高中秋 殷麗樺 劉孟妮

長期以來無咳嗽癥狀的小兒肺炎(即一種不典型肺炎)的誤診率較高。為調(diào)查兒科臨床工作中對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的誤診情況，我們進行了提醒組和非提醒組兒科醫(yī)生對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的臨床診斷和誤診的對照研究，現(xiàn)將2013 年1 月～2014 年4 月的研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2013 年1 月1 日～2014 年4 月30 日我院兒科門診所診斷的無咳嗽癥狀的肺炎患兒——X 線胸片有小斑片狀陰影，就診前只有持續(xù)或反復(fù)高熱而無咳嗽癥狀，并且可排除結(jié)核、心功能不全等其他疾病，初步診斷肺炎后均隨訪7 ～15天證實肺炎診斷無誤。

1.2 醫(yī)生分組

將本科醫(yī)生(12 人)按職稱大致均等原則在研究前分成三組:A)提醒組(被逐一告知對持續(xù)或反復(fù)高熱普通門診治療失敗的患兒要注意呼吸和心率的仔細聽診，對呼吸、心率增快、肺部呼吸音粗糙或偶有羅音的患兒可以申請胸片檢查，以排除無咳嗽癥狀的早期肺炎);B)未提醒甲組;C)未提醒乙組。A、B 兩組中各有高級職稱2 人，中級職稱1 人，初級職稱1 人。C 組中高級職稱3 人，中級職稱1 人。(為防止提醒組泄密影響研究結(jié)果故將未提醒組分為兩組)。

1.3 數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計學(xué)處理

利用我院Philips 直接數(shù)字化X 線攝影機及院內(nèi)DR(digital radiography)影像網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和用有智慧醫(yī)院軟件系統(tǒng)進行本科病人就診及住院資料的收集和相關(guān)的數(shù)據(jù)采集。最后對A 組、B 組和C 組數(shù)據(jù)進行行×列表的χ2檢驗，以p＜0.05 為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

提醒組由于住院部工作輪轉(zhuǎn)的原因在門診接診的患兒最少，但在16 個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)無咳嗽癥狀的早期肺炎40 例，另外兩組僅發(fā)現(xiàn)1 例。見表1。

表1 各組門診接診人次、肺炎診斷數(shù)、發(fā)現(xiàn)無咳嗽癥狀的早期肺炎數(shù)等對照 (n)

2.2 各組接診、診斷和誤診情況

2.2.1 診斷和誤診統(tǒng)計

表2 各組對無咳嗽癥狀的早期肺炎接診情況和診斷及誤診對照

2.2.2 接診病例及統(tǒng)計情況說明 在我院兒科門診主要由中高級職稱醫(yī)師接診，初級職稱醫(yī)師主要在住院部并參加夜門診輪班(每晚18∶00 ～21∶00，21∶00 ～7∶30 由急診科醫(yī)生接診)。以上無咳嗽癥狀的小兒肺炎的年齡從29 天～5 歲10 月，其中嬰兒17 例，幼兒14 例，學(xué)齡前兒10 例。在我院兒科2013 年1 月～2014 年4 月所有住院4295 病人里的1420 例肺炎患兒的病歷中，有24 例入院前無咳嗽癥狀而被診斷為支氣管肺炎，其中23 例為提醒組收入院的患兒(均在以上病例之中)。由于只有提醒組醫(yī)生收集資料，可能有一些非提醒組醫(yī)生接診的無咳嗽癥狀的早期肺炎的患兒，因醫(yī)生警惕性低加之門診壓力太大而沒有認真聽診和數(shù)呼吸、心率，亦未拍攝胸片而被誤診誤治得不到資料，部分病例還會輾轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院繼續(xù)診治也得不到資料。然而因為所遺漏的資料絕大部分為誤診的資料，故我們認為遺漏的資料應(yīng)該不會影響到以上的統(tǒng)計結(jié)果。

2.3 病例的臨床表現(xiàn)

2.3.1 臨床主要癥狀 以上病例16 例為稽留熱，10 例為馳張熱，其余均為不規(guī)則熱(因家長在患兒發(fā)熱過程中都給患兒用各種退熱藥);33 例持續(xù)或反復(fù)高熱2 ～3 天，有8 例高熱反復(fù)至第4 天才因醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒呼吸頻率增快及心動過速、聽診肺部呼吸音粗糙或偶有羅音經(jīng)攝胸片診斷。此外反復(fù)高熱伴流涕的6 例，反復(fù)高熱伴惡心、嘔吐的10 例(其中5例伴有腹痛及腹瀉);4 例小嬰兒口吐少許白沫。大部分患兒有煩躁不安或精神困倦、飲食減少或喂奍困難。

2.3.2 體格檢查 29 例咽部輕～中度充血，3 例咽部有皰疹，7 例扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，2 例咽部未發(fā)現(xiàn)異常，所有的病例一側(cè)肺部或雙肺呼吸音粗糙，有7 例右肺聞及少許痰鳴，有8 例右肺底部可聽見少許不固定細濕羅音。所有患兒均有呼吸頻率加快及心動過速(超過發(fā)熱所致)，但無1 例有明顯呼吸三凹征及發(fā)紺。

2.3.3 實驗室檢查 血常規(guī)化驗有15 例白細胞總數(shù)正常，1 例白細胞總數(shù)減少(2.4 ×109/L);其余25 例白細胞總數(shù)在16.9 ×109/L ～29.2 ×109/L 之間(平均20.36 ×109/L)，21例CRP 增高(4 例未查)。所有病例X 線胸片均有小斑片狀陰影，有1 例腹部彩超發(fā)現(xiàn)有腸系膜淋巴結(jié)腫大。

2.4 病例的誤診及轉(zhuǎn)歸情況

在誤診病例中，12 例誤診為“上感”，6 例誤診為“急性扁桃體炎”，3 例誤診為“皰疹性咽峽炎”，8 例誤診為“急性胃腸炎”或“腹瀉病”。41 例無咳嗽癥狀的早期肺炎的患兒隨著病情的發(fā)展35 例出現(xiàn)了咳嗽癥狀，只有6 例經(jīng)治療直到發(fā)熱等癥狀消失，胸片原有小斑片陰影明顯吸收都一直未出現(xiàn)咳嗽。以上病例中16 例白細胞總數(shù)正?；驕p少的患兒考慮為病毒性肺炎用利巴韋林等治療痊愈，其他21 例考慮為細菌性肺炎用阿莫西林克拉維酸鉀或美洛西林加舒巴坦鈉等治療痊愈，待有些患兒出現(xiàn)咳嗽后做痰培養(yǎng)(12 例)均為陰性。對于持續(xù)或反復(fù)高熱門診常規(guī)治療無效，檢查呼吸頻率增快和心動過速、肺部聽診呼吸音粗糙或有羅音，并且有白細胞異常升高的患兒，我們申請胸片檢查的陽性率為67%，肺炎陽性率為39.5%，其他有支氣管炎、肺結(jié)核或心臟疾病。

3 討論

從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和臨床經(jīng)濟學(xué)的角度，我們并不提倡過度地使用儀器檢查，尤其是放射線檢查，但對于持續(xù)或反復(fù)高熱不退，檢查呼吸頻率增快、肺部呼吸音粗糙或偶有羅音且白細胞異常增高已經(jīng)不能用“上感”等輕病解釋的患兒，兒科醫(yī)生應(yīng)該想到是否有小兒早期肺炎的可能。目前許多醫(yī)院已經(jīng)采用了影像清晰的直接數(shù)字化X 線攝影(DR)，其小兒胸片的曝光劑量為傳統(tǒng)X 線攝片的1/5［1］，已經(jīng)大大地減少了X 線的輻射劑量。法國兒科醫(yī)生Bourayou R 等［2］2011 年通過文獻回顧發(fā)現(xiàn):醫(yī)學(xué)界普遍肯定胸片對重癥肺炎的診斷價值。為防止X 線輻射的潛在損害，對于較輕的病例如果臨床資料已經(jīng)可以診斷肺炎的患兒就不推薦常規(guī)拍攝胸片［3］。然而，由于兒童疾病的表現(xiàn)常常不典型，對于不明原因的持續(xù)或反復(fù)高熱、檢查呼吸頻率增快、心動過速(聽診時不發(fā)熱則價值更大)、1 側(cè)或雙側(cè)肺部聽診呼吸音粗糙或偶有羅音的患兒拍攝胸片依然有它的診斷價值。而且目前所有的教科書(包括Nelson Textbook of Pediatrics［4］)也都一致肯定胸片診斷小兒肺炎的可靠性。以上無咳嗽癥狀的小兒肺炎大多數(shù)屬早期肺炎，從病理生理角度患兒肺部炎癥屬充血期改變，病理生理機制上患兒無需咳嗽清除呼吸道分泌物。并且患兒處于早期生長發(fā)育期，與成人的肺部生理病理解剖結(jié)構(gòu)不同［5］，部分患兒支氣管纖毛系統(tǒng)的超微結(jié)構(gòu)和功能尚未發(fā)育完善，咳嗽反射的神經(jīng)系統(tǒng)亦未成熟。故少部分肺炎患兒可以無咳嗽癥狀，而只有持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸頻率增快、心動過速、白細胞升高、嘔吐和煩躁不安等非特異性癥狀。其實呼吸頻率增快是嬰幼兒呼吸困難的第一征象，年齡越小越明顯，WHO 兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強調(diào)呼吸增快是肺炎的主要表現(xiàn)［6］。當(dāng)臨床醫(yī)生對持續(xù)或反復(fù)高熱、有呼吸頻率增快及心動過速(就診時不發(fā)熱則更有意義)、肺部呼吸音粗糙、一般常規(guī)治療失敗而又不能用已有的輕病診斷解釋時，應(yīng)該去懷疑患兒是否有患肺炎的可能性。我們的對照研究提示醫(yī)生重視持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸、心率增快與小兒肺炎的相關(guān)性，確實減少了對無咳嗽癥狀的小兒肺炎的誤診率。最近美國的兒科醫(yī)生已經(jīng)開始使用超聲技術(shù)來診斷小兒肺炎［7］。但其診斷價值尚未被普遍公認［3］［8］。將來隨著技術(shù)的日益成熟，肺部超聲有希望成為常規(guī)檢查。但無論儀器檢查如何發(fā)展，兒科醫(yī)生關(guān)注持續(xù)或反復(fù)高熱、呼吸、心率增快與小兒肺炎的相關(guān)性永遠都是不容忽視的。

［1］ 劉建青. 直接數(shù)字化X 線攝影(DR)在小兒胸片中的應(yīng)用優(yōu)勢. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(14):3006 -3007.

［2］ BOURAYOU R，ZENKHRI F，PARIENTE D，et al. What is the value of the chest radiography in making the diagnosis of children pneumonia in 2011［J］.Arch Pediatr 2011 Nov，18(11):1251 -1254.

［3］ BRADLEY JS，BYINTON CL，SHAH SS，et al. The management of community-acquired pneumonia infants and children older than 3 months age:clinical practice guidelines by the Pediatric Infections Disease Society and Infections Disease Society of America［J］. Clin Infect Dis，2011，53:e 25 -76.

［4］ ROBERT M. KLIEGMAN，BONITA F. STANTON，JOSEPH W.ST. GEMEIII，et al. Nelson Textbook of Pediatrics，19th ed，2011，(392):1432 -1436.

［5］ 陳米珥，王憶勤. 兒童肺功能檢測方法研究進展［J］. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，7:161 -162.

［6］ 薛辛東，杜立中，毛 萌，等.兒科學(xué).2 版(全國高等學(xué)校7 ～8年制教材)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:265 -280.

［7］ SHAH VP，TUNIK MG，TSUNG JW. Prospective evaluation of point-of-care ultrasonography for the diagnosis of pneumonia in children and young adults［J］. JAMA Pediatr，2013，167(2):119 -125.

［8］ TESSA WARDLAW (UNICEF)，EMILY WHITE JOHANSSON(UNICEF)AND MATTHEW HODGE，et al.Pneumonia:the forgotten killer of children［J］. New York and Geneva:UNICEF and WHO，2006，(9):7 -8.