鄧子良 吳凡宇 成 亞 謝文鋒 張幫英 吳俊雁 劉燕青

輸尿管狹窄、閉鎖在臨床中并非少見(jiàn)，以往治療多以對(duì)病灶切除吻合或狹窄切開(kāi)等開(kāi)放手術(shù)為主。自2001 年起，我院采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄病人例。通過(guò)輸尿管鏡下利用自制線狀電針切開(kāi)治療輸尿管狹窄47 例，復(fù)通輸尿管閉鎖7 例，結(jié)合雙J 管引流慢性擴(kuò)張，均獲得成功，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病57 例，男32 例，女25 例。年齡15 ～71 歲，平均年齡36.8 歲。狹窄部位:輸尿管上段狹窄15 例，下段32，閉鎖7 例。狹窄長(zhǎng)度≤1.5 cm，閉鎖長(zhǎng)度≤1.0 cm。術(shù)前常規(guī)予B 超、IVU 檢查，必要時(shí)行輸尿管逆行造影、腎穿刺造瘺后腎造瘺管造影明確輸尿管狹窄、閉鎖。狹窄原因:炎癥等原因45 例，手術(shù)創(chuàng)傷后疤痕2 例;輸尿管閉鎖7 例。

2 方法

2.1 自制線狀電針的制作

用輸尿管導(dǎo)管帶鋼絲的，將鋼絲抽出10 cm，于輸尿管導(dǎo)管前端剪去5 cm。再將輸尿管導(dǎo)管內(nèi)的鋼絲插回輸尿管導(dǎo)管前端約超出輸尿管導(dǎo)管0.2 ～0.3 mm，于輸尿管導(dǎo)管后端用止血鉗夾緊固定。后端鋼絲接普通高頻電刀發(fā)生器，即制作完成。切割使用時(shí)一般調(diào)至輸出功率為60 w 下使用，也可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣調(diào)整。

2.2 適應(yīng)癥

對(duì)于輸尿管上段狹窄長(zhǎng)度≤1.5 cm，進(jìn)行狹窄內(nèi)切開(kāi);對(duì)于閉鎖長(zhǎng)度≤1.0 cm，輸尿管無(wú)扭曲的病例進(jìn)行輸尿管鏡下腔內(nèi)切開(kāi)復(fù)通治療。

2.3 術(shù)前檢查

應(yīng)用IVU、腎盂穿刺及輸尿管逆行造影，術(shù)中用輸尿管鏡對(duì)狹窄部進(jìn)行探查，明確狹窄、閉鎖原因，了解狹窄長(zhǎng)度。

2.4 狹窄內(nèi)切開(kāi) 對(duì)嚴(yán)重狹窄輸尿管者，經(jīng)用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張后，再于輸尿管直視下行輸尿管鏡下，用自制線狀電刀切開(kāi)至脂肪層，再用輸尿管導(dǎo)管、輸尿管球囊等將狹窄處擴(kuò)張到與正常輸尿管大小等同。擴(kuò)張后，于輸尿管鏡下再放置1 條7F 或2 條5F 雙J 管持續(xù)引流及慢性擴(kuò)張6 周～6個(gè)月。

2.5 輸尿管閉鎖復(fù)通

在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管閉鎖，先行輸尿管鏡下逆行置管，置入輸尿管導(dǎo)管，并行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后再得腎盂造影及輸尿管導(dǎo)管造影，充分了解輸尿管閉鎖的長(zhǎng)度、位置和輸尿管閉鎖的走向。對(duì)閉鎖長(zhǎng)度≤1.0 cm，輸尿管無(wú)扭曲的病例進(jìn)行輸尿管鏡下腔內(nèi)復(fù)通治療。方法為先在腎造瘺管灌入美蘭注射液，然后在經(jīng)尿道輸尿管鏡下至輸尿管閉鎖遠(yuǎn)端。用線狀電針切開(kāi)少許盲端，再用輸尿管導(dǎo)管內(nèi)的鋼絲內(nèi)蕊逐步穿刺，見(jiàn)有美蘭引出后即為正確方向，停留鋼絲，在沿鋼絲引導(dǎo)下置入輸尿管導(dǎo)管。退出鋼絲，見(jiàn)輸尿管導(dǎo)管有藍(lán)色液體引出即為復(fù)通方向正確。再沿輸尿管導(dǎo)管方向，用線狀電鉤或冷刀逐步切開(kāi)，直至輸尿管盲端的近端。切開(kāi)復(fù)通后再予狹窄環(huán)切開(kāi)到脂肪層。隨后經(jīng)輸尿管導(dǎo)管及球囊擴(kuò)張狹窄處。滿(mǎn)意后置入輸尿管導(dǎo)管。同樣予輸尿管鏡下再放置1 條7F 或2 條5F 雙J 管持續(xù)引流及慢性擴(kuò)張6 周～6 個(gè)月。

2.6 治愈標(biāo)準(zhǔn)

停留雙J 管6 周～6 個(gè)月。拔除雙J 管后無(wú)腰脹痛等無(wú)不適，3 個(gè)月及6 個(gè)月分別復(fù)查泌尿系B 超，原腎積水消失或減少，或復(fù)查IVU，患側(cè)輸尿管通暢、原腎積水消失或減少。

3 結(jié)果

所有病例都采用輸尿管腔內(nèi)輸尿管鏡下，利用自制線狀電針切開(kāi)狹窄環(huán)后再行輸尿管導(dǎo)管、輸尿管球囊擴(kuò)張，并置入雙J 管持續(xù)、慢性擴(kuò)張。治療54 例，手術(shù)創(chuàng)傷后疤痕2 例;炎癥等原因45 例，輸尿管閉鎖7 例，均一次手術(shù)成功。術(shù)后6 周～6 個(gè)月后拔作輸尿管內(nèi)支架管(雙J 管)并于拔除雙J管后3 ～6 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查B 超或IVU 腎積水減少或消失，隨訪6 月～1 年。結(jié)果有2 例輸尿管狹窄患者腎積水復(fù)發(fā)，予再次予輸尿管鏡下置進(jìn)口雙J 管半年后，拔管復(fù)查B 超腎積水消失，腰痛癥狀消失。1 例UPJ 狹窄線狀電針切開(kāi)術(shù)治療，拔除雙J 管后，3 個(gè)月復(fù)查腎積水增加，后行腎盂輸尿管成型術(shù)后處理。余病例，無(wú)再出現(xiàn)輸尿管梗阻現(xiàn)象及癥狀。平均住院日8.4 天。

4 討論

自制針狀電極制作簡(jiǎn)單，取材容易，使用方便;因其為利用高頻電刀進(jìn)行切割，沒(méi)有如鈥激光的抖動(dòng)，操作更穩(wěn)定、切開(kāi)更精準(zhǔn);比冷刀切開(kāi)而言，有一定止血效果，更好保持術(shù)野清晰。

過(guò)去對(duì)輸尿管狹窄的治療，尤其是嚴(yán)重狹窄及閉鎖患者，以開(kāi)放手術(shù)為主。我院近年來(lái)采用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療和處理輸尿管狹窄。利用自制線狀電針切開(kāi)狹窄環(huán)，并用輸尿管導(dǎo)管、輸尿管球囊擴(kuò)張及留置雙J 管持續(xù)、慢性擴(kuò)張狹窄，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。并由于創(chuàng)傷小，安全，效果滿(mǎn)意，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，操作較為簡(jiǎn)單，越來(lái)越受為泌尿外科醫(yī)生和病人的接受。在治療過(guò)程中我們體會(huì)到:

4.1 狹窄長(zhǎng)度越短，效果越好。Seseke［1］等認(rèn)為狹窄段長(zhǎng)度是影響輸尿管狹窄腔內(nèi)治療效果的最重要因素，長(zhǎng)度＜1.5 cm 者效果較好。本組亦選取狹窄長(zhǎng)度≤1.5 cm 病例，并取得好良好的效果。

進(jìn)行輸尿管內(nèi)切開(kāi)時(shí)，對(duì)于輸尿管周?chē)难芗爸匾K器解剖位置要清晰，要切開(kāi)時(shí)注意觀察在輸尿管中段應(yīng)盡量避免靠近內(nèi)側(cè)，避免損傷髂血管，在輸尿管上段要盡量避免損傷。同時(shí)在輸尿管鏡下注意觀察輸尿管周是否有明顯搏動(dòng)［2］。

4.2 切開(kāi)狹窄處要充分切開(kāi)，并用輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張，完全打開(kāi)環(huán)狹環(huán)，應(yīng)以切至脂肪層為宜。避免不完全切開(kāi)致狹窄環(huán)再次形成而復(fù)發(fā)。但對(duì)于狹窄段長(zhǎng)、程度重者，內(nèi)切開(kāi)聯(lián)合狹窄擴(kuò)張術(shù)不僅可以減低因切割過(guò)深、范圍過(guò)寬致大出血和尿外滲的風(fēng)險(xiǎn)，而且可減低狹窄復(fù)發(fā)率［3］。

4.3 術(shù)后放置輸尿管雙J 管持續(xù)、慢性擴(kuò)張，有利于減少輸尿管狹窄切開(kāi)處尿漏、感染，有利于輸尿管狹窄切開(kāi)處愈合是再次形成狹窄。

4.4 對(duì)輸尿管閉鎖處理中，我們體會(huì)到:術(shù)前先行腎盂穿刺造瘺，并行腎盂穿刺造影及輸尿管逆行插管造影，了解清楚輸尿管閉鎖長(zhǎng)度及估計(jì)閉鎖段輸尿管走向，對(duì)術(shù)中輸尿管復(fù)通有極大的幫助。另術(shù)中可以經(jīng)腎造瘺管灌入亞甲基蘭稀釋液，以用作探查輸尿管閉鎖正確通路亦有很大的幫助。

［1］ 黃 健，李迅編.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)［J］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:214.

［2］ SESEK F，HEUSER M，ZOLLER G，et al. Treatment of iatrogenic postoperative ureteral strictures with Acucis endoureterotomy［J］.Eur Urol，2002，42:370 -375.

［3］ 劉永達(dá)，袁 堅(jiān)，李 遜，等.腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)治療輸尿管狹窄［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(9):608 -611.