徐文華 ，魏 雪(中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣州 510060)

我院是腫瘤專科醫(yī)院，由于惡性腫瘤的無限制生長導(dǎo)致患者自身免疫功能下降，而治療手段如手術(shù)、放療、化療以及有的治療方案含有大量糖皮質(zhì)激素，常導(dǎo)致粒細胞計數(shù)減少，抑制了患者的免疫功能，易導(dǎo)致感染。感染更是晚期腫瘤患者的常見并發(fā)癥與主要死亡原因［1］。因此，很多腫瘤患者在治療過程中，除了使用抗腫瘤藥和輔助藥物外，還常常使用抗菌藥物，抗菌藥物已成為我院應(yīng)用范圍最廣、使用量最大的藥物之一。為保證患者用藥安全、有效，促進藥師掌握合理用藥知識、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)，我院藥學(xué)部持續(xù)進行處方點評工作。筆者采用回顧性研究方法，隨機抽取我院2013 年1—6 月每月抗菌藥物處方，依據(jù)《處方管理辦法》《新編藥物學(xué)》及藥品說明書等，逐一審核處方，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，并對抗菌藥物不合理應(yīng)用處方進行點評，旨在促進臨床合理用藥，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

我院門診藥房取藥流程如下，由醫(yī)生開具電子或手寫處方，患者經(jīng)收費處或自助繳費機繳費后交予藥房，經(jīng)藥師審核通過，予以調(diào)配，并由另一名藥師進行發(fā)藥。審方中發(fā)現(xiàn)問題由藥師及時與患者、醫(yī)師溝通解決，盡量避免不合理處方。對于審方過程中遺漏或其他原因?qū)е聼o法及時解決的不合理處方，全部予以記錄，每月進行點評分析。我院藥學(xué)部有專職人員負責(zé)處方的分類工作，對麻醉/一類精神藥品處方、二類精神藥品處方、急診處方、昂貴藥處方、普通處方、抗菌藥物處方均予以分類。

本次抽取的我院2013 年1—6 月門診抗菌藥物處方分別為217、233、218、236、240、220 張，合計1 364 張。采用回顧性研究方式，參考藥品說明書、《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》(16 版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84 號)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，按照衛(wèi)生部2010 年2 月頒發(fā)的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》點評標(biāo)準(zhǔn)，從處方書寫規(guī)范性及用藥合理性角度，對門診留存的抗菌藥物處方進行歸類、點評分析。

2 結(jié)果

本次抽取的我院2013 年1—6 月門診抗菌藥物處方1 364 張中，不合理處方為1 199 張，占總處方數(shù)的87．90%，處方合理率為12．10%。其中，書寫不規(guī)范處方為1 168 張，占總處方數(shù)的85．63%，占不合理處方數(shù)的97．41%;用藥不適宜處方為31 張，占總處方數(shù)的2．27%，占不合理處方數(shù)的2．59%。書寫不規(guī)范處方統(tǒng)計見表1;用藥不適宜處方統(tǒng)計見表2。

表1 書寫不規(guī)范處方統(tǒng)計Tab 1 Statistic of prescriptions with non-standard writing

表2 用藥不適宜處方統(tǒng)計Tab 2 Statistic of prescriptions with inappropriate drug use

3 討論

分析數(shù)據(jù)可知，不合理處方比例比較高，書寫不規(guī)范和用藥不適宜處方分別占不合理處方數(shù)的97．41%、2．59%，前者主要表現(xiàn)為處方臨床診斷書寫不全、醫(yī)師無指征延長用藥療程等，后者主要表現(xiàn)為用法與用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜等，抗菌藥物的使用仍存在一定問題。

3.1 書寫不規(guī)范處方

如表1 所示，書寫不規(guī)范處方共1 168 張。其中，臨床診斷書寫不全占很大比例，這種情況的發(fā)生在腫瘤?？漆t(yī)院具有其特殊性，下文將具體說明。普通處方超過7 d 用量、急診處方超過3 d 用量(以下簡稱“急3 慢7”)且未加說明的處方與未使用藥品規(guī)范名稱開具處方也占有相當(dāng)比例。

3．1．1 處方前記信息不符:處方前記包含患者姓名、年齡、就診科室等相關(guān)信息。此類差錯多為患者建卡時信息錄入錯誤或患者使用他人臨時診療卡就診。如就診科室為婦科的某女性患者性別欄中出現(xiàn)“男”、兒童腫瘤科室小兒患者為成人的年齡等。性別、年齡是藥物使用和劑量的重要參數(shù)，也是藥師判斷用藥合理性的重要依據(jù)。如左氧氟沙星禁用于18 歲以下青少年、妊娠期及哺乳期婦女，環(huán)丙沙星禁用于18 歲以下青少年。該類差錯干擾了藥師的正常審方工作，也給患者造成用藥安全隱患。如發(fā)現(xiàn)此種情況應(yīng)告知患者及時修改診療卡信息，避免此類不規(guī)范處方的產(chǎn)生。

3．1．2 單張門/急診處方超過5 種藥品:該類處方表現(xiàn)為單張?zhí)幏介_具藥品超過5 種?！短幏焦芾磙k法》明確規(guī)定:單張?zhí)幏讲坏贸^5 種藥品［2］。藥物的選擇性是相對的，一些與治療無關(guān)的作用會引起對患者不利的不良反應(yīng)。使用的藥物越多，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性越大，危害程度就越大。資料表明，同時用藥在5 種以下時不良反應(yīng)發(fā)生率為4．2%，6～10 種時不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，11～15 種時不良反應(yīng)發(fā)生率為28%，16～20 種時不良反應(yīng)發(fā)生率為54%［3-4］。有醫(yī)生為64 歲口頰部鱗癌的老年患者開具左氧氟沙星、奧硝唑、氟康唑，其中左氧氟沙星與氟康唑合用會增加QT 間期尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的風(fēng)險，醫(yī)生應(yīng)加以注意。為了保證醫(yī)療安全，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生，必須控制每張?zhí)幏剿幬锏姆N類及數(shù)量。

3．1．3 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全:腫瘤患者是一類特殊的易感人群，感染更是晚期腫瘤患者的常見并發(fā)癥與主要死亡原因［1］。腫瘤患者常見的致病菌，如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、綠膿假單胞菌等［5］，多種細菌混合感染占20%以上［6］，故在抗腫瘤治療中往往更重視預(yù)防與積極治療感染。由于目前細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗還需要花費一定的時間和費用，惡性腫瘤患者病情緊急且進展較快，臨床多數(shù)醫(yī)生還是以經(jīng)驗用藥為主。經(jīng)驗用藥現(xiàn)象也普遍存在于我國其他醫(yī)院［7］。美國傳染病學(xué)會(IDSA)《中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實踐指南(2010)》指出，以發(fā)熱和中性粒細胞計數(shù)減少為表現(xiàn)的所有患者都應(yīng)迅速無誤地接受針對革蘭陽性和革蘭陰性病原菌的抗菌治療［8］，并對何種指征使用何種藥物提出建議。美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)的《2013 年成人惡性腫瘤中性粒細胞減少伴發(fā)熱抗菌藥物預(yù)防和門診管理臨床指南》也有類似建議。筆者抽取的1 364 張?zhí)幏街?，臨床診斷為某種惡性腫瘤/腫瘤，需要經(jīng)驗性抗菌藥物治療的處方有909 張，占66．64%。該類處方?jīng)]有進一步的診斷，但在腫瘤患者的治療上具有合理性。指南［8］推薦的常用抗菌藥物片劑為阿莫西林、頭孢呋辛酯、左氧氟沙星、莫西沙星，注射劑為左氧氟沙星、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛酯。筆者同時也發(fā)現(xiàn)，有18 張?zhí)幏接袝鴮懨鞔_的感染診斷，如泌尿道感染、上呼吸道感染等。值得注意的是，有不少醫(yī)生使用“J06．903”即上呼吸道感染作為臨床診斷，該代碼為ICD-10 國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼，即便是醫(yī)療工作者，也需要查詢相關(guān)資料才能清楚該代碼對應(yīng)的具體疾病，日常工作中不利于藥師的正常審方，建議醫(yī)生以具體疾病的中文名稱書寫臨床診斷。有4 張?zhí)幏皆\斷為“MS999”，查閱資料未發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息，可能是醫(yī)生隨意編造的。

3．1．4 處方用量超“急3 慢7”規(guī)定未加說明:日常工作中及調(diào)研過程中，常發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未遵守“急3 慢7”規(guī)定開具處方，存在無指征延長用藥療程的現(xiàn)象，醫(yī)師對此類差錯經(jīng)常輕視。對診斷明確的疾病，7 d 用藥后需觀察治療效果，根據(jù)病情繼續(xù)給藥、停藥或調(diào)整用藥，用藥時間過長反而可能增加不良反應(yīng)。有醫(yī)生為患者開具莫西沙星片，規(guī)格為0．4 g×3 片，共開具10 盒，即30 片，為1 個月的用量，遠超7 d 用量，且未注明延長理由?？咕幬镉盟帟r間過長，可能增加不良反應(yīng)，增加耐藥性發(fā)生的可能性。

3.2 用藥不適宜處方

3．2．1 適應(yīng)證不適宜:臨床診斷與用藥不符，占不合理處方比例為6．02%，如診斷為左下肺陰影待查，開具頭孢曲松;診斷無抗菌藥物使用指征而選用抗菌藥物的情況也有發(fā)生，如診斷為月經(jīng)稀少，選用甲硝唑栓、鹽酸特比萘芬陰道泡騰片等?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定:治療性使用抗菌藥物時根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果用藥，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方為應(yīng)用抗菌藥物的指征［9］。

3．2．2 遴選的藥品不適宜:如臨床診斷為上呼吸道感染的患者，有醫(yī)師選用頭孢曲松鈉，應(yīng)選用第2 代頭孢菌素治療。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于上呼吸道感染的治療原則及病原治療，初治宜口服阿莫西林，其他可選藥物有第1、2 代口服頭孢菌素;青霉素過敏患者除有青霉素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類;嚴重感染者可選擇靜脈給藥。

3．2．3 用法與用量不適宜:(1)用法與用量錄入錯誤:為醫(yī)師在開具電子處方時誤操作造成非診療本意方面的差錯，其在不合理處方中占有一定比例。如將莫西沙星片用量400 mg、po、qd，誤錄入為40 mg、po、qd?？咕幬飸?yīng)用中，應(yīng)注意劑量足、療程夠，應(yīng)用劑量不足會導(dǎo)致病情遷延，無法發(fā)揮有效的治療水平。此類差錯可通過藥師審方及時發(fā)現(xiàn)并更正，藥師通過聯(lián)系醫(yī)師進行修改確認，再按正確用法與用量對患者進行用藥交待。(2)用法不合理:如個別醫(yī)師開具注射用頭孢拉定4 g+地塞米松(DXM)5 mg+5%葡萄糖注射液500 ml、ivd、qd 的用法。頭孢拉定為第1 代頭孢菌素，為時間依賴型抗菌藥物，1 日1 次無法達到有效抑菌濃度，要在給藥間隔期內(nèi)超過最低抑菌濃度(MIC)的給藥次數(shù)必須調(diào)整為1 日2～3 次。因此1 日1 次的給藥方式與其藥動學(xué)特征不符，不能起到有效的治療作用［10］。說明書上注射用頭孢拉定的常用量為:成人1 日2～4 g，分4 次注射，嚴重感染患者可增至1 日8 g。該例患者單次頭孢拉定用量4 g，為1 日常用總量，用量過大，易引起不良事件，且治療效果不好。(3)用量不適宜:如左氧氟沙星片(可樂必妥)為常用的廣譜抗菌藥物，適用于敏感菌所致的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織及五官科感染，在我院使用廣泛。其片劑規(guī)格為0．5 g×4 片，說明書中成人用量為1 次0．5 g、po、qd。有醫(yī)生開具左氧氟沙星片，用法與用量為0．5 g、po、tid。左氧氟沙星是最適宜1 日1 次使用的藥物，其半衰期長達6～8 h，并具有明顯抗菌后效應(yīng)，是應(yīng)該1 日1 次給藥的重要依據(jù)［11］。抗菌藥物用量偏大易引起不良事件，用量偏小不但不能保證起到有效的治療作用，還易導(dǎo)致細菌耐藥。

2．2．4 聯(lián)合用藥不適宜與重復(fù)用藥:如對診斷為膀胱癌的患者，醫(yī)師開具莫西沙星片0．4 g、po、qd×6 d+左氧氟沙星注射液0．3 g、ivd、qd×3 d。莫西沙星、左氧氟沙星均為氟喹諾酮類藥，具有廣譜抗菌活性，其抗菌譜高度重疊，為同類藥物，沒有必要聯(lián)合用藥，使用其中1 種即可，兩者合用會增加不良反應(yīng)。

4 建議

目前抗菌藥物的合理應(yīng)用越來越受到關(guān)注［12］，而對于腫瘤患者感染的控制至關(guān)重要。本次處方點評結(jié)果顯示，我院門診抗菌藥物處方書寫及用藥情況存在一定問題，需進一步改善和提高。結(jié)合近年來我院在處方管理方面的工作和各項整治活動，筆者對提高門診抗菌藥物處方質(zhì)量提出以下幾點建議:

4.1 發(fā)揮藥師在處方審核和安全用藥中的作用

作為臨床合理用藥的最后一道屏障，藥師對處方的審核起著關(guān)鍵的作用，應(yīng)當(dāng)利用藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師合理用藥。另一方面，作為一名藥學(xué)專業(yè)人員，每位藥師不但要加強自身專業(yè)水平，還應(yīng)提高醫(yī)學(xué)方面專業(yè)素養(yǎng)，了解醫(yī)師對患者藥物治療的臨床思維，真正起到嚴把處方關(guān)、指導(dǎo)患者合理用藥、保障患者用藥安全的作用。同時要落實抗菌藥物處方點評制度，定期對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評，認真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

4.2 嚴格醫(yī)(藥)師資質(zhì)管理和落實抗菌藥物分級管理制度

對全院醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn);經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物分級目錄，結(jié)合我院實際制定并完善《醫(yī)院抗菌藥物分級目錄》、《抗菌藥物分析使用計算機管理措施》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限;按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定限制使用級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴格執(zhí)行。規(guī)范醫(yī)師的處方開具行為，同時也為處方合理性評價提供評判依據(jù)。逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、監(jiān)督管理機制、指標(biāo)體系和長效工作機制。

4.3 完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

進一步完善控感科和臨床微生物室等部門建設(shè)，在人力、設(shè)備和空間等多方面給予支持，加強感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師等技術(shù)力量，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，制定和完善抗菌藥物的臨床使用規(guī)范和流程，供臨床醫(yī)生使用參考，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。

4.4 健全院內(nèi)監(jiān)督管理機制

控感科、質(zhì)控科、藥劑科以及臨床各科室通力合作，做好科室與科室、醫(yī)師與藥師的協(xié)調(diào)與溝通工作。藥劑科在定期上報處方質(zhì)量評價結(jié)果并提出改進建議，填報并公布《門診不合理處方反饋表》，院部相關(guān)科室采納分析后反饋給臨床科室予以解決。

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