李小靜

述 評(píng)

帶蒂穿支皮瓣臨床相關(guān)應(yīng)用之淺見(jiàn)

李小靜

穿支皮瓣； 局部筋膜皮瓣； 穿支血管

穿支皮瓣的概念始于20世紀(jì)80年代后期，是以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管(穿動(dòng)脈和穿靜脈)供血的軸型皮瓣。其特征是以穿支血管為蒂，無(wú)論其來(lái)源于肌肉還是肌間隔，術(shù)中需解剖游離出穿支血管，即直接供養(yǎng)皮瓣的血管蒂，而不帶上深部主干血管。1989年，I Koshima和S Soeda首先報(bào)道的肌皮穿支血管蒂皮瓣作吻合移植修復(fù)腹股溝部缺損和舌缺損，自此穿支血管又與吻合移植皮瓣聯(lián)系緊密。

隨著對(duì)人體皮膚血管解剖學(xué)的深入研究,臨床探索和發(fā)展了更多具有應(yīng)用價(jià)值的穿支皮瓣,其臨床應(yīng)用范圍也日趨拓寬。近年來(lái)，局部帶蒂穿支皮瓣修復(fù)缺損的應(yīng)用更廣泛。Maciel-Miranda等[1]將局部皮瓣歸為任意皮瓣，軸型皮瓣及帶蒂的穿支皮瓣被認(rèn)為是穿支皮瓣。帶蒂局部應(yīng)用是一種新的轉(zhuǎn)移修復(fù)方法,其滿(mǎn)意的臨床效果受到更多修復(fù)外科醫(yī)師的青睞。現(xiàn)筆者重點(diǎn)對(duì)帶蒂穿支皮瓣的臨床相關(guān)應(yīng)用的認(rèn)識(shí)與同道們探討。

1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的解剖、應(yīng)用及注意事項(xiàng)

1.1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及應(yīng)用范疇 全身皮膚共有61個(gè)深部起源血管，發(fā)出442支供應(yīng)皮膚。唐茂林等[2]標(biāo)明了全身皮膚及皮下組織內(nèi)，直徑外徑大于0.5 mm穿支的來(lái)源、走行及分布范圍，并繪制了分布圖，為帶蒂局部穿支皮瓣的設(shè)計(jì)及應(yīng)用提供了解剖學(xué)依據(jù)。全身各個(gè)部位只要有穿支血管的存在，即可以該穿支血管為中心，形成不同形狀的穿支皮瓣。臨床醫(yī)師亦可根據(jù)具體情況，首選在創(chuàng)面周?chē)腥∠鄳?yīng)的穿支皮瓣行局部轉(zhuǎn)位修復(fù)，而非由遠(yuǎn)位切取皮瓣行吻合移植，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。

穿支皮瓣的轉(zhuǎn)移方式與傳統(tǒng)的帶血管蒂的島狀皮瓣不同[3]。近年來(lái)，有多種不同形狀及轉(zhuǎn)移方式的穿支皮瓣帶蒂局部轉(zhuǎn)移相繼報(bào)道,將穿支皮瓣的切取、轉(zhuǎn)移技術(shù)與V-Y局部推進(jìn)皮瓣相結(jié)合，可以帶穿支血管蒂(或帶穿支皮下蒂)，以V-Y推進(jìn)方式轉(zhuǎn)移，術(shù)中游離穿支血管少，帶皮下組織蒂使皮瓣的移動(dòng)性大大提高，由此，克服了與V-Y推進(jìn)皮瓣受其皮下組織限制，移動(dòng)性不足的弱點(diǎn)。只要缺損創(chuàng)面周?chē)つw完好，存在一定口徑的穿支血管，就可以應(yīng)用此種方法修復(fù)身體各個(gè)部位的缺損[4]。 通過(guò)人體解剖學(xué)穿支血管分布規(guī)律或影像學(xué)顯示或探測(cè)定位，則可以應(yīng)用稱(chēng)為自由式的局部穿支皮瓣結(jié)合V-Y技術(shù)修復(fù)面部、軀干和四肢缺損創(chuàng)面，即應(yīng)用移動(dòng)“同類(lèi)”的鄰近組織進(jìn)行修復(fù)，達(dá)到改善功能和美容的目的[5]。

2003年，F(xiàn)C Behan首次提出拱頂石穿支島狀皮瓣，在富含穿支血管的區(qū)域均可形成該皮瓣，可修復(fù)軀干、頭部及四肢末端腫瘤切除后繼發(fā)缺損創(chuàng)面或較大的缺損，并獲得成功。Pelissier和Khouri等[6-7]也是利用穿支血管及皮下血管網(wǎng)以及在拱頂石瓣兩側(cè)蒂部行V-Y推進(jìn)，使皮瓣更有效地移轉(zhuǎn)，修復(fù)創(chuàng)面。Loh等[8]應(yīng)用來(lái)源于眼輪匝肌穿支的拱頂石皮瓣修復(fù)下瞼缺損及下瞼外翻，取得了良好的效果。Al-Busaidi等[9]應(yīng)用其修復(fù)燒傷導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損。拱頂石皮瓣適用范圍大，不同性質(zhì)及部位的缺損創(chuàng)面均可應(yīng)用。

有學(xué)者認(rèn)為，雖然面部缺少深筋膜，但知名血管發(fā)出的皮支血管穿透由肌肉和筋膜復(fù)合而成的SMAS，就相當(dāng)于在四肢和軀干穿透深筋膜的過(guò)程[10]。面動(dòng)脈上行淺出的過(guò)程中所發(fā)出的內(nèi)眥動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈和耳后動(dòng)脈、滑車(chē)上動(dòng)脈及上唇動(dòng)脈等分支皆具有細(xì)小穿支血管，都可以形成相應(yīng)的穿支皮瓣[5]。

Kannan和Mathur[10]則根據(jù)穿支口徑和皮膚松弛度的遞減程度將面動(dòng)脈穿支體區(qū)自下而上劃分成3個(gè)區(qū)域，分別形成頦下、上唇動(dòng)脈、鼻外側(cè)動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈穿支皮瓣，并結(jié)合臨床病例指出局部皮瓣和這些細(xì)小穿支的結(jié)合能夠使皮瓣設(shè)計(jì)更自由、旋轉(zhuǎn)角度更大，兼顧美學(xué)和功能。D′Arpa等[11]利用自由式面動(dòng)脈穿支皮瓣Ⅰ期修復(fù)鼻翼缺損并采用包含滑車(chē)上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈穿支的自由式V-Y皮瓣修復(fù)眉毛缺損，取得了較好的外形效果。

徐苗等[12]應(yīng)用顳淺動(dòng)脈耳屏前穿支皮瓣修復(fù)顴頰部皮膚軟組織缺損也取得了良好的效果,作者提出不要刻意分出穿支，適當(dāng)保留蒂部一定的皮下組織可避免損傷穿支血管，既有利于皮瓣的靜脈回流,又增加了皮瓣的成活率。 由于穿支皮瓣的解剖和血供特點(diǎn)，使皮瓣外形的設(shè)計(jì)和轉(zhuǎn)移更加靈活多樣，更符合受區(qū)的需要，血運(yùn)可不受長(zhǎng)寬比例的限制，避免了“貓耳”出現(xiàn)和二次手術(shù)修整，因此，面部穿支皮瓣轉(zhuǎn)移是修復(fù)面部缺損較好的方法[13]。

Bravo和Schwarze[14]在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將穿支血管皮瓣的轉(zhuǎn)移分為3大類(lèi)，即單一穿支、多穿支和半島型。推進(jìn)轉(zhuǎn)移幅度不同，半島型由于含有較多穿支血管，轉(zhuǎn)移幅度最小，只能設(shè)計(jì)成半島狀皮瓣。

我們從2008年起，通過(guò)對(duì)小腿、足底及軀干等部位的解剖學(xué)研究及多普勒超聲血流探測(cè)儀、高頻超聲、活體探測(cè)得出小腿、足底及軀干部位穿支動(dòng)脈淺出點(diǎn)的分布規(guī)律[15-17]，這些穿支血管的解剖學(xué)特點(diǎn)構(gòu)成角形筋膜皮瓣的血供基礎(chǔ)，以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)角形筋膜皮瓣，皮瓣的皮下蒂內(nèi)可能包含1、2支較粗大穿支血管，除弓狀側(cè)筋膜完全切開(kāi)，并將凹陷側(cè)深筋膜大部分或全部切開(kāi)，保留較少量的皮下組織蒂，包括穿支血管周?chē)は陆钅ぞW(wǎng)狀血管軟組織，可稱(chēng)為“角形穿支筋膜皮瓣”。因瓣內(nèi)含有確切的穿支血管，使皮瓣的血運(yùn)有保障，而較少的皮下組織蒂，瓣的頭端寬大，尾端呈角形，使皮瓣更順應(yīng)組織有限彈性獲得，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)自由度增大，供區(qū)可以無(wú)張力閉合,無(wú)需切取皮片修復(fù)。

我們的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①根據(jù)組織缺損的大小、形態(tài)、供區(qū)的皮膚松弛度及皮膚張力線(xiàn)的方向等進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，結(jié)合術(shù)前及術(shù)中穿支血管的準(zhǔn)確探測(cè)定位，靈活采用局部皮瓣的設(shè)計(jì)理念，在創(chuàng)面鄰近部位設(shè)計(jì)不同大小角形穿支皮瓣，采用不同角度的旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)等技巧進(jìn)行轉(zhuǎn)位修復(fù)。②在手術(shù)中不要拘泥于將皮瓣的穿支血管完全分離出來(lái)，在不影響修復(fù)效果的前提下，攜帶一定量的皮下組織蒂共同轉(zhuǎn)位，既有利皮瓣的靜脈回流，又增加皮瓣的血供，是提高皮瓣的存活率而不可忽視術(shù)中操作關(guān)鍵點(diǎn)之一。③角形瓣的頭端似鉤角形組織瓣不要輕易去除，因血運(yùn)有保證，可與缺損緣相互嵌插或相對(duì)縫合，使修復(fù)組織瓣獲得有效利用，同時(shí)達(dá)到閉合缺損，減少傷口的張力的目的；尤其是對(duì)小腿、足底皮下組織少的致密部位的修復(fù)。④對(duì)軀干、臀部皮下組織豐富，皮膚移動(dòng)度大的部位，可設(shè)計(jì)1、2個(gè)較大的角形瓣穿支筋膜瓣，修復(fù)8～12 cm的組織缺損；小腿、足底部?jī)H限于4～5 cm的缺損修復(fù)，足底如需要旋轉(zhuǎn)推進(jìn)距離更大些，可將深部足底源血管一側(cè)(足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈)結(jié)扎切斷,則視之為次源血管。

1.2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的手術(shù)要點(diǎn) ①穿支皮瓣在臨床應(yīng)用前應(yīng)明確穿支血管的定位，建議術(shù)前應(yīng)用Doppler探測(cè)穿支血管的位置并明確標(biāo)記。②緊靠創(chuàng)面切開(kāi)，從深筋膜下層次將皮瓣提起，觀(guān)察尋找靠近創(chuàng)面的穿支，利用顯微外科技術(shù)進(jìn)行分離松解，盡可能包含1、2支較粗穿支血管，確定后即以該穿支血管為蒂，保證皮瓣有足夠活動(dòng)度，無(wú)張力下，將皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋至創(chuàng)面。③在四肢末端缺損處，因皮膚軟組織量少，穿支血管也比較細(xì)小，變異程度大，靜脈回流也有限，因此，除需要術(shù)前的血管定位外，直接銳性切開(kāi)皮瓣深筋膜層，而非鈍性分離，以增大皮瓣的活動(dòng)性。

2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣特點(diǎn)、不足及展望

2.1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的特點(diǎn)及不足 帶蒂穿支皮瓣的設(shè)計(jì)是基于局部穿支血管的位置和穿支的特點(diǎn)。將局部皮瓣與這些細(xì)小穿支血管結(jié)合，能夠使皮瓣設(shè)計(jì)更自由、旋轉(zhuǎn)角度較大，符合現(xiàn)代局部皮瓣的設(shè)計(jì)理念；供區(qū)不再是固定位置，而可以在身體任何部位隨意選擇最合適修復(fù)該部位缺損的皮瓣,只要在其覆蓋組織上直接或間接地包繞有穿支即可；另根據(jù)缺損的部位和缺損形狀范圍等進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)，同時(shí)結(jié)合穿支血管的探測(cè)定位，確保皮瓣血供，并兼顧功能和美學(xué)效果，可大大減少對(duì)供區(qū)功能的影響和畸形的發(fā)生，供受區(qū)修復(fù)后質(zhì)量總體提高。

因?yàn)閹У俅┲ぐ晔蔷植科ぐ?，必須依?lài)缺損創(chuàng)面周?chē)M織作為供區(qū)，缺損面積大，周?chē)M織不足或不同程度的受損時(shí)不能作為治療方法，另選其他方法修復(fù)。由于解剖研究中灌注壓力、個(gè)體差異等，以及多普勒超聲血流探測(cè)儀及高頻彩超探測(cè)的誤差，測(cè)得的穿支血管位置、數(shù)量及口徑等數(shù)據(jù)僅可作臨床參考，需要多種方法結(jié)合完善穿支血管準(zhǔn)確定位。此外，很難明確以一個(gè)或幾個(gè)皮膚穿支為蒂能夠切取的最大組織量，目前仍是根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)推測(cè)和嫻熟掌握。

2.2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣應(yīng)用的前景展望 帶蒂穿支皮瓣的應(yīng)用還存在不少有待進(jìn)一步探討的問(wèn)題，如穿支血管的定位和定量方法，及切取皮瓣合適的面積等，亟待今后進(jìn)行更多更細(xì)致的解剖研究及需要積累臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，即便是在實(shí)用性強(qiáng)的數(shù)種穿支皮瓣的選擇及應(yīng)用方法上，也還有許多問(wèn)題尚待繼續(xù)探討。

相信今后隨著對(duì)血管穿支的解剖學(xué)進(jìn)一步地深入研究，通過(guò)嘗試?yán)L制常用部位皮膚穿支血管的定位示意圖，結(jié)合多普勒超聲血流探測(cè)儀及高頻彩超等影像學(xué)導(dǎo)航，臨床醫(yī)師能夠簡(jiǎn)便直觀(guān)地確定穿支血管的部位、數(shù)量和管徑，做到心中有數(shù)，減少手術(shù)的盲目性，避免損傷重要的穿支血管，提高轉(zhuǎn)移皮瓣的成功率并縮短手術(shù)時(shí)間。

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230022 安徽 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科

李小靜(1964-)，女，安徽合肥人，主任醫(yī)師，教授，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.001

2014-09-22)