周玉梅 ，周 艦，張景宇(武漢市第三醫(yī)院，武漢 430060)

注射用尖吻蝮蛇血凝酶為國家Ⅰ類新藥，是從尖吻蝮蛇蛇毒中提取的一種凝血酶。臨床前研究證實(shí)該酶能縮短全血凝固時(shí)間和小鼠剪尾出血時(shí)間，不能激活ⅩⅢ因子，具有較好的止血作用，而且不影響血液中的凝血酶原和血小板數(shù)量，在正常血管內(nèi)沒有血小板凝聚作用，無血栓形成危險(xiǎn)［1-3］。前期臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，該藥血漿半衰期約為2．5 h，且無代謝物，其對(duì)切口出血有良好的止血效果，能明顯縮短手術(shù)切口止血時(shí)間，適于圍術(shù)期用藥。本研究旨在觀察泌尿外科手術(shù)患者中2 種劑量尖吻蝮蛇血凝酶的止血作用，并和空白對(duì)照進(jìn)行比較，同時(shí)觀察尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院泌尿科2010 年8 月—2012 年5 月收治的前列腺增生患者147 例(均行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù))，年齡為56～79 歲;膀胱腫瘤患者33 例(均行膀胱部分切除)，年齡為50～77 歲，共計(jì)180 例。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。將108 例患者按照可比性的原則分為A、B、C 3 組進(jìn)行研究。

1.2 方法

注射用尖吻蝮蛇血凝酶(批準(zhǔn)文號(hào):H20080633，北京康辰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)):每支含1 單位凍干粉(1 U/支，批號(hào)為010910。使用前用2 ml 注射用水溶解后，于術(shù)前15 min肘靜脈緩慢注射。A 組給予3 支，B 組給予2 支，C 組給于安慰劑。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

止血成功:(1)患者術(shù)后脈搏正常，血壓穩(wěn)定，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白在正常值范圍內(nèi);(2)留置尿管沖洗液(0．9%氯化鈉注射液)顏色轉(zhuǎn)淡，尿管通暢無阻塞;(3)導(dǎo)尿管內(nèi)無血塊排出。

1.4 血凝指標(biāo)的檢測

采用貝克曼庫爾特公司的ACL-7000 型儀器進(jìn)行檢測。所有研究對(duì)象采血后放入枸櫞酸鈉抗凝管中，靜置30 min 后離心進(jìn)行檢測。各指標(biāo)的參考值范圍:凝血酶原時(shí)間(PT)為11．8～15．1 s，活化部分凝血活酶時(shí) 間(APTT)為24．9～42．8 s，纖維蛋白原定量(FIB)為2～4 g/L，凝血酶時(shí)間(TT)為12～18．6 s，D-二聚體(DD)為0～500 ng/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較使用ANOVA 方差分析，計(jì)數(shù)資料的結(jié)果采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。以P＜0．05 為有顯著性差異，P＜0．01 為有極顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者一般情況比較

3 組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、膀胱手術(shù)、前列腺手術(shù)、切口長度及切口深度之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，3 組之間具有可比性，見表1。

表1 3 組患者一般情況比較(ˉx±s)Tab 1 Comparison of general data among three groups(ˉx±s)

2.2 治療前后3 組患者血凝指標(biāo)比較

治療后3 組患者的血凝指標(biāo)皆在正常參考范圍，3 組之間具有可比性(P＞0．05);A、B 組患者的PT、APTT、TT、FIB 以及DD 比較，t值分別為1．21、1．01、1．64、1．33、1．62，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);但A、B 組與C 組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表2。因此，尖吻蝮蛇血凝酶不僅凝血作用顯著，而且還能保持在血凝指標(biāo)接近正常的范圍，但是不同劑量的尖吻蝮蛇血凝酶之間的效果并沒有顯著差異(P＞0．05)。

2.3 3 組患者術(shù)后止血療效比較

A 組和B 組患者的止血時(shí)間、切口出血時(shí)間以及凝血異常比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);但A、B 組與C 組之間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表3。因此，尖吻蝮蛇血凝酶的止血作用相對(duì)于對(duì)照組而言比較顯著，但不同劑量的尖吻蝮蛇血凝酶之間的效果并沒有顯著差異(P＞0．05)。

表2 治療前后3 組患者血凝指標(biāo)比較(ˉx±s)Tab 2 Blood clotting indexes in three groups before and after treatment(ˉx±s)

表3 3 組患者術(shù)后止血療效比較Tab 3 Comparison of postoperative hemostatic efficacy among three groups

3 討論

尖吻蝮蛇血凝酶是從尖吻蝮蛇蛇毒中分離得到的一種高活性血凝酶［4］，分子量為29．3～29．5 kD，等電點(diǎn)為5．5。該酶由α、β 兩個(gè)亞基構(gòu)成，亞基鏈間由7 個(gè)二硫鍵連接，其中α 亞基具有SEQ ID No．1 所示的氨基酸序列，β 亞基具有SEQ ID No．2 所示的氨基酸序列［5-6］。尖吻蝮蛇血凝酶為絲氨酸蛋白酶，能夠水解人纖維蛋白原α 鏈［7］，該酶的純化方法為通過預(yù)處理去除不溶物，再通過兩次陰離子交換柱層析，收集活性洗脫峰，經(jīng)透析、超濾濃縮及脫鹽后即得高純度蛇毒血凝酶，其比活力不低于180 U/mg 蛋白，HPLC 分析純度可達(dá)95%以上，以蛇毒原料重量計(jì)純化收得率為0．7%～0．8%［8-9］。尖吻蝮蛇血凝酶使纖維蛋白原α 亞基裂解出A 肽后，產(chǎn)生纖維蛋白單體(αBβγ)2，并聚合成纖維蛋白多聚體，同時(shí)由于尖吻蝮蛇血凝酶不誘導(dǎo)血凝酶ⅩⅢ因子的釋放，在無ⅩⅢ因子作用時(shí)形成的纖維蛋白多聚體可溶解，不引起血栓形成，是一安全有效的新型止血藥［10］。

泌尿外科中前列腺和膀胱手術(shù)都是出血較多的手術(shù)，因此有必要進(jìn)行止血［11］。我們對(duì)尖吻蝮蛇在泌尿外科手術(shù)中止血的研究結(jié)果表明:(1)尖吻蝮蛇血凝酶不僅凝血作用顯著，而且還能保持血凝指標(biāo)接近正常的范圍;但不同劑量的尖吻蝮蛇血凝酶之間的效果并沒有顯著性差異(P＞0．05)。(2)尖吻蝮蛇血凝酶的止血作用相對(duì)于對(duì)照組而言比較顯著，但增加藥物劑量并沒有增加止血效果，但這一結(jié)果的均值不一定能準(zhǔn)確代表臨床意義。本研究所有患者未發(fā)現(xiàn)任何全身及局部不良事件，可見尖吻蝮蛇血凝酶安全性較好。綜上，我們認(rèn)為，尖吻蝮蛇在泌尿外科手術(shù)中止血具有良好的應(yīng)用價(jià)值，一般情況下，使用2 U 即可達(dá)到良好的效果。因此，尖吻蝮蛇血凝酶用于泌尿外科圍術(shù)期止血，療效確切、安全、可靠，值得推廣應(yīng)用［12］。

［1］ 呂慧敏，李長齡，董金嬋，等．尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用機(jī)制的研究［J］．中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2008，16(4):166-168．

［2］ 白雪，杜峻峰，苑樹俊，等．手術(shù)后應(yīng)用尖吻蝮蛇血凝酶止血的安全性評(píng)價(jià)［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(4):19-22．

［3］ 歐光武，李威．尖吻蝮蛇類凝血酶的研究現(xiàn)狀［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(12):15-17．

［4］ 唐松山，唐治華，李紅枝，等．尖吻蝮蛇蛇毒類凝血酶Agacutin 的亞基的拆分和氨基酸殘基測序［J］．廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，2(4):67-71．

［5］ Jin Y，Lu QM，Wei JF，et al．Purification and characterization of jerdofibrase，a serine protease from the venom of Trimeresurus jerdonii snake［J］．Toxicon，2001，39(8):1203-1210．

［6］ 沈文彧，邸偉慶，劉宏大，等．一種類凝血酶制劑的人體藥動(dòng)學(xué)研究［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(10):65-67，76．

［7］ 韋軍民，朱明煒，張忠濤，等．尖吻蝮蛇血凝酶對(duì)腹部手術(shù)切口止血作用的有效性和安全性［J］．中國新藥雜志，2006，16(14):1126-1129．

［8］ 王睿，方翼，裴斐，等．靜脈注射尖吻蝮蛇血凝酶Ⅰ期臨床耐受性研究［J］．中國藥學(xué)雜志，2005，40(2):131-133，154．

［9］ 楊填，許建衡，謝舜峰，等．尖吻蝮蛇凝血酶對(duì)胸部手術(shù)切口止血有效性及凝血安全性的臨床研究［J］．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，20(2):97-99．

［10］ 王睿，方翼，裴斐，等．單劑靜注尖吻蝮蛇血凝酶在中國健康志愿者的藥代動(dòng)力學(xué)［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2006，22(6):422-425．

［11］ 林奕心，余曉東，和七一，等．蛇毒類凝血酶研究進(jìn)展［J］．重慶師范大學(xué)學(xué)報(bào)： 自然科學(xué)版，2009，26(2):33-38，145．

［12］ 夏樾，楊嗣星，錢輝軍，等．尖吻蝮蛇血凝酶在后腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的有效性與安全性評(píng)價(jià)［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31(10):1321-1324．