肌收縮牽拉皮膚所致。當(dāng)表情肌收縮時(shí)，肌纖維縮短，牽拉皮膚使之形成與肌纖維長軸垂直的皮膚皺紋線。因?yàn)楸砬榧?shù)量較多，結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能靈巧，各肌或肌群間舒縮運(yùn)動彼此配合，加之個(gè)人表情和習(xí)慣均不完全一樣，使動力性皺紋線在形態(tài)和程度上亦隨之表現(xiàn)出多樣性。而一旦形成，即使相關(guān)表情肌未收縮，皺紋線也不完全消失。眶區(qū)主要的動力性皺紋線有：①眼瞼紋。分布于上、下瞼皮膚。上瞼紋較為細(xì)密，內(nèi)側(cè)部可散向內(nèi)上方，中間部可呈垂直向，外側(cè)部可逐漸向外上方輻射；下瞼紋可稍顯粗淺，斜向外下或呈垂直狀。②魚尾紋。以粗細(xì)不等的條紋狀，沿外眥呈放射狀排列。③鼻根紋和鼻側(cè)區(qū)紋。鼻根紋分布于鼻根部，常為橫紋，亦可為縱紋；鼻側(cè)區(qū)紋常為自鼻根斜向外下的紋。④眉間紋。分布于兩眉頭之間，多為垂直向，下部可略呈八字形向兩側(cè)展開，亦可為不規(guī)則形紋。重力性皺紋出現(xiàn)的時(shí)間較晚，多在40歲后，多現(xiàn)于骨骼較突出和肌肉較多處。其主要是因?yàn)榧∪獾奈s和松弛，使其對皮膚的支撐作用減弱，加之皮膚彈性下降，皮下脂肪逐漸減少，在重力的作用下逐漸產(chǎn)生。但在面部有些區(qū)域，重力性皺紋已融于動力性皺紋而使皺紋線加深，且在面部年輕化手術(shù)中也是采用同一術(shù)式解決，所以無必要也不可能將兩者予嚴(yán)格區(qū)分。如上瞼皮膚軟組織常逐漸下垂，以上瞼外1/3部為重甚至可能遮蓋睫毛，妨礙視力；下瞼瞼袋也是重力性皺紋；而眉間皮膚軟組織下垂則可加重鼻根紋。

3 眶區(qū)老化的解剖學(xué)機(jī)制

通常認(rèn)為，上瞼中外側(cè)松垂或肥厚臃腫是眶隔筋膜松弛、眶隔脂肪脫垂所致，同時(shí)眉脂肪墊、眼輪匝肌下脂肪墊的存在也不斷地引起人們的重視；而下瞼老化最常見的形態(tài)特征是瞼袋的形成，這是由于下瞼前壁的各層組織，包括皮膚、眼輪匝肌、眶隔退變松弛等造成下瞼前壁張力減弱，與眶內(nèi)脂肪壓力失去平衡致眶脂肪移位、脫垂等病理改變致下瞼組織不同程度的臃腫、膨隆或下垂，形成如袋狀的異常形態(tài)。

3.1 皮下脂肪 眶區(qū)老化容貌形成與眶區(qū)皮下脂肪的關(guān)系極為密切。年輕人眶區(qū)皮膚厚度和彈性較好，皮下脂肪多較飽滿，皮膚易于移動和伸展，不易產(chǎn)生明顯的皺紋，尤其是靜態(tài)皺紋，但面部消瘦、皮下脂肪缺乏者則易產(chǎn)生眶區(qū)皺紋。年老者可分為兩種情況，第1種是眶區(qū)只有靜態(tài)淺細(xì)皺紋，說明眶區(qū)仍有一定厚度的皮下脂肪；第2種是出現(xiàn)明顯的靜態(tài)粗深皺紋，則表明眶區(qū)皮下脂肪極薄甚至明顯缺乏，皮膚與表情肌緊密相貼。由此可見，飽滿的眶區(qū)皮下脂肪可保持皮膚表面的張力，減弱表情肌對皮膚的直接作用，而不易使皮膚產(chǎn)生皺紋[4]。

3.2 肌層 眶區(qū)表情肌是形成眶區(qū)皺紋最根本的解剖因素，其緊貼于皮膚和皮下組織之下，收縮時(shí)皮膚即在其收縮方向的直角處出現(xiàn)一條或數(shù)條皺紋。與眶區(qū)老化關(guān)系密切的表情肌包括：額肌、皺眉肌、降眉肌和眼輪匝肌[5-6]。

眼輪匝?。何挥诳糁芮安康讲€緣之間，并環(huán)繞瞼裂呈同心圓排列的寬扁帶狀環(huán)形肌。按其所在部位和作用的不同，可分為眶部、瞼部和淚部。眶部構(gòu)成其外周部，是3部分中最厚最多的部分，位于眶區(qū)淺筋膜深面，肌纖維收縮有力，可引起瞼裂皮膚出現(xiàn)放射狀的皺紋，以內(nèi)、外眥部較為明顯，而外眥部最為明顯，又稱為魚尾紋?？魞?nèi)、外側(cè)的部分肌纖維收縮又可分別降低眉內(nèi)、外側(cè)部分。而顴肌和眶外側(cè)眼輪匝肌的協(xié)同作用，在外眥部加深了放射狀的皺紋。該肌的松弛、張力減低亦參與上、下瞼軟組織松垂尤其是瞼袋的形成，嚴(yán)重松弛時(shí)可引起瞼外翻、瞼內(nèi)翻的情況[7]。上瞼有上瞼提肌對抗上瞼軟組織本身的重力作用，所以，大多僅在其外1/3部有垂贅的老化現(xiàn)象，而下瞼沒有提肌對抗重力作用，在張口時(shí)尚有頰部和口部向下牽拉的大幅度動作加重其重力作用。而由眼輪匝肌肥厚致年輕人下瞼緣下過于飽滿凸出，并沒有眼輪匝肌及下瞼皮膚的松弛和眶脂肪的疝出。

皺眉肌與降眉肌：兩肌部分重疊位于眉內(nèi)側(cè)，是形成眉間及鼻根部縱橫紋的主要肌肉，皺眉肌收縮時(shí)向下內(nèi)側(cè)牽拉，產(chǎn)生縱形的眉間紋，內(nèi)眥上方皮膚可呈現(xiàn)向內(nèi)下的斜行隆起；降眉肌收縮時(shí)向下牽拉，產(chǎn)生橫行的鼻背部皺紋。降眉間?。何挥诒歉績蓚?cè)，收縮時(shí)牽拉眉間皮膚向下，形成鼻根橫紋。

3.3 支持韌帶 面部支持韌帶幫助面部軟組織保持正常位置，對抗重力作用。若其作用減弱，面部脂肪組織在淺、深筋膜間下移，可隨之出現(xiàn)面部老化表現(xiàn)[8-9]。維持眶區(qū)年輕化的相關(guān)韌帶有:①外眥韌帶。內(nèi)、外眥韌帶是將眼瞼固定于眶骨的結(jié)構(gòu)。內(nèi)眥韌帶較厚，外眥韌帶較薄。相對于內(nèi)眥韌帶，外眥韌帶更易受外力(如眶顴部組織重力及眼輪匝肌纖維拉力)影響?，F(xiàn)多認(rèn)為外眥韌帶是多個(gè)眼部腱膜結(jié)構(gòu)的延續(xù)，主要由上瞼提肌腱膜纖維、Lockwood韌帶纖維、外直肌鞘膜纖維參與構(gòu)成，起自瞼板外側(cè),止于Whitnall結(jié)節(jié)及眶緣的韌帶結(jié)構(gòu)，分深淺兩支，深支纖維致密，是外眥部牽拉懸吊瞼板的主要承擔(dān)結(jié)構(gòu)，其纖維主要為膠原纖維，易被牽拉延伸，向上的懸吊能力隨著外力作用和年齡增長的退化程度明顯高于內(nèi)眥韌帶。外眥部老化形態(tài)下垂及凹陷的主要原因就是外眥韌帶松弛導(dǎo)致眼瞼懸吊的失衡[10-12]。②Lockwood韌帶和囊性瞼板筋膜。國內(nèi)又將其稱為下節(jié)制韌帶或下瞼門栓懸韌帶，是下瞼囊性筋膜增厚部分，該增厚部分是下直肌鞘的延伸部分，附著于內(nèi)、外側(cè)的網(wǎng)狀筋膜上，止于瞼板下緣、眼輪匝肌以及皮膚，平均長43 mm，寬3～5 mm，厚1 mm，是眼球和內(nèi)、外眥韌帶的重要支持結(jié)構(gòu)，其可穩(wěn)定眼球的空間位置，為下直肌、下斜肌及瞼板下瞼提供眶架和力學(xué)支持[13]。年輕人也會發(fā)生脂肪疝出，即因先天性的Lockwood韌帶微弱和松弛，引起眼球在眶內(nèi)下降，造成眶隔脂肪疝出。而囊性瞼板筋膜是起自外直肌肌鞘，經(jīng)由上下包繞下斜肌后形成并融合于下瞼板下緣的眶隔。這層筋膜組織質(zhì)地柔韌，主要作用為對下瞼加強(qiáng)支持及牽拉，后有文獻(xiàn)指出蒙古人種與高加索人種的此結(jié)構(gòu)基本一致，但與眶隔融合后匯入下瞼瞼板的情況較不明顯，高加索人種的融合位置較低[14-15]。③眼輪匝肌支持韌帶。Wong等[16]曾提出淚槽韌帶的概念，認(rèn)為其起于上頜骨，行于眼輪匝肌的眶部與瞼部間，止于皮膚，為骨皮韌帶。楊檸澤等[17]認(rèn)為，其位于眶內(nèi)、上、下側(cè)，眶外側(cè)則無，對眼輪匝肌起到支持作用，根據(jù)功能稱其為眼輪匝肌支持韌帶更確切；下瞼眼輪匝肌支持韌帶分為上、下兩層，上層內(nèi)側(cè)起于眶緣，向外在距眶外緣內(nèi)(16.10±0.43) mm處起于眶骨前壁，韌帶穿過眼輪匝肌經(jīng)顴脂肪墊的顱側(cè)止于皮膚，下層起于眶骨前壁，止于提上唇肌起點(diǎn)外側(cè)，穿過眼輪匝肌及其淺面的脂肪層止于皮膚,同時(shí)認(rèn)為，淚槽畸形形成的原因主要是下瞼眼輪匝肌支持韌帶松弛，致其下層穿過的脂肪下降或萎縮，使上下層眼輪匝肌支持韌帶間距增大所致。④外眥皮膚韌帶。位于外眥外方，起于眶外緣骨膜，止于外眥區(qū)皮膚及眼輪匝肌，直徑5～8 mm。該區(qū)也是少脂肪區(qū)，年老時(shí)，下眼瞼的皮膚、皮下組織和眼輪匝肌及眶隔筋膜明顯松弛，眶隔脂肪疝出松垂，但相應(yīng)的眼輪匝肌下韌帶、外眥皮膚韌帶松弛的程度較輕[2]。

3.4 SMAS 1976年，V Mitz和M Peyronie提出SMAS的概念。1992年，王志軍和高景恒又對面部進(jìn)行了系統(tǒng)地顯微解剖和組織切片觀察。現(xiàn)已明確其為連續(xù)分布于顱頂和面頸部皮下組織深面的一層肌肉腱膜結(jié)構(gòu)，是中央部含有肌纖維成分的腱膜連接周圍部與其相連續(xù)的表情肌在同一結(jié)構(gòu)層次構(gòu)成的完整系統(tǒng)，在神經(jīng)纖維支配下參與表情的完成。其延伸范圍向上為枕額肌和帽狀健膜，向下為頸闊肌，向前為眼、鼻和口周肌，向后為顳淺筋膜、耳上肌、耳前肌和頸淺筋膜。廣義上可根據(jù)SMAS所含肌肉或腱膜的量將其分為肌性區(qū)、腱膜性區(qū)和混合性區(qū)，肌性區(qū)由淺層的表情肌構(gòu)成，屬SMAS的周圍部，以顱、面和頸部的前側(cè)和前外側(cè)最多也最為重要，腱膜性區(qū)實(shí)為這些肌肉的中間腱。眶區(qū)所涉及的SMAS主要包括眼輪匝肌和部分額肌。年輕化手術(shù)中如全方位細(xì)致剝離SMAS，之后則應(yīng)以牽拉肌性區(qū)和腱膜性區(qū)為主。

3.5 眶隔(膜)和眶(隔/內(nèi))脂肪 眶隔有固定瞼板的作用，又稱為眼眶瞼板韌帶或瞼板闊韌帶，是連接于瞼板外周緣和眶緣之間的環(huán)形致密結(jié)締組織薄膜，富有彈性，將眼瞼與眼眶分開。但其上有許多由血管和神經(jīng)通過的薄弱處。在眉區(qū)，額肌鞘后層降至眶上緣與骨膜附著，續(xù)向下參與構(gòu)成上瞼眶隔的前層，上瞼眶隔由前層的腱膜層和后層的骨膜層兩層纖維緊密結(jié)合，其下部尚有上瞼提肌腱膜參與形成眶隔，故上瞼眶隔的下部較上部為厚，而下瞼則只有骨膜層，故較上瞼眶隔菲薄。

眶隔后間隙有眶脂肪充盈于眶內(nèi)各結(jié)構(gòu)之間，保護(hù)和固定眶內(nèi)各結(jié)構(gòu)。按眶脂肪所在部位的不同可分為中央部和周邊部兩部分，中央部較為疏松，周邊部后部與中央部相連，前方即有眶隔將其與瞼結(jié)構(gòu)隔開，并通過眼外肌的孔道與眶接觸。眼眶為一骨性錐體形結(jié)構(gòu)，后端尖，前方較大的眶口周邊為軟組織結(jié)構(gòu)，眶脂肪在重力作用下易向下滑脫。

年老后，眶隔與其淺層的眼瞼支持結(jié)構(gòu)共同發(fā)生退行性改變而逐漸松弛薄弱，其后的眶隔脂肪從眶隔膜的薄弱或孔道處疝出移位，遂表現(xiàn)出眶區(qū)老化的征象，同時(shí)，眼球的支持結(jié)構(gòu)(尤其是眼外肌)萎縮和張力下降，眶脂肪減少，造成眼球后退、下沉，使其與眶下壁之間的間隙變小，更迫使眶脂肪向前下方移位[18]，而因上、下瞼眶隔的解剖差異，下瞼組織松垂如瞼袋的出現(xiàn)就常較上瞼組織松垂發(fā)生的更多或更早。

3.6 骨骼 與軟組織相比，隨著老化而發(fā)生的面部骨組織變化和其對容貌的影響還未被很好地認(rèn)識，這也相應(yīng)地限制了年輕化手術(shù)可能達(dá)到的功效[19]。眼眶是呈尖向后的四棱錐形的骨性間隙，眶口向前略朝外，由眶緣圍成?？舯诳煞譃樯稀⑾?、內(nèi)側(cè)和外側(cè)壁。對于骨性結(jié)構(gòu)的整形外科已愈發(fā)被視為探索面部年輕化的新領(lǐng)域。雖然尚無較統(tǒng)一的結(jié)論，但學(xué)者們還是進(jìn)行了大量的研究。Shaw 等[20]認(rèn)為，隨著年齡的增長，眶口在面積和寬度上有所增加，但骨的吸收并不均勻一致，而是發(fā)生在某些特定的區(qū)域?？艟壍纳蟽?nèi)側(cè)和下側(cè)位置吸收尤為明顯，但吸收速度有所不同。下眶緣處的變化較早，中年即可出現(xiàn)，而在上內(nèi)側(cè)區(qū)域，骨的吸收凹陷則可能要到年老時(shí)才會被觀測到?？粝聟^(qū)域在年老時(shí)也有退減的傾向，男性尤其明顯[20-21]。與此相反，上、下眶緣的中心區(qū)域較為穩(wěn)定，并不隨老化而發(fā)生明顯的骨吸收[22-23]。

側(cè)位像上，Pessa[22]發(fā)現(xiàn)，眶上、下緣中點(diǎn)連線的傾斜度并不隨老化而發(fā)生明顯的變化，這表明或是此兩處眶緣均無骨吸收，或兩者吸收的速度相近。Mendelson等[23]直接測量了眶中軸線上的眶上壁和眶下壁長度，發(fā)現(xiàn)這些數(shù)據(jù)隨老化無明顯變化，這表明年老后上、下眶緣的中心部分并沒有減退的表現(xiàn)。Mendelson和Wong[19]認(rèn)為，眶緣區(qū)即為面部骨組織隨老化而出現(xiàn)較強(qiáng)的再吸收傾向的區(qū)域之一，且其再吸收方式可能是可預(yù)期的。骨組織基礎(chǔ)合成不足，促進(jìn)了面部的衰老。在先天性骨結(jié)構(gòu)薄弱患者，骨因素可能是臨床上過早老化表現(xiàn)的主要原因，而對于接受面部年輕化治療的患者，這樣的區(qū)域應(yīng)予特別檢查和處理，以期獲得更好的整形效果。

眶區(qū)外觀老化是面部所有組織結(jié)構(gòu)老化的結(jié)果之一[1]。面部老化是結(jié)構(gòu)性和動力性的動態(tài)過程，眶區(qū)的組織學(xué)特點(diǎn)和解剖結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系決定了眶區(qū)容貌的衰老表現(xiàn)。盡管對于眶區(qū)組織結(jié)構(gòu)老化的很多解剖和生理機(jī)制已經(jīng)較為明確，但隨著術(shù)式的不斷發(fā)展和顯微解剖學(xué)、生理學(xué)和組織學(xué)的進(jìn)一步研究，至今還有許多問題尚待探討。①不同程度的衰老情況下眶區(qū)內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)的變化。眶區(qū)尤其是瞼部過多的組織多是由于其解剖位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致的，術(shù)中應(yīng)為各組織結(jié)構(gòu)間的協(xié)調(diào)而需要更多地考慮是否應(yīng)避免或有限度地切除原有解剖結(jié)構(gòu)或組織。②老化過程中眶區(qū)和面部其他區(qū)域之間的相互關(guān)系。要注意眉、眼瞼和面中部結(jié)構(gòu)的平衡和協(xié)調(diào)[24]，這關(guān)系到施行多個(gè)手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)確估計(jì)各手術(shù)或治療的先后順序、涉及的處理區(qū)域和施治的程度。③東西方人眶瞼形態(tài)和結(jié)構(gòu)的差別。東方人顴眶凸出、眶嵴表面有較厚的皮下組織及SMAS，因此，下瞼的眶脂肪向下眶緣凸出，且向下瞼板緣延伸。從而引發(fā)了對東方人的瞼袋整形術(shù)是否有必要采用保留眶脂肪的眶下緣眶筋膜松解移位固定的瞼袋整形方法的探究。

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116041 遼寧 大連，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 整形外科

韋 昕(1983-)，女，遼寧人，主治醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.03

2014-10-08)