方瑛，李敏，陳洪飛

（1.湖州市中心醫(yī)院 骨科，浙江 湖州313000；2.湖州市中心醫(yī)院 護(hù)理部）

風(fēng)險管理在預(yù)防老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后跌倒中的應(yīng)用

方瑛1，李敏2，陳洪飛1

（1.湖州市中心醫(yī)院 骨科，浙江 湖州313000；2.湖州市中心醫(yī)院 護(hù)理部）

目的 探討風(fēng)險管理在預(yù)防老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后跌倒中的應(yīng)用效果。方法 便利抽樣法選取2009年12月至2010年12月在湖州市中心醫(yī)院骨科行關(guān)節(jié)置換（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）的60歲以上老年患者234例作為對照組，同法選取2011年1月至2012年12月在湖州市中心醫(yī)院骨科行關(guān)節(jié)置換（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）的60歲以上老年患者256例作為觀察組，對照組患者實施骨科常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上實施預(yù)防跌倒的風(fēng)險管理，評價并比較兩組患者的跌倒發(fā)生率。結(jié)果

對照組234例患者中，8例發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為3.41%；跌倒風(fēng)險管理流程實施后，觀察組256例患者中無一例患者發(fā)生跌倒事件，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.81，P＜0.05）。結(jié)論 對老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實施預(yù)防跌倒的風(fēng)險管理，有利于減少跌倒事件的發(fā)生，保障了患者安全。

關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年；跌倒；風(fēng)險管理

［Nurs J Chin PLA，2014，31（7）：60－62］

隨著年齡的增長，老年人肌力下降、步態(tài)不穩(wěn)。行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者大多為老年患者，患者術(shù)后需要早期介入康復(fù)訓(xùn)練，年齡及手術(shù)等因素的影響，致使老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后易發(fā)生跌倒事件。另外，患者所處的環(huán)境、文化背景、生理、心理狀態(tài)以及藥物等各種因素的綜合作用也可導(dǎo)致跌倒事件的發(fā)生［1－3］。跌倒事件導(dǎo)致的不良后果不僅會造成患者身體上的創(chuàng)傷，還會增加患者的住院費用，影響疾病的轉(zhuǎn)歸，降低患者及家屬對護(hù)理的滿意度，甚至產(chǎn)生不必要的醫(yī)護(hù)糾紛。目前，國家衛(wèi)生部已經(jīng)將跌倒的管理作為醫(yī)院十大安全目標(biāo)之一，有效預(yù)防跌倒，降低醫(yī)院跌倒事件的發(fā)生率，成為護(hù)理工作的重點。為此，2011年1月至2012年12月，湖州市中心醫(yī)院骨科嘗試應(yīng)用風(fēng)險管理預(yù)防老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后跌倒，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2009年12月至2010年12月在湖州市中心醫(yī)院骨科行關(guān)節(jié)置換（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）的60歲以上老年患者234例作為對照組，其中男133例、女101例，年齡60～78歲，平均（69.52±4.73）歲。同法選取2011年1月至2012年12月在湖州市中心醫(yī)院骨科行關(guān)節(jié)置換（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）的60歲以上老年患者256例作為觀察組，其中男141例、女115例，年齡60～82歲，平均（71.31±6.32）歲。兩組患者的年齡、性別、職業(yè)、文化背景、手術(shù)方式及住院天數(shù)等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照骨科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理?；颊咦≡浩陂g做好階段性疾病宣教，確保病室環(huán)境安全，加強(qiáng)巡視，隨時消除不安全因素，保障患者安全。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用預(yù)防跌倒風(fēng)險管理。在患者入院時和病情變化時即進(jìn)行跌倒危險因子（risk factors，RF）評估，以確定是否為高危跌倒患者。確定為高危跌倒患者后，即讓患者及其家屬簽訂高危跌倒告知書，并在一覽卡、床尾等做好警示標(biāo)志，提醒護(hù)理人員及患者家屬或陪護(hù)隨時給予協(xié)助。同時采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)宣教，告知“預(yù)防跌倒十知”，加強(qiáng)病房巡視并做好相關(guān)護(hù)理記錄。

1.2.2.1 跌倒風(fēng)險評估 觀察組患者入院時常規(guī)進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估［2］，并將評估所得分值記錄在首次護(hù)理記錄中，患者病情變化或服用特殊藥物時需隨時進(jìn)行動態(tài)評估。跌倒風(fēng)險評估總分≥4分即列為高危跌倒患者，并每周評估1次。跌倒RF評估表見表1。

表1 跌倒RF評估

1.2.2.2 高危跌倒患者的管理 根據(jù)本院制定的《高危跌倒管理制度》，設(shè)計住院患者高危跌倒告知書，按要求進(jìn)行告知。由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行一對一的訪談，認(rèn)真傾聽患者的主訴，關(guān)注患者主觀感受，與患者及家屬建立良好的合作關(guān)系；同時按告知書內(nèi)容逐條宣教，護(hù)士給予相應(yīng)的專業(yè)知識和技能指導(dǎo)，在患者及家屬理解后護(hù)患雙方在告知書下方簽名，將告知書內(nèi)容交與患者，簽字一欄保存于病歷中。通過訪談，讓患者家屬了解跌倒發(fā)生的原因和后果，有效采取預(yù)防措施，承擔(dān)照顧者的責(zé)任，防止跌倒的發(fā)生。護(hù)士長及科室內(nèi)護(hù)理質(zhì)控小組根據(jù)護(hù)理部制定的高危跌倒患者的護(hù)理質(zhì)控要求，對高危跌倒患者安全措施的落實進(jìn)行質(zhì)量檢查，真正做到對高危跌倒患者的評估正確、預(yù)防措施有效、患者及家屬的自我防范意識加強(qiáng)等，做到層層把關(guān)。

1.2.2.3 根據(jù)專科特點制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施

環(huán)境因素是老年人跌倒的影響因素之一，且30%的老年人跌倒發(fā)生在室內(nèi)［4］，所以創(chuàng)造安全的病房環(huán)境十分重要。病房光線要充足，布局合理，干凈整潔；患者臥床時拉起床欄，保證走廊、廁所的扶手等設(shè)施完好；保持地面干燥，走道通暢，并將呼叫鈴放置于患者床頭隨手可取處。在衛(wèi)生間、走廊等高風(fēng)險地段墻面張貼警示提示。在高危跌倒患者床尾懸掛“小心跌倒”提示牌，隨時提醒告知護(hù)士、患者家屬及室友等。

1.2.2.4 重點環(huán)節(jié)加強(qiáng)干預(yù) 重點環(huán)節(jié)主要包括重點時段（夜班、節(jié)假日、工作繁忙時）、重點患者（關(guān)節(jié)置換術(shù)后首次離床功能鍛煉患者、服用特殊藥物如降壓藥、鎮(zhèn)靜劑等的患者）、重點員工（護(hù)理骨干、新護(hù)士）。實行彈性排班制度，合理安排護(hù)理人員，科室每天安排1～3名備班人員，以備應(yīng)急，保證重點時段護(hù)理安全。重點患者根據(jù)患者病情及用藥情況，采用?？苹?、個性化的防范措施；關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者根據(jù)其病情指導(dǎo)其逐漸進(jìn)行康復(fù)鍛煉；指導(dǎo)患者穿合適的衣褲，合適的防滑鞋。適宜平衡功能訓(xùn)練是跌倒預(yù)防最為基礎(chǔ)的康復(fù)干預(yù)措施［5］。根據(jù)患者的個體情況，幫助選用合適的助行器具，并教會患者如何正確使用，提高患者的平衡能力和下肢綜合運動能力。同時，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練，以提高老年患者的運動功能，幫助其建立正常的運動模式和適宜的日常生活模式，改善他們的生活質(zhì)量，對預(yù)防跌倒都具有促進(jìn)作用和積極意義［6］。老年患者常常合并各種基礎(chǔ)疾病，服用降壓藥、降血糖藥等，容易發(fā)生跌倒事件［7－8］，護(hù)士要正確評估藥物對患者活動的影響，合理安排并協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。護(hù)士長要正確評估科室內(nèi)護(hù)士的工作能力，根據(jù)不同護(hù)士的能力合理安排高危跌倒患者的護(hù)理工作，并加強(qiáng)檢查和指導(dǎo)，及時評價護(hù)理效果，尤其加強(qiáng)對高危跌倒患者的交接、病情觀察，加強(qiáng)巡視并及時記錄。

1.2.2.5 延伸出院護(hù)理 患者出院后病情緩解，基本能夠單獨行走，患者及家屬容易放松警惕，而且家屬也不會像住院期間時刻陪護(hù)患者，此時患者跌倒事件容易發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)通過電話回訪，監(jiān)督并鼓勵患者做好預(yù)防跌倒的自我管理，協(xié)助患者取得社會及家人的支持?；颊叱鲈汉?d首次回訪，以后每月隨訪1次，持續(xù)3個月。

1.2.2.6 建立跌倒發(fā)生后的應(yīng)急處理及報告流程一旦患者發(fā)生跌倒，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即測量患者的生命體征，妥善安置患者，正確評估患者的損傷程度；通知醫(yī)生并根據(jù)醫(yī)囑積極處理，盡可能將跌倒損傷程度降低至最低限度；做好相應(yīng)的護(hù)理記錄。同時報告護(hù)士長，填寫護(hù)理意外事件報告單，科室討論分析患者跌倒的原因并提出整改措施，在患者跌倒發(fā)生后的24h上報護(hù)理部；護(hù)理部在每季度的安全管理小組會議上，對患者的跌倒事件進(jìn)行原因分析、討論，并進(jìn)行整改，完善安全防范措施［8］。

1.3 評價指標(biāo) 評價并比較兩組患者跌倒的發(fā)生率。跌倒發(fā)生率（%）＝跌倒的患者人數(shù)/患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，對照組234例患者中，8例發(fā)生跌倒，跌倒發(fā)生率為3.41%；跌倒風(fēng)險管理流程實施后，觀察組256例患者中，無一例患者發(fā)生跌倒事件，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.81，P＜0.05）。

3 討論

風(fēng)險管理是對客觀存在或潛在的危險因素進(jìn)行識別、分析，并及時采取相應(yīng)的防范措施的過程，使可能出現(xiàn)的風(fēng)險在事前就得到避免，是一種預(yù)防性、能有效保證患者安全的管理模式［9］。行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，病情變化不可預(yù)料，同時術(shù)后關(guān)節(jié)功能尚未能完全恢復(fù)到術(shù)前水平，患者容易因為步態(tài)及平衡功能不穩(wěn)而發(fā)生跌倒事件。我科應(yīng)用風(fēng)險管理預(yù)防老年關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后跌倒，在患者入院及術(shù)后進(jìn)行跌倒RF評估，認(rèn)真篩選高危跌倒患者，同時根據(jù)患者病情和用藥情況進(jìn)行動態(tài)評估，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，并采取針對性的安全防范措施，緊緊圍繞“以病人為中心，為患者提供人性化服務(wù)”的護(hù)理服務(wù)宗旨，實施無縫隙管理。通過責(zé)任護(hù)士和患者進(jìn)行一對一的訪談，針對各項跌倒RF逐條向患者做好健康教育。為了使預(yù)防跌倒的措施更完善，我科還制定了一系列高危跌倒患者的安全管理制度和工作流程，如患者安全管理制度、高危跌倒管理制度、患者跌倒處理流程等等，使患者安全工作更細(xì)化、更具體，使各級護(hù)士在工作中有章可循，避免了因主觀臆斷或責(zé)任心不強(qiáng)造成的跌倒事件。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的跌倒發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），表明通過風(fēng)險管理的實施，主動篩查跌倒高風(fēng)險患者并落實相應(yīng)的護(hù)理措施后，有效保障了患者安全?；颊咦≡浩陂g，護(hù)理人員應(yīng)與患者溝通，對其反復(fù)宣傳，幫助老年患者克服關(guān)節(jié)置換術(shù)后鍛煉主觀能動性不足、依從性差以及家屬配合不到位等不足、讓患者了解高危跌倒的風(fēng)險因素和注意事項，幫助其增強(qiáng)自我保護(hù)意識。同時，護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化風(fēng)險管理意識，充分評估患者跌倒的可能性，并制定針對性預(yù)防措施，從而將導(dǎo)致患者跌倒的安全隱患消除于萌芽之中。

［1］葉美燕.住院患者跌倒/墜床危險因素評估表在外科病房的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（9A）：1322－1324.

［2］陸明鳳，李文娟.預(yù)防跌倒/墜床管理流程在神經(jīng)外科病房的應(yīng)用［J］.醫(yī)院管理論壇，2013，30（8）：15－17.

［3］付衛(wèi)林，張軍根，錢里娜，等.以創(chuàng)先爭優(yōu)活動為契機(jī)提高院前急救患者滿意度［J］.醫(yī)院管理論壇，2013，30（6）：18－20.

［4］蔣谷芬，彭麗麗.應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防住院老年患者跌倒［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：273－274.

［5］劉翠鮮，沈志祥.老年跌倒的特點與預(yù)防策略［J］.中國老年學(xué)雜志，2013，1（33）：459－461.

［6］謝青梅，高興華，張成娟.移動技巧訓(xùn)練對預(yù)防老年股骨粗隆間再骨折的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，1（28）：23－24.

［7］余亞飛.細(xì)節(jié)管理在神經(jīng)內(nèi)科住院患者防跌倒中的應(yīng)用［J］.中國實用護(hù)理雜志，2011，27（17）：68－69.

［8］施曉麗.細(xì)節(jié)管理在預(yù)防患者跌倒中的應(yīng)用［J］.醫(yī)院管理論壇，2012，29（5）：22－24.

［9］李素瓊，楊玉茹.風(fēng)險管理在醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.中國保健營養(yǎng)，2013（2）：725－726.

Application of Risk Management of Fall Prevention in Elderly Patients after Joint Replacement

Fang Ying1，Li Min2，Chen Hongfei1
（1.Department of Orthopedic，Huzhou Central Hosptial，Huzhou 313000，Zhejiang Province，China；2.Nursing Department，Huzhou Central Hosptial）

ObjectiveTo discuss application effects of risk management on fall prevention in elderly patients after joint replacement.MethodsBy convenience sampling，234elderly patients were selected as control group，and other 256elderly patients were also selected randomly as observation group.The control group was given routine care，and patients in the experimental group were under risk management of fall prevention on the basis of routine care.The incidence of accidental falls was compared between two groups.ResultsThere are 8cases were fall accidently among 234patients，which accounted 3.41%，while no accident fall happened in the observation group under risk management（χ2＝8.81，P＜0.05）.ConclusionRisk management of fall prevention in elderly patients after joint replacement can reduce the incidence of accident fall and ensure patient safety.

joint replacement；elderly；fall；risk management

10.3969/j.issn.1008－9993.2014.07.019

R197.323；R473.6

A

1008－9993（2014）07－0060－03

2013－06－17

2014－01－09

湖州市科技計劃項目（2012YSB18）

方瑛，本科，副主任護(hù)師，主要從事骨科護(hù)理方面的研究

沈園園）