陳 艷，李一春，趙愛(ài)明

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮前壁肌層切口瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如發(fā)生大出血，甚至子宮破裂、膀胱穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的明顯上升，CSP的發(fā)生率也明顯增加。隨著介入治療技術(shù)的成熟和甲氨喋呤(MTX)成功應(yīng)用，CSP保守治療取得了令人滿意的療效。本研究采用子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超下清宮術(shù)治療CSP，觀察其療效，并與單純藥物治療CSP進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年6月～2013年12月住院的CSP患者42例，治療前均向患者詳細(xì)告知病情，自愿選擇任一項(xiàng)治療方案，全部病例術(shù)前均系統(tǒng)檢查排除嚴(yán)重的心肺、肝腎功能、凝血功能障礙及其他內(nèi)科疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)：抽血查β-HCG確診妊娠并彩色陰道B超診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；②宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠物；③宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見(jiàn)妊娠組織；④妊娠物與膀胱間的子宮肌層缺失或連續(xù)性間斷；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線。其中聯(lián)合治療組24例，子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超清宮治療CSP，年齡28.9±6.5歲，剖宮產(chǎn)術(shù)史1次17例，2次及以上7例。藥物治療組18例，單純藥物治療CSP，年齡30.6±6.2歲，剖宮產(chǎn)術(shù)史1次13例，2次及以上5例。兩組患者在年齡、剖宮產(chǎn)術(shù)史等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究各組間病例基本情況見(jiàn)表1。

本研究治療采用藥物：注射用氨甲喋呤(MTX)(100 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥)，米非司酮膠丸(5 mg/粒*15粒，浙江仙琚制藥)，殺胚中藥(主要成分為紅花、川芎、丹參、三棱、桃仁、天花粉、莪術(shù)、蜈蚣、赤芍)。

1.2 治療方案

1.2.1 聯(lián)合治療組 ①子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞術(shù)：術(shù)前建立靜脈通道，上心電監(jiān)護(hù)。如有大出血患者抗休克同時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞MTX化療。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉后行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)，使用Seldinger穿刺技術(shù)將5.0F Cobro導(dǎo)管插入至右側(cè)子宮動(dòng)脈，血管造影確認(rèn)導(dǎo)管位于其內(nèi)后注入MTX 50 mg，明膠海綿在透視下進(jìn)行栓塞，再次造影確認(rèn)栓塞成功后退出導(dǎo)管，同法栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈。術(shù)后右下肢制動(dòng)12 h，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后立即及術(shù)后4 h予抽血復(fù)查凝血功能并予使用肝素鈉抗凝治療，做好肺栓塞的防治工作，如遇大出血時(shí)行宮腔填塞或手術(shù)治療。②B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)：于術(shù)后24～48 h內(nèi)彩色B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，并記錄出血量，術(shù)后預(yù)防感染，繼續(xù)記錄出血量，組織物送病檢。栓塞后每3天復(fù)查血β-HCG，每周復(fù)查肝腎功能、彩色B超及血常規(guī)直至正常。

表1 兩組病例基本情況的比較(例，％)

1.2.2 藥物治療組 每周予MTX 100 mg靜推，米非司酮25 mg/次，口服，3次/日，連續(xù)服用4天共300 mg，同時(shí)每日服用殺胚中藥治療。每3天復(fù)查血β-HCG，每周復(fù)查肝腎功能、彩色B超及血常規(guī)以觀察療效，同時(shí)記錄每日出血量。如出現(xiàn)異常進(jìn)行相應(yīng)處理，必要時(shí)停藥。治療過(guò)程中如無(wú)大出血(出血量大于500 mL)，則不行清宮術(shù)處理，待其自行吸收；如大出血時(shí)，由患者自行選擇急診介入后清宮或手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療成功率、陰道出血量、陰道流血時(shí)間、血β-HCG正常時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

聯(lián)合治療組中有2例為大量陰道流血患者行急診子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞止血，所有患者均成功施行子宮動(dòng)脈栓塞MTX化療，其中1例患者栓塞后出現(xiàn)陰道大量流血予急診手術(shù)切除妊娠病灶，1例患者清宮后陰道流血多行宮腔填塞術(shù)止血，未出現(xiàn)肺栓塞及卵巢栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，以上2例均血β-HCG值>10 000 IU/L，彩色陰道B超提示胚胎存活，孕囊周?chē)髫S富。藥物治療組2例化療過(guò)程中因不能耐受化療副反應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)切除妊娠病灶，4例化療過(guò)程中大出血行急診介入(同聯(lián)合治療組處理)治療均保守治療成功，3例患者化療過(guò)程中大出血選擇開(kāi)腹手術(shù)切除妊娠病灶，其中1例行子宮次全切除術(shù)，以上大出血患者均血β-HCG值>10 000 IU/L，彩色陰道B超提示胚胎存活，孕囊周?chē)髫S富。藥物治療組有病檢者及聯(lián)合治療組病檢報(bào)告均為可見(jiàn)絨毛組織。兩組療效對(duì)照見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合治療組與藥物治療組療效的比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠(CSP)是一種少見(jiàn)的、特殊類型的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，其兇險(xiǎn)且難以處置，常伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、子宮穿孔甚至破裂等風(fēng)險(xiǎn)，故而引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。目前CSP常用治療方法為單純藥物治療、介入治療、清宮術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等治療。單純藥物治療是目前臨床最常見(jiàn)的治療方法，該方法存在有患者恢復(fù)慢、化療副反應(yīng)重、血β-HCG下降慢、陰道流血量多且時(shí)間長(zhǎng)等情況。本研究采用子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超下清宮術(shù)可以解決上述問(wèn)題，并可明顯降低子宮切除和喪失生育能力等風(fēng)險(xiǎn)，是治療CSP安全可行的辦法。本研究采用國(guó)際上最常用的明膠海綿顆粒動(dòng)脈栓塞治療，明膠海綿一般于栓塞后2～3周開(kāi)始吸收[3]，聯(lián)合MTX動(dòng)脈灌注，MTX的殺胚作用在24 h內(nèi)達(dá)到高峰[4]，故本研究選擇在栓塞后24～48 h內(nèi)行清宮術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥大多較輕微，如栓塞綜合征等，但也可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肺栓塞可危及患者生命。故需嚴(yán)格掌握介入栓塞指征，術(shù)前排查血液高凝狀態(tài)，術(shù)后做好抗凝處理，并警惕肺栓塞的發(fā)生。本研究通過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞阻斷胚胎血運(yùn)，配合化療藥物的雙重作用，提高療效達(dá)到縮短治療時(shí)間的效果；通過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞阻斷子宮血運(yùn)可明顯減少清宮術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)直接經(jīng)子宮動(dòng)脈注入MTX提高局部子宮藥物濃度效價(jià)達(dá)2～22倍，有效殺死胚胎組織，為清宮創(chuàng)造了條件，相對(duì)于全身用藥減少藥物用量從而減少毒副作用的發(fā)生[5]；B超監(jiān)護(hù)下清宮可直接對(duì)準(zhǔn)胚胎種植部位進(jìn)行吸刮，能盡量避免子宮穿孔及膀胱損傷，減少宮腔損傷及組織物殘留的機(jī)會(huì)。

本研究顯示，血β-HCG高值、彩色陰道B超提示胚胎存活、孕囊周?chē)髫S富為CSP治療過(guò)程中出現(xiàn)大出血的危險(xiǎn)因素，也是藥物治療失敗的主要原因。采用子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超下清宮術(shù)治療CSP可明顯降低大出血等并發(fā)癥并保留子宮。但同時(shí)子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超下清宮術(shù)治療住院費(fèi)用高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，CSP治療應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者具體情況選擇合適的治療方案。當(dāng)存在有血β-HCG高值、彩色陰道B超提示胚胎存活、孕囊周?chē)髫S富等危險(xiǎn)因素時(shí)，不宜單行藥物治療殺胚，應(yīng)行子宮動(dòng)脈MTX化療栓塞聯(lián)合B超下清宮術(shù)治療CSP，因其具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、安全有效并能保留子宮等優(yōu)點(diǎn)，值得有條件的醫(yī)院推廣。如無(wú)上述高危因素時(shí)，應(yīng)選擇在做好手術(shù)準(zhǔn)備的前提下行藥物保守治療，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]陳正云，張信美，許泓，等.宮腔鏡聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)終止剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011,46(8)：591-594.

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