程迎秋整理(《中國醫(yī)院用藥評價與分析》雜志編輯部，北京 100053)

2013年11月29日，由《中國醫(yī)院用藥評價與分析》雜志主辦、西藏海思科藥業(yè)集團股份有限公司協(xié)辦 的“消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會議”在北京舉行。在北京協(xié)和醫(yī)院消化科錢家鳴教授、北京大學第三醫(yī)院消化病中心林三仁教授的主持下，會議圍繞“炎癥性腸病”展開討論，錢家鳴教授、北京協(xié)和醫(yī)院消化科李玥博士、海軍總醫(yī)院藥劑科孫忠實教授分別以《炎性腸病治療新共識解讀》、《免疫抑制劑在炎性腸病治療中的新進展》、《炎癥性腸病藥物治療進展》為題做了報告。

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn's disease，CD)。2012 年，中華醫(yī)學會消化病學分會IBD 學組發(fā)表了修訂后的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012 年·廣州)》(簡稱“2012 年共識”)，在對IBD 的診斷和治療等方面引入了新的內容。作為該學組核心成員之一，錢家鳴教授對“2012 年共識”進行了深入解讀:在目前仍缺乏診斷金標準的情況下，IBD 診斷的要點仍基于臨床表現(xiàn)、結腸鏡、放射影像學特征、組織病理學特征等綜合診斷，同時，包括CT 小腸重建以及MR 腸重建技術、內鏡下黏膜染色技術結合放大內鏡技術、膠囊內鏡、小腸鏡等新技術有助于診斷。在鑒別診斷方面，對于重度潰瘍性結腸炎或疾病突然惡化者，需要警惕合并艱難梭菌或巨細胞病毒感染的可能。在疾病評估方面，采用了簡便的蒙特利爾分類，確定了臨床/科研采用的標準化評分系統(tǒng)，統(tǒng)一并新引入了“緩解”、“黏膜愈合”、“復發(fā)”等相關概念。關于IBD 的治療，“2012 年共識”首先將以往“誘導并維持臨床緩解”的治療目標更進一步發(fā)展為:誘導緩解和維持緩解、實現(xiàn)黏膜愈合、防治并發(fā)癥、改善患者生活質量，主張早期更積極的治療，同時，對于維持緩解治療強調所有患者均應維持治療。但“2012 年共識”在腸內外營養(yǎng)在IBD 中的應用、年輕患者所面臨的生育問題、IBD 患者的機會性感染等問題上仍缺乏詳細的補充說明，有待進一步的研究。

李玥博士就免疫抑制劑在IBD 中的應用進展作了相關報告，細化到目前常用的各個免疫抑制劑:(1)硫唑嘌呤可用于難治性CD 的誘導緩解治療，維持潰瘍性結腸炎和CD 撤離激素的緩解，以及瘺管型CD 的治療。研究顯示，硫唑嘌呤可明確降低CD 的復發(fā)率，維持CD 緩解的療效超過60%，1/3 的患者可實現(xiàn)黏膜愈合。(2)甲氨蝶蛉主要用于硫唑嘌呤不耐受或無效的患者的誘導和維持緩解治療，也可首選于CD 合并關節(jié)病患者，但我國目前尚無相關的臨床研究結果。(3)靜脈環(huán)孢素主要用于激素抵抗的重度潰瘍性結腸炎患者，最新的研究顯示英夫利昔單抗與其療效相當;小宗病例總結顯示，環(huán)孢素對于CD 肛周疾病有一定療效;他克莫司治療瘺管型CD 的隨機對照研究顯示瘺管癥狀明顯改善。(4)最新的隨機對照研究顯示，沙利度胺治療難治性CD 的臨床緩解率明顯高于安慰劑組。(5)其他藥物如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯也有應用于IBD 治療的小宗病例總結，對于一線、二線免疫抑制劑不耐受或無效者可嘗試應用或者上述藥物的聯(lián)合治療，但需要注意聯(lián)合免疫抑制治療目前尚無明確的循證醫(yī)學證據(jù)且不良反應風險也相應增加，特別是感染，臨床應用需謹慎。

藥品是把雙刃劍，臨床對IBD 進行藥物治療的同時，需嚴密監(jiān)測藥品不良反應。因此，更應關注對于特殊人群用藥的安全性。錢家鳴教授與孫忠實教授均著重指出了IBD 與妊娠的關系及相關用藥問題:有關研究對1 113 例妊娠期UC 患者、1 952 例妊娠期CD 患者和對照組320 531 例妊娠期婦女進行了Meta 分析，結果顯示，IBD 患者早產風險增高1．87 倍、低體質量新生兒風險增高2 倍、剖宮產風險增高1．5 倍、先天性發(fā)育異常風險增高2．37 倍，由此可見IBD 可影響妊娠。國外相關指南指出，處于非活動狀態(tài)時IBD 似乎并不影響生育，而活動性疾病可導致生育率下降，接受手術的女性患者有輸卵管功能受損的風險，疾病的活動對于受孕的影響大。有關IBD 進程對妊娠的影響研究顯示，妊娠期和非妊娠期UC 患者發(fā)病概率相似，產后3 年內復發(fā)頻率較產前明顯降低，推測母子人白細胞抗原Ⅱ類抗原不同導致免疫耐受或者免疫抑制，妊娠前后激素水平的變化對纖維化和狹窄形成有抑制作用有關。妊娠期IBD 患者用藥應遵循以下原則:妊娠前應進行咨詢，若患者仍處于緩解期則有較好的妊娠結局;準備妊娠或已經妊娠患者用藥方面，除甲氨蝶呤和沙利度胺外，其他治療IBD 的藥物是安全的;對于分娩與哺乳期IBD 患者的用藥，除環(huán)孢素以外，其他藥物是安全的;生物制劑可持續(xù)至妊娠30 周，同時，對于IBD 患者妊娠及用藥相關管理，應進行多學科的干預，包括患者及其家屬、家庭醫(yī)生、胃腸病學專家和婦產科醫(yī)師。美國食品藥品管理局(FDA)對于妊娠期婦女應用IBD 常用治療藥物的推薦分級:5-氨基水楊酸(5-ASA )中，柳氮磺吡啶、美沙拉嗪為B 級，奧沙拉嗪為C 級;糖皮質激素為C 級;免疫抑制劑中，硫唑嘌呤/硫嘌呤為D級，環(huán)孢素、雙膦酸鹽為C 級;生物制劑英夫利昔單抗、阿達木單抗、依那西普、賽妥珠單抗推薦分級為B 級。

與會的醫(yī)學、藥學專家重點圍繞“2012 年共識”進行了討論:如當糖皮質激素及免疫抑制劑治療無效或糖皮質激素依賴或不能耐受上述藥物治療時，可考慮英夫利昔單抗治療;對病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者，單獨口服5-ASA 效果差，應以局部治療為主，聯(lián)合局部治療與口服5-ASA 優(yōu)于單用其中1 種，病變在直腸乙狀結腸者給予5-ASA 灌腸劑(美沙拉秦灌腸劑1～2 g/次、1～2 次/d)、糖皮質激素灌腸(氫化可的松琥珀酸鈉鹽100～200 mg/每晚)，病變在直腸者給予5-ASA 栓劑(美沙拉嗪栓劑0．5～1 g/次、1～2 次/d)、布地奈德泡沫劑(2 mg/次、1～2 次/d);急性重度活動性UC 的處理應掌握好分級、分期、分段治療的原則，進行積極治療，靜脈用糖皮質激素為首選治療，給予甲潑尼龍40～60 mg/d 或氫化可的松300～400 mg/d，在靜脈用足量糖皮質激素約5 d 仍然無效，應轉換治療方案，一是轉換藥物的“拯救”治療，環(huán)孢素為主要藥物，給予2～4 mg/(kg·d)靜脈滴注;二是“拯救”治療4～7 d無效者，應及時轉手術治療。

會議還對肝病治療藥物多烯磷脂膽堿注射液進行了學術研討。與會專家認為，作為一個已上市20 多年的肝膽疾病輔助用藥，其作用和療效已得到充分論證，從目前的情況看，應更進一步研究藥物在臨床上的合理使用問題，重點關注其促進生化指標恢復，延緩肝纖維化進程，改善臨床癥狀等功能。