李 玥 ，錢家鳴(北京協(xié)和醫(yī)院消化科，北京 100730)

《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2012 年·廣州)》［1］(以下稱為“2012 年共識(shí)意見”)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組2012 年在廣州制定。與以往特別是2007 年于濟(jì)南制定的“共識(shí)意見”相比較，“2012 年共識(shí)意見”充分體現(xiàn)了近10 年來炎癥性腸病領(lǐng)域的新進(jìn)展，覆蓋內(nèi)容更全面、深入，同時(shí)更具臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對(duì)“2012 年共識(shí)意見”進(jìn)行解讀。

1 炎癥性腸病的診斷

我國炎癥性腸病的診斷因鑒別診斷復(fù)雜，故仍為所面臨的主要難點(diǎn)?！?012 年共識(shí)意見”明確提出:炎癥性腸病的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。診斷的要點(diǎn)仍基于臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡、放射影像學(xué)特征、組織病理學(xué)特征等綜合診斷。明確提出臨床疑診、臨床擬診、臨床診斷、臨床確診和病理確診的不同診斷層次，條理清晰，因此頗具實(shí)踐指導(dǎo)意義。

此外，新的共識(shí)意見提到了新技術(shù)的應(yīng)用，包括CT 小腸重建以及MR 腸重建技術(shù)對(duì)于炎癥性腸病診斷和疾病評(píng)估的意義;內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)用于潰瘍性結(jié)腸炎的診斷及癌變的監(jiān)測;對(duì)于膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡用于克羅恩病診斷的意義則進(jìn)一步明確其應(yīng)用適應(yīng)證和潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2 炎癥性腸病的鑒別診斷

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入和實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的進(jìn)步，炎癥性腸病的鑒別診斷內(nèi)容也在不斷擴(kuò)展。值得強(qiáng)調(diào)的是，伴隨免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，我們看到越來越多的炎癥性腸病合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染的病例。對(duì)于重度潰瘍性結(jié)腸炎或疾病突然惡化者，需要警惕合并上述機(jī)會(huì)性感染的可能。在我國由于結(jié)核高發(fā)，克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷仍然是亟待解決的難題?！?012 年共識(shí)意見”針對(duì)這一難題特別做了詳細(xì)的闡述，提出新的檢測手段如結(jié)核感染T 細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT．TB)以及診斷性抗結(jié)核治療的療程問題。

3 炎癥性腸病的疾病評(píng)估

“2012 年共識(shí)意見”有關(guān)疾病評(píng)估的內(nèi)容校2007 年版有突出的變化。首先，采納與國際接軌的蒙特利爾表型分類法對(duì)疾病進(jìn)行分型。第二，分別確定了潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病用于臨床評(píng)估和科研評(píng)估的疾病活動(dòng)度評(píng)分系統(tǒng)。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效評(píng)定仍沿用改良Truelove 和Witts 疾病嚴(yán)重程度分型，適應(yīng)于臨床工作，但因缺少量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。改良的Mayo 評(píng)分更適用于科研評(píng)估?？肆_恩病的疾病活動(dòng)度評(píng)分可采用Best CDAI 以及簡化CDAI，前者廣泛應(yīng)用于臨床和科研，后者更為簡便。最后，這部分內(nèi)容還對(duì)于臨床常提及但缺少明確定義的概念進(jìn)行了規(guī)范化定義，包括黏膜愈合的概念、復(fù)發(fā)的類型、早期復(fù)發(fā)的概念、激素?zé)o效與激素抵抗的概念等。首次引入了克羅恩病術(shù)后內(nèi)鏡評(píng)估的Rutgeerts 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。上述概念的引入和定義無疑將對(duì)全國范圍內(nèi)炎癥性腸病的規(guī)范化診治產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

4 炎癥性腸病的治療

炎癥性腸病的治療目標(biāo)從以往的誘導(dǎo)并維持臨床緩解，更進(jìn)一步發(fā)展為:誘導(dǎo)并維持黏膜愈合，防止并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。從誘導(dǎo)黏膜愈合、防止并發(fā)癥的治療目標(biāo)出發(fā)，主張?jiān)缙诟e極的治療，特別是對(duì)于有高危因素的“疾病難以控制”的病例。在這方面，“2012 年共識(shí)意見”引入了我國的臨床研究結(jié)果，提出基于我國研究資料的高危因素［2］，如合并肛周病變、廣泛性病變、發(fā)病年齡輕、首次發(fā)病即需要激素治療等。早期積極治療指不必經(jīng)過“升階梯”治療階段，活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解的初始就給予更強(qiáng)的藥物。一種方法是激素聯(lián)合免疫抑制劑(硫唑嘌呤或甲氨蝶呤);另一種方法是直接予生物制劑英夫利昔單抗治療。

此外，對(duì)于維持緩解治療，強(qiáng)調(diào)所有患者均應(yīng)維持治療。對(duì)于克羅恩病的維持緩解治療，提出硫唑嘌呤是激素誘導(dǎo)緩解后用于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少激素用量。而氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效仍未確定。對(duì)于免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，首先應(yīng)檢查藥物依從性和劑量是否足夠，以及是否存在其他影響療效的因素如合并感染、存在纖維瘢痕性狹窄性病變等;如排除其他因素，可考慮改用英夫利昔單抗誘導(dǎo)緩解并繼以維持治療。

5 尚未回答的問題

“2012 年共識(shí)意見”雖較之2007 年版愈加深入和全面，但仍然存在未涉及或需要進(jìn)一步詳細(xì)補(bǔ)充說明的問題。這些問題包括:(1)腸內(nèi)外營養(yǎng)在炎癥性腸病中的應(yīng)用;(2)年輕患者所面臨的生育問題;(3)炎癥性腸病患者的機(jī)會(huì)性感染等。相信下一版共識(shí)意見將會(huì)涵蓋上述內(nèi)容。

綜上所述，最新的炎癥性腸病診治的共識(shí)意見體現(xiàn)了全面性、科學(xué)性且制定過程符合循證醫(yī)學(xué)程序，對(duì)今后的臨床工作具有切實(shí)可行且深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。在這個(gè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域，仍需要更進(jìn)一步與國際接軌，期盼越來越多的來自于國人的臨床研究結(jié)果列入指南，使之不斷完善與進(jìn)步。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組．炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2012 年·廣州)［J］．胃腸病學(xué)，2012，17(12):763-781．

［2］ 楊榮萍，高翔，何瑤，等．克羅恩病預(yù)后不良預(yù)測因素的研究［J］．胃腸病學(xué)，2012，17(3):151-155．