吳仲洪 ，劉少志，梅崢嶸(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510150)

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào))(簡(jiǎn)稱“38號(hào)文件”)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號(hào)，簡(jiǎn)稱“管理辦法”)和《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》(簡(jiǎn)稱“活動(dòng)方案”)等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，我院采取一系列措施加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的整治，其中清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥更是治理中的重點(diǎn)，現(xiàn)談?wù)勁R床藥師干預(yù)清潔手術(shù)預(yù)防性用藥工作的心得體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料與干預(yù)方法

第1 階段:2011 年5 月—2012 年9 月，回顧性分析上個(gè)月中旬的清潔手術(shù)情況，形成報(bào)表上報(bào)醫(yī)務(wù)科。第2 階段:2012年10—12 月，去手術(shù)室拍照麻醉記錄單，獲得前1 d 的手術(shù)記錄，從中篩選出清潔手術(shù)，查看麻醉記錄單、電子病歷及電子醫(yī)囑，分析用藥指征和使用情況，對(duì)于不符合要求的病例發(fā)出咨詢函，總結(jié)主要問題，到麻醉科及病區(qū)進(jìn)行用藥宣教。第3 階段:2013 年1—6 月，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)查找關(guān)鍵詞“術(shù)”的文字醫(yī)囑，導(dǎo)出生成Excel 數(shù)據(jù)，篩選出清潔手術(shù)，對(duì)于不符合要求的病例發(fā)出咨詢函，并形成常態(tài)化工作，每日檢查，每周進(jìn)行工作小結(jié)，于辦公自動(dòng)化系統(tǒng)(OA)公示，鞏固工作效果。

1.2 合理用藥判定標(biāo)準(zhǔn)

查閱病史病歷，排除術(shù)前術(shù)后存在感染的治療病歷，對(duì)單純的清潔手術(shù)進(jìn)行合理用藥評(píng)價(jià)。參照“38 號(hào)文件”、“管理辦法”和“活動(dòng)方案”的要求，評(píng)判適應(yīng)證、術(shù)前給藥時(shí)間、圍術(shù)期預(yù)防性用藥時(shí)間、所選藥品、用法與用量、聯(lián)合用藥等。

2 結(jié)果

各階段工作效果比較見表1;各階段清潔手術(shù)用藥情況見表2;在目前工作方式的第3 階段(2013 年1—6 月)，各科室預(yù)防用藥性情況見表3(“—”表示缺項(xiàng))。

表1 各階段干預(yù)效果比較Tab 1 Intervention outcome at different stages

表2 各階段清潔手術(shù)用藥情況Tab 2 Medication at different stage in patients undergoing aseptic operation

表3 2013 年1—6 月各科室預(yù)防性用藥情況Tab 3 Preventive medication in each department during Jan.-Jun. period of 2013

3 討論

我院藥學(xué)部從2006 年參加全國(guó)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)工作以來，每年對(duì)手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，但并未對(duì)清潔手術(shù)進(jìn)行專項(xiàng)整治。由于國(guó)家加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，出臺(tái)了一系列的通知及工作方案，其中清潔手術(shù)更是整治活動(dòng)的重點(diǎn)，我院藥學(xué)部作為抗菌藥物治理工作的重要部門，安排臨床藥師參與相關(guān)工作，加強(qiáng)了對(duì)清潔手術(shù)合理用藥的宣教和整治。

3.1 清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的比例明顯下降

清潔手術(shù)一般不需要預(yù)防感染用藥;有以下高危因素可考慮用藥:手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng);涉及重要器官(如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等);異物植入手術(shù);年齡＞70 歲;糖尿病控制不佳;惡性腫瘤放化療中;免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良。防止術(shù)后感染，重在加強(qiáng)無菌操作，強(qiáng)化無菌觀念，提高手術(shù)質(zhì)量，而不應(yīng)該過分盲目地依賴抗菌藥物［1］。在第1 階段以只是用回顧性分析去進(jìn)行干預(yù)，效果不顯著(抗菌藥物使用率從64%降至57%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求(清潔手術(shù)抗菌藥物使用率＜30%)。針對(duì)這種滯后的工作模式，臨床藥師改進(jìn)工作方法，通過去手術(shù)室拍照記錄前1 d 的麻醉記錄單，整理出清潔手術(shù)，查閱麻醉記錄單、電子病歷及電子醫(yī)囑，對(duì)問題醫(yī)囑及時(shí)發(fā)出咨詢函，并把疑問與要求附上，請(qǐng)臨床給予解釋說明，起到實(shí)時(shí)監(jiān)督和宣傳的作用，而且臨床有更改的機(jī)會(huì)，大大提高醫(yī)生的重視程度和認(rèn)識(shí)水平;到臨床科室進(jìn)行預(yù)防用藥知識(shí)和政策宣傳，在宣教中體現(xiàn)“可考慮用藥不等于必須用藥”的理念，這也是大大降低清潔手術(shù)抗菌藥物使用率的重要原因。第3 階段則改進(jìn)抽樣方式，把在門診手術(shù)室或在病區(qū)局部麻醉下做的清潔手術(shù)也納入管理，而這些手術(shù)基本是沒有預(yù)防性用藥的，因此也降低了清潔手術(shù)預(yù)防性用藥的比例。

通過整治干預(yù)，普通外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物者僅2 例，不到手術(shù)病例數(shù)比例的1%，效果明顯，整治活動(dòng)重點(diǎn)提及的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)都沒使用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。而骨科開展鋼板內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等涉及異物植入手術(shù)，往往都使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，因此預(yù)防性用藥比高達(dá)38%，占用藥病例的81%，是我院預(yù)防性用藥的主要科室。

3.2 術(shù)前給藥時(shí)間的合理性有了很大的提高

由于術(shù)前給藥時(shí)間是記錄在麻醉記錄單，而回顧性分析只是在HIS 上查找相應(yīng)數(shù)據(jù)，沒有到病案室抽取實(shí)體病歷(工作量太大)，對(duì)這方面缺少干預(yù)數(shù)據(jù)及措施。麻醉科對(duì)于術(shù)前使用抗菌藥物有顧慮，基本上是麻醉穩(wěn)定后或手術(shù)切皮后才使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，給藥時(shí)間不當(dāng)是普遍現(xiàn)象。過早給藥會(huì)造成術(shù)中藥物濃度不足而達(dá)不到最佳預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果［2］。藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)科對(duì)麻醉科醫(yī)生進(jìn)行預(yù)防性用藥知識(shí)及政策的宣教，對(duì)于宣教后仍存在問題的，派發(fā)咨詢函提醒醫(yī)生注意，并與科主任溝通，目前基本(95%)達(dá)到術(shù)前0．5～2 h 使用抗菌藥物。

3.3 選藥合理性有大幅度的提高

干預(yù)前選藥合理率為65%，存在使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢菌素、頭霉素、氧霉素、氟喹諾酮類藥預(yù)防感染的情況。引起清潔手術(shù)感染的病原菌主要以革蘭陽性菌為主，清潔手術(shù)預(yù)防感染一般首選第1 代頭孢菌素，骨科涉及異物植入的可選擇第2 代頭孢菌素或頭孢曲松［3］。含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢菌素、頭霉素及氧霉素對(duì)產(chǎn)酶的革蘭陰性菌有一定的治療作用，屬于限制使用級(jí)抗菌藥物，不宜用于預(yù)防感染用藥。我國(guó)細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥性逐年升高，應(yīng)嚴(yán)格限制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)預(yù)防性用藥［4］。目前我院清潔手術(shù)選藥合理率達(dá)96%，預(yù)防性用藥的選擇趨于合理，雖然離“活動(dòng)方案”要求的100%還有一點(diǎn)距離，經(jīng)過調(diào)查咨詢，發(fā)現(xiàn)有部分新來的進(jìn)修生按照以前的習(xí)慣開藥，因此只要加強(qiáng)進(jìn)修生和新入職醫(yī)生的培訓(xùn)，還是有希望達(dá)到要求的。

3.4 平均用藥時(shí)間明顯下降

用藥時(shí)間由5．5 d 下降至1．19 d，干預(yù)取得了明顯的效果。對(duì)照研究表明，術(shù)后多次給藥并不能降低傷口的感染率［5］。我院一般用藥預(yù)防感染的清潔手術(shù)，基本能在24 h內(nèi)停藥，但對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)存在爭(zhēng)議。在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 版)》中規(guī)定［6］:“人工關(guān)節(jié)置換無并發(fā)感染者術(shù)后96～120 h 內(nèi)停藥?！倍凇盎顒?dòng)方案”中，對(duì)于清潔手術(shù)預(yù)防性用藥只有“不超過24 h”的要求。由于評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，推進(jìn)落實(shí)24 h 停藥的工作有難度，只能要求臨床根據(jù)實(shí)際情況，盡量縮短使用抗菌藥物的時(shí)間。對(duì)于這類病例，即使臨床用藥超過24 h，也沒有發(fā)咨詢函，這也是導(dǎo)致我院“術(shù)后用藥＜24 h”比例只有85%的主要原因。建議衛(wèi)生決策部門出臺(tái)各類指南、方案時(shí)，應(yīng)該統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，避免在實(shí)際工作中出現(xiàn)不必要的糾紛，以便更好地落實(shí)相關(guān)要求。

3.5 清潔手術(shù)聯(lián)合用藥趨于合理

只有在可能出現(xiàn)混合感染的機(jī)會(huì)下，方可選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方式預(yù)防性用藥;清潔手術(shù)常見感染菌為葡萄球菌，宜選用第1 代頭孢菌素，一般不需聯(lián)合用藥。目前我院已經(jīng)沒用聯(lián)合用藥預(yù)防清潔手術(shù)感染的病例，干預(yù)效果明顯。

總之，需要醫(yī)院各領(lǐng)導(dǎo)大力支持，給予政策對(duì)不合理用藥進(jìn)行整治;臨床藥師積極利用現(xiàn)有的條件對(duì)臨床進(jìn)行政策和合理用藥的宣傳，加強(qiáng)溝通交流，采取咨詢函的形式引導(dǎo)臨床合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可取得較好的效果。

［1］ 張士勇，葉云，程軍，等．494 例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(3):232-234．

［2］ 矯玲，宮慶月，張學(xué)香．某醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥情況分析［J］．中國(guó)感染控制雜志，2007，6(1):30-32．

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號(hào)．

［4］ 何綏平，黎沾良，顏青．圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］．中華外科雜志，2008，46(1):12-14．

［5］ 楊正騰．245 例清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，l1(6):519-522．

［6］ 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)．三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011 年版)［S］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:236．