譚 健，李平元，盧政好

(南華大學附屬南華醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽 421002)

脊柱骨折最常見的部位是胸腰段骨折，即胸11～腰2的骨折。經(jīng)后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術是目前治療脊柱骨折的常用手術方法。骨折愈合后取出內(nèi)固定系統(tǒng)有利于脊柱活動的恢復，也減少了相鄰節(jié)段退變的加速、術后腰背痛及內(nèi)固定松動斷裂的發(fā)生[1]。2011年5月～2013年5月，本科室對56例患者行胸腰段椎弓根螺釘系統(tǒng)取出手術，其中29例采用經(jīng)椎旁肌間隙入路取出內(nèi)固定，27例采用傳統(tǒng)后正中入路取出內(nèi)固定，筆者對兩種方法進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

56例患者中，男37例，女19例，年齡20～65歲，平均41.2歲；胸11骨折術后11例,胸12骨折術后19例，腰1骨折術后17例，腰2骨折術后9例，均為單節(jié)段椎體骨折；行了骨折椎上下椎體椎弓根螺釘固定，其中行椎管減壓術后25例，未行椎管加壓術后31例；椎體骨折術后18～30月取出內(nèi)固定，平均20.4月；取內(nèi)固定前均行CT二維重建，顯示椎體骨折已完全愈合。采用隨機數(shù)字表方法分組，其中29例采用經(jīng)椎旁肌間隙入路取出內(nèi)固定(行椎管減壓術后14例，未行椎管加壓術后15例)，27例采用傳統(tǒng)后正中入路取出內(nèi)固定(行椎管減壓術后11例，未行椎管加壓術后16例)。手術前均經(jīng)患者同意并簽注知情同意書。兩組患者性別、年齡、骨折部位、椎體骨折時的手術方式、螺釘取出距初次手術時間經(jīng)統(tǒng)計學比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

兩組患者均采用插管全麻，麻醉滿意后，患者腹部懸空俯臥于三角形軟枕之上。

經(jīng)椎旁肌間隙入路組：取原后正中手術疤痕處為切口，切開皮膚、皮下，緊貼腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至棘突旁開約3 cm，經(jīng)棘突向兩側(cè)各旁開約1.5～2 cm切開腰背筋膜，分離出多裂肌與最長肌間隙，經(jīng)肌間隙顯露椎弓根螺釘尾端位置，剝離螺釘尾端、橫向連桿和連接棒表面的假膜及瘢痕組織，顯露內(nèi)固定裝置，依次取出橫向連桿、螺帽、連接棒及椎弓根螺釘。大量生理鹽水沖洗切口，骨蠟封堵釘?shù)?，妥善止血，再依次縫合腰背筋膜和皮膚。手術創(chuàng)傷小、出血少，術中不留置引流管。

傳統(tǒng)入路組：取原后正中手術疤痕處為切口，依次切開皮膚、皮下，切斷兩側(cè)多裂肌在棘突上的疤痕附著處(對于未行椎管減壓，棘突未切除的患者)或切開兩側(cè)多裂肌之間的疤痕組織(對于已行椎管減壓，棘突已經(jīng)切除的患者)，沿后正中線將兩側(cè)多裂肌向兩側(cè)剝離至橫突根部。手術入路與初次手術入路基本相同。已行椎管減壓的患者由于脊柱后方結(jié)構(gòu)在初次手術時造成了部分缺損，正常解剖標志很難找到，行多裂肌剝離時需特別注意，在已接近或靠近椎管位置時需向兩側(cè)剝離，顯露至兩側(cè)橫突根部時可見橫向連桿、螺釘尾端及縱向連接棒，依次予以取出。大量生理鹽水沖洗切口，骨蠟封堵釘?shù)溃咨浦寡?。由于手術創(chuàng)傷較大、肌肉剝離較廣泛和出血較多，需在多裂肌深面留置橡膠引流管1根，避免術后硬膜外血腫形成，再依次縫合腰背肌筋膜和皮膚，術后2天內(nèi)拔除引流管。

1.3 觀察指標

記錄每例患者的手術時間、術中出血量、術后引流量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術時間為皮膚切開至皮膚縫合完畢的時間，手術出血量為術中出血量與術后引流量之和。經(jīng)椎旁肌間隙入路組術中未放置引流管，手術出血量只計算術中出血量。手術并發(fā)癥包括皮下血腫形成、切口延遲愈合、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、術后2周仍殘留腰背痛，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差表示，應用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用方差分析后行t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組患者平均手術時間和手術出血量(見表1)。經(jīng)椎旁肌間隙入路組平均手術時間和手術出血量與傳統(tǒng)手術入路組比較均有顯著性差異(P<0.05)，前者手術時間和出血量均明顯少于后者。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況(見表2)，經(jīng)椎旁肌間隙入路組出現(xiàn)皮下血腫形成3例，無腦脊液漏和神經(jīng)、硬膜損傷，術后2周均無殘留腰背痛，并發(fā)癥發(fā)生率為10.34％；傳統(tǒng)入路組發(fā)生切口延遲愈合2例，腦脊液漏1例，術后2周仍殘留腰背痛6例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33％。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)(見表3)。

表1 兩組患者平均手術時間和出血量

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)手術入路的不足

傳統(tǒng)后正中入路術中沿棘突向椎旁肌進行剝離不僅需直接切斷多裂肌的附麗點更可能損傷脊神經(jīng)背側(cè)支的內(nèi)側(cè)支,使多裂肌失神經(jīng)支配勢必增加脊柱運動節(jié)段的負荷從而增加術后恢復過程中的腰背痛及神經(jīng)功能紊亂[2]。Stevens等[3]通過臨床實驗證明，肌肉及支配神經(jīng)功能受損是術后腰背痛發(fā)生的重要原因。經(jīng)原手術入路取內(nèi)固定需再次剝離多裂肌在棘突和椎板骨表面的疤痕附著及牽拉多裂肌，會導致術后肌肉功能的減退，增加了術后醫(yī)源性腰背痛的發(fā)生幾率。另一方面，如果患者因胸腰段脊柱骨折導致椎管狹窄伴有神經(jīng)損傷，在初次手術時往往需行棘突椎板切除椎管減壓脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，手術會伴有棘上韌帶、棘間韌帶、棘突、椎板、黃韌帶及部分小關節(jié)等結(jié)構(gòu)的切除，使骨性椎管的完整性遭到破壞，椎管內(nèi)硬膜、神經(jīng)缺乏骨性結(jié)構(gòu)保護，術后被大量瘢痕所包繞，解剖層次不清晰。使經(jīng)后正中入路行椎弓根螺釘系統(tǒng)取出時硬膜、神經(jīng)發(fā)生醫(yī)源性損傷的幾率極大增加；且術中組織損傷大、出血多、術后引流也多，術后為防止硬膜外血腫形成、常需留置引流管，使切口感染的幾率也增大。其中后正中入路組2例患者可能由于手術時間長、組織損傷大、出血多，術后切口發(fā)生了延遲愈合；1例肥胖患者因手術入路深，手術操作較困難，術中出現(xiàn)了硬膜破裂、腦脊液漏，予以破口覆蓋少量深筋膜組織后用5-0可吸收縫合線修補硬膜，術后床腳抬高1周，術后未見傷口出現(xiàn)腦脊液漏；6例患者術后2周出院時仍殘留了較重的腰背痛，考慮手術對椎旁肌的廣泛剝離和長時間牽拉損傷所致。因此，從原后正中入路行椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)取出風險性較大。

3.2 椎旁肌間隙入路的優(yōu)勢

經(jīng)椎旁肌間隙入路由Wiltse等[4]于1968年提出。椎旁肌間隙是由內(nèi)側(cè)的多裂肌和外側(cè)的最長肌構(gòu)成，兩肌肉均受脊神經(jīng)后支支配，主要起維持脊柱穩(wěn)定性的作用[5]。單個多裂肌體積雖小,但是單位體積內(nèi)質(zhì)量大,在相對狹小空間內(nèi)能產(chǎn)生強大收縮力來維持脊柱穩(wěn)定[6]。這種入路創(chuàng)傷小，不需從棘突和椎板上剝離肌肉，術后肌間不易形成瘢痕組織，可直接顯露小關節(jié)和橫突結(jié)構(gòu)，可作為不需要行椎管減壓時的脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定的入路。我科將經(jīng)椎旁肌間隙入路用于胸腰段椎弓根螺釘系統(tǒng)取出，結(jié)果表明，經(jīng)椎旁肌間隙入路組平均手術時間和出血量均少于后正中入路組(P<0.05)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較經(jīng)椎旁肌間隙入路組優(yōu)于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)。經(jīng)椎旁肌間隙入路不需要切斷和剝離肌肉，組織損傷小、術中出血量少，顯露胸腰段脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)更容易，可減少手術的時間；經(jīng)肌間隙可直接顯露螺釘尾端，避開了對椎管的騷擾，不會發(fā)生硬膜的損傷及腦脊液漏；手術切口小，不需要過度牽拉多裂肌，減少了肌肉損傷，有利于術后腰背肌的鍛煉，術后可以早期下床活動；縫合腰背筋膜后可以使多裂肌和最長肌肌間隙自然封閉，消除了死腔，減少了術后切口感染的發(fā)生幾率。從手術的安全性來說，經(jīng)椎旁肌間隙入路優(yōu)于原后正中入路。

3.3 椎旁肌間隙入路的手術要點

經(jīng)椎旁肌間隙入路組術后出現(xiàn)3例切口腫脹，考慮皮下血腫形成，而后正中入路組無皮下血腫形成發(fā)生，考慮經(jīng)后正中入路組留置了切口內(nèi)引流管，術后少量滲血被及時引出，而經(jīng)椎旁肌間隙入路術中未留置引流管，術后切口內(nèi)少量滲血無法引流，導致術后切口腫脹、皮下血腫形成。要避免術后切口腫脹、皮下血腫形成，術中在顯露胸腰段脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)時需要注意減少對肌肉組織的損傷，對于切開的椎弓根螺釘系統(tǒng)周圍的疤痕組織要徹底地止血。3例皮下血腫形成的患者術后予以消腫、活血治療，2周內(nèi)皮下血腫均消除。

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