李 峰，王 輝，劉龍飛，謝榮俊

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院普通外科，湖南 衡陽 421002)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急腹癥之一，病情進(jìn)展快，早期即可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率極高[1-2]。本文對2007年3月～2013年10月共收治22例重癥急性胰腺炎并急性腎功能衰竭病人的臨床資料作一回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2007年3月～2013年10月共收治的22例重癥急性胰腺炎并腎功能衰竭患者的臨床資料。男12例，女10例，年齡27～82(中位數(shù)54)歲，其中膽源性胰腺炎14例，酒精性胰腺炎2例，高脂血癥性胰腺炎5例，特發(fā)性胰腺炎1例。所有患者重癥急性胰腺炎診斷及分型參照中華外科學(xué)會《重癥急性胰腺炎臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)》[3]。所有患者在入院時無急性腎功能衰竭病史。

1.2 方法

22例重癥急性胰腺炎并急性腎功能衰竭病人中，2007年3月～2010年1月間的患者，急性胰腺炎常規(guī)藥物治療外采用連續(xù)血液濾過治療。2010年1月～2013年10月間患者，急性胰腺炎常規(guī)治療外采用連續(xù)血液濾過+血液灌流治療(串聯(lián))。記錄兩組患者治療后的血淀粉酶值、血肌酐值、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、APACHE Ⅱ評分、Ranson評分的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用方差分析。P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

與血液濾過組同時間點(diǎn)比較，聯(lián)合血液濾過和血液灌流組患者血淀粉酶、血肌酐、APACHEⅡ評分、Ranson評分、TNF-α、IL-6、IL-1β下降明顯，差異有顯著性(P<0.05，表1)。

3 討 論

重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭是臨床常見急性重癥，起病兇險(xiǎn)，進(jìn)展極快，預(yù)后不良[4]。重癥急性胰腺炎引起腎臟以及多器官功能障礙較為常見，其機(jī)制可能為：(1)大量炎性介質(zhì)的釋放使得毛細(xì)血管滲漏明顯，有效循環(huán)血量不足，腎臟灌注不良，導(dǎo)致腎臟損害，同時炎性介質(zhì)也可以直接造成腎前性損傷；(2)重癥胰腺炎，血中釋放出血管活性多肽，具有強(qiáng)烈腎毒性作用，導(dǎo)致腎小球通透性增加，繼發(fā)出現(xiàn)腎小管及腎間質(zhì)損害；(3)激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，對腎臟內(nèi)部血管收縮加強(qiáng)，增加了腎臟血管阻力，導(dǎo)致腎功能受損；(4)重癥急性胰腺炎出現(xiàn)的腹腔室間隔綜合征，腹腔壓力急劇增高，可直接壓迫腎臟，對其造成直接或間接損害[5]。

表1 兩組患者不同時間的血淀粉酶、血肌酐、APACHE、Ranson評分情況

血液濾過是模仿腎單位的濾過以及腎小管的重吸收及排泌功能，將動脈血引入血濾器，而水及溶質(zhì)被濾出，清除體內(nèi)過多的水分及毒素。主要起到腎替代作用。其濾器中強(qiáng)大對流和吸附作用，可以清除體內(nèi)壞死因子和炎性介質(zhì)，同時它能最大限度維持水電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，緩慢穩(wěn)定的血液濾過對血漿滲透壓和有效循環(huán)影響較小。

血液灌流指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性致病物質(zhì)，從而達(dá)到血液凈化的目的。目前血液灌流多用于藥物中毒的搶救。

目前臨床研究證實(shí)重癥急性胰腺炎中炎性介質(zhì)TNF-α、IL-6、IL-1β表達(dá)增強(qiáng)[6-7]。本實(shí)驗(yàn)中，在治療的第3天及第7天，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血液濾過和血液灌流中炎性介質(zhì)TNF-α、IL-6、IL-1β較單純血液濾過明顯下降，而且發(fā)現(xiàn)使用聯(lián)合血液濾過和血液灌流后炎性介質(zhì)在發(fā)病前三天下降尤為明顯，同時發(fā)現(xiàn)血淀粉酶、血肌酐值也有同樣下降趨勢。究其原因，血液濾過可以起到腎替代，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，對腎臟起到保護(hù)作用，同時也能清除血液內(nèi)大量炎性介質(zhì)；而血液灌流則可以清除血漿中有害物質(zhì)、炎性介質(zhì)及免疫復(fù)合物質(zhì)，從而減輕了機(jī)體炎癥反應(yīng)，起到對胰腺、腎臟以及多臟器的保護(hù)作用，從而避免了免疫系統(tǒng)、凝血功能及全身多器官功能受損[8]。說明血液濾過和血液灌流兩者聯(lián)合應(yīng)用在糾正氨質(zhì)血癥、清除體內(nèi)炎性介質(zhì)及毒性物質(zhì)效果大大提高，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，從而可以緩解胰腺炎的病情。在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，血液濾過與血液灌流兩者聯(lián)合后分值也大大下降，說明其可以進(jìn)一步緩解疾病發(fā)展，降低死亡率。因此，聯(lián)合血液濾過及血液灌流有利于控制重癥胰腺炎病程進(jìn)展，防止其他臟器受累，可成為急性胰腺炎一種安全有效的輔助治療措施。

[1]鄧秋林,張樹友,孫鑫國,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP大鼠模型營養(yǎng)學(xué)的影響及機(jī)制研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012,14(10):1-4.

[2]陳國棟，賀更生，黃秋林，等.不同營養(yǎng)方式治療重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的比較[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2013,41(1):38-42.

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[5]劉其雨.重癥急性胰腺炎腎損傷的發(fā)病機(jī)制[J].臨床消化病雜志,2007,19(2):124-127.

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