乳房整形手術(shù)主要包括隆乳、巨乳縮小、乳頭縮小等美容手術(shù)和乳房再造、乳頭內(nèi)陷矯正以及男性乳房發(fā)育切除等修復(fù)重建手術(shù)[1]。自19世紀(jì)80年代以來(lái)，關(guān)于乳房整形手術(shù)的技術(shù)、方法和材料經(jīng)歷了從液體石蠟注射隆乳，硅油、硅膠假體乳房置入到自體脂肪移植，再到最近的研究熱點(diǎn)脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助移植，發(fā)展迅速。然而液體石蠟和硅油、硅膠假體等容易造成許多相關(guān)并發(fā)癥[2]，包括乳房變硬、注射物移位、變形、異物肉芽腫、反復(fù)破潰等，嚴(yán)重影響了效果。自體脂肪移植存在移植的脂肪細(xì)胞容易被吸收以及存活率低等問(wèn)題。而人體脂肪來(lái)源干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）是一種自體的具有多向分化潛能的間充質(zhì)干細(xì)胞。這種多能干細(xì)胞由于其取材容易，來(lái)源廣泛，體內(nèi)儲(chǔ)備量大，適宜自體移植，近年來(lái)被廣泛用于整形外科和再生醫(yī)學(xué)，其在乳房整形手術(shù)方面的研究也正在逐步深入。本文針對(duì)此方面予以綜述，講述國(guó)內(nèi)外脂肪來(lái)源干細(xì)胞在乳房整形手術(shù)特別是隆乳和乳房再造術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展， 并對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 脂肪來(lái)源干細(xì)胞的分離和鑒定

脂肪來(lái)源干細(xì)胞由Zuk等[3]于2001年首次從人吸脂術(shù)的脂肪懸液中，經(jīng)消化、離心和洗滌等處理分離得到，經(jīng)過(guò)細(xì)胞表面抗原蛋白免疫表型鑒定，排除了混雜有間充質(zhì)干細(xì)胞的可能，證實(shí)了脂肪干細(xì)胞的存在。體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明人類(lèi)脂肪來(lái)源干細(xì)胞可以分化成脂肪細(xì)胞[4]、成骨細(xì)胞[5-9]、軟骨細(xì)胞[10-12]、肌肉細(xì)胞[13-14]、心肌細(xì)胞[15-16]和神經(jīng)細(xì)胞[17-19]等。

2 脂肪來(lái)源干細(xì)胞協(xié)同脂肪顆粒移植（CAL）的提出

2006年，日本學(xué)者Yoshimura[20]實(shí)驗(yàn)室首先提出CAL（Cell Assisted Lipotransfer，CAL）的概念，即脂肪來(lái)源干細(xì)胞協(xié)同脂肪顆粒移植（或者是富含干細(xì)胞的自體脂肪移植）。他首先從腹部吸脂術(shù)得到的脂肪中提取出含有脂肪干細(xì)胞的血管基質(zhì)組分（stroma vascular fraction，SVF），然后同時(shí)將SVF協(xié)同（CAL）和不協(xié)同（non-CAL）人體脂肪顆粒移植到免疫缺陷小鼠體內(nèi)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，CAL可使脂肪細(xì)胞成活率較non-CAL（即單純脂肪顆粒移植）高35%，并且CAL技術(shù)明顯地減少移植脂肪纖維化、囊腫和鈣化。這一小鼠模型上的實(shí)驗(yàn)結(jié)果揭示：與傳統(tǒng)的自體脂肪移植比較，脂肪來(lái)源干細(xì)胞協(xié)同脂肪顆粒移植（CAL）提高了移植脂肪的成活率，為CAL的臨床應(yīng)用打下了研究基礎(chǔ)。

3 國(guó)外脂肪來(lái)源干細(xì)胞在乳房整形術(shù)中的應(yīng)用

2007年， Yoshimura等[21]首次報(bào)道了40例運(yùn)用脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助脂肪移植（CAL）技術(shù)進(jìn)行隆乳術(shù)的臨床研究。其中8例是乳房切除后再造術(shù)。含有脂肪干細(xì)胞的基質(zhì)血管組分（SVF）從吸脂術(shù)得到的脂肪中新鮮提取，協(xié)同自體的脂肪顆粒移植。結(jié)果顯示，移植2個(gè)月之后移植的脂肪均未發(fā)生明顯的萎縮。但是其中有4例患者脂肪移植之后出現(xiàn)了囊腫和微鈣化等并發(fā)癥。這一初步的臨床應(yīng)用證明CAL可以有效地運(yùn)用于隆乳和乳房再造術(shù)，但是還需要進(jìn)一步的研究來(lái)判斷此技術(shù)的效果。進(jìn)一步地，2009年，Yoshimura等[22]繼續(xù)報(bào)道了15例用脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助脂肪移植（CAL）技術(shù)來(lái)進(jìn)行隆乳術(shù)美容或者是乳房填充物（假體）去除之后的乳房再造的臨床研究。與2007年相同，含有脂肪干細(xì)胞的基質(zhì)血管組分（SVF）從吸脂術(shù)得到的脂肪中提取，協(xié)同自體的脂肪顆粒移植。結(jié)果顯示，移植2個(gè)月后移植的脂肪均未發(fā)生明顯的萎縮，移植12個(gè)月后的乳房磁共振成像和鉬靶檢查未發(fā)現(xiàn)異常，15例患者對(duì)于治療效果都十分滿(mǎn)意。這些臨床應(yīng)用證明CAL可以成為乳房假體置入的良好替代品，但是缺少適當(dāng)?shù)膶?duì)照組。不過(guò)，與傳統(tǒng)的脂肪顆粒注射方式相比較，脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助脂肪移植技術(shù)進(jìn)行乳房整形手術(shù)的效果變佳。

2011年，日本學(xué)者Kamakura和Ito[23]報(bào)道了20例運(yùn)用脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助脂肪移植技術(shù)（CAL）進(jìn)行隆乳術(shù)的臨床研究。注射器吸脂術(shù)后，脂肪組織運(yùn)用Celution 800系統(tǒng)R（美國(guó)）清洗并分離提取出脂肪干細(xì)胞（ADSCs）。與術(shù)前相比較，移植9個(gè)月之后測(cè)量乳房大小發(fā)現(xiàn)平均有3.3cm的增加，醫(yī)生手術(shù)滿(mǎn)意度為69%，患者滿(mǎn)意度為75%。但是其中有2例術(shù)后出現(xiàn)了囊腫。這些結(jié)果證明通過(guò)自動(dòng)化系統(tǒng)處理得到的高細(xì)胞活力的脂肪干細(xì)胞輔助脂肪移植的技術(shù)是安全有效的，所有患者術(shù)后的效果均得到明顯改善。但是此項(xiàng)臨床研究也是沒(méi)有適當(dāng)?shù)膶?duì)照，沒(méi)有與傳統(tǒng)的自體脂肪移植隆乳術(shù)對(duì)照。并且只是測(cè)量乳房大小，沒(méi)有運(yùn)用更精確的三維乳房掃描的技術(shù)，也沒(méi)有觀測(cè)術(shù)后1年或者更長(zhǎng)時(shí)間乳房的變化。值得注意的是，這次臨床研究中，首次運(yùn)用到一種細(xì)胞自動(dòng)化培養(yǎng)系統(tǒng)，即Celution 800系統(tǒng)R。此系統(tǒng)首先從少量脂肪組織中提取再生性干細(xì)胞，然后將提取干細(xì)胞與通過(guò)吸脂獲取的脂肪組織進(jìn)行混合，從而形成適用于軟組織修復(fù)的細(xì)胞增強(qiáng)脂肪移植物，減少脂肪移植過(guò)程中的外部感染，極大地提高了脂肪移植的成活率。

2012年，韓國(guó)學(xué)者申?yáng)|辰等[24]報(bào)道了脂肪來(lái)源干細(xì)胞（ADSCs）輔助的自體脂肪移植隆乳術(shù)的臨床效果。他們選取2008年11月～2009年12月于韓國(guó)首爾TIARA整形外科醫(yī)院接受ADSCs輔助的自體脂肪移植隆乳術(shù)的患者100例，對(duì)其臨床效果進(jìn)行研究和分析。所有患者均自下腹或大腿部抽取脂肪組織，經(jīng)消化、離心和洗滌等處理分離得到脂肪來(lái)源干細(xì)胞（ADSCs），與填充用脂肪組織均勻混合后注射于患者乳房?jī)?nèi)。結(jié)果顯示，100例患者乳腺整形手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，絕大多數(shù)患者對(duì)隆乳效果表示滿(mǎn)意。這一結(jié)果證明脂肪來(lái)源干細(xì)胞（ADSCs）輔助的自體脂肪移植隆乳術(shù)臨床效果確切可靠。術(shù)后3個(gè)月乳房?jī)?nèi)保存的移植脂肪基本成功存活，之后乳房的隆起效果保持穩(wěn)定。但是，此項(xiàng)臨床研究只觀測(cè)了術(shù)后6個(gè)月，沒(méi)有觀測(cè)更長(zhǎng)時(shí)間乳房的隆起效果，也沒(méi)有觀測(cè)乳房磁共振成像和鉬靶檢查是否正常。

4 國(guó)內(nèi)脂肪來(lái)源干細(xì)胞在乳房整形術(shù)中的應(yīng)用

在國(guó)外，脂肪來(lái)源干細(xì)胞在乳房整形術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)報(bào)道上述175例，只有6例患者術(shù)后出現(xiàn)了囊腫，其他169例在術(shù)后1年內(nèi)均安全可靠。2012年，王琳等[25]報(bào)道了18例運(yùn)用脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助脂肪移植技術(shù)（CAL）進(jìn)行隆乳術(shù)的臨床研究。他們選取于2009年6月～2010年11月進(jìn)行CAL隆乳術(shù)患者18例，其中10例患者隨訪(fǎng)達(dá)6個(gè)月。他們應(yīng)用韓國(guó)Lipokit脂肪移植機(jī)自患者大腿、側(cè)腰和下腹部抽取脂肪，經(jīng)消化、離心和洗滌等處理，獲取含有脂肪干細(xì)胞的基質(zhì)血管組分（stromal vascular fraction，SVF），協(xié)同自體的脂肪顆粒移植。結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，乳房體積縮小明顯，之后乳房體積保持基本穩(wěn)定，并較術(shù)前明顯增大，形態(tài)明顯改善，所有患者乳房磁共振成像未見(jiàn)囊腫或鈣化表現(xiàn)，證明CAL隆乳術(shù)安全有效。這一臨床應(yīng)用中使用的是韓國(guó)lipokit脂肪移植機(jī)，提純的SVF細(xì)胞群中具有較高比例的ADSCs，并具有成脂、成骨、成軟骨的功能特征。此設(shè)備的使用最大程度地減少了膨脹液注入體積，減少了脂肪移植過(guò)程中的外部感染，極大地提高了脂肪移植的成活率。2013年，閏俊靈等[2]報(bào)道了15例脂肪來(lái)源干細(xì)胞介導(dǎo)自體脂肪移植隆胸的臨床研究。脂肪移植隆乳過(guò)程分為兩期：一期是分離與擴(kuò)增脂肪干細(xì)胞（ADSCs），抽出10～20ml脂肪，用膠原酶I消化，貼壁培養(yǎng)獲得脂肪干細(xì)胞，擴(kuò)增至第2代，并進(jìn)行細(xì)胞免疫表型，分化及遺傳穩(wěn)定性鑒定；二期是抽取300～450 ml脂肪，脂肪混合脂肪干細(xì)胞用于移植填充。結(jié)果顯示，術(shù)后3～6個(gè)月，15例患者均無(wú)明顯脂肪吸收現(xiàn)象，無(wú)感染、疼痛、上肢活動(dòng)受限等不良反應(yīng)，隆乳效果良好。這一臨床研究中，作者發(fā)現(xiàn)第2代自體脂肪干細(xì)胞（ADSCs）具有典型的間充質(zhì)干細(xì)胞的特征，通過(guò)自體脂肪干細(xì)胞（ADSCs）輔助的自體脂肪注射隆乳，明顯提高移植脂肪細(xì)胞的成活率，促進(jìn)移植脂肪的血管再生。但是，此項(xiàng)臨床研究只觀測(cè)了術(shù)后6 個(gè)月乳房的效果，沒(méi)有觀測(cè)更長(zhǎng)時(shí)間乳房磁共振成像和鉬靶檢查是否正常。

5 脂肪來(lái)源干細(xì)胞用于乳房整形術(shù)中的安全隱患

雖然國(guó)內(nèi)外有200多例關(guān)于運(yùn)用脂肪來(lái)源干細(xì)胞進(jìn)行乳房整形術(shù)的成功病例，但是，脂肪來(lái)源干細(xì)胞用于乳房整形術(shù)存在安全隱患[26]，有許多相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道。2010年，Razmkhah等[27]通過(guò)實(shí)時(shí)定量PCR的方法檢測(cè)比較乳腺癌細(xì)胞和脂肪干細(xì)胞中相關(guān)分子表達(dá)量的高低，提出脂肪干細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生胰島素樣生長(zhǎng)因子，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和趨化因子白細(xì)胞介素-8等一系列生長(zhǎng)因子和調(diào)控分子，促進(jìn)乳腺腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，保護(hù)乳腺腫瘤細(xì)胞免受機(jī)體免疫機(jī)制的清除。因此，脂肪干細(xì)胞為乳腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)的微環(huán)境提供了許多有利條件[28]。Gehmert等[29]運(yùn)用乳腺癌細(xì)胞培養(yǎng)液誘導(dǎo)脂肪干細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)證明，含有腫瘤的細(xì)胞培養(yǎng)液可以通過(guò)血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGF-BB/PDGFR-beta）信號(hào)通路誘導(dǎo)脂肪干細(xì)胞的遷移。這些研究證明脂肪干細(xì)胞與乳腺癌細(xì)胞之間可以相互作用，相互影響。2011年，美國(guó)學(xué)者Zimmerlin等[30]指出，脂肪來(lái)源干細(xì)胞可以促進(jìn)乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。他們運(yùn)用6～8周小鼠進(jìn)行轉(zhuǎn)移性胸腔積液細(xì)胞與脂肪干細(xì)胞共移植，與單獨(dú)移植脂肪干細(xì)胞比較，移植6個(gè)月之后犧牲小鼠進(jìn)行觀測(cè)。靜息期的轉(zhuǎn)移性胸腔積液細(xì)胞與脂肪干細(xì)胞共同移植之后出現(xiàn)腫瘤的概率為4/40，但是腫瘤體積沒(méi)有變大?；钴S期的轉(zhuǎn)移性胸腔積液細(xì)胞與脂肪干細(xì)胞共同移植之后出現(xiàn)腫瘤的概率為17/40。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明脂肪干細(xì)胞可以增強(qiáng)活躍期而不是靜息期轉(zhuǎn)移性胸腔積液細(xì)胞的腫瘤發(fā)生。因此，運(yùn)用脂肪干細(xì)胞進(jìn)行輔助脂肪移植還需要推遲，亟待更多的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)來(lái)排除產(chǎn)生疾病的可能性。

6 結(jié)語(yǔ)

脂肪來(lái)源干細(xì)胞在隆乳術(shù)或是乳房再造術(shù)中起四個(gè)方面的作用。首先，脂肪干細(xì)胞可以分化成脂肪細(xì)胞并在脂肪組織中起到再生的作用；第二，脂肪干細(xì)胞可以分化成內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁細(xì)胞，從而促進(jìn)血管生成和移植脂肪的成活率，減少移植脂肪組織的被吸收率；第三，脂肪干細(xì)胞可以在缺氧和其他條件下釋放血管生長(zhǎng)因子，從而誘導(dǎo)移植過(guò)程中脂肪周?chē)慕M織血管發(fā)生；第四，也是脂肪干細(xì)胞的主要作用，是保障原始脂肪干細(xì)胞（脂肪祖細(xì)胞）的存活。正常情況下，脂肪干細(xì)胞存在于脂肪細(xì)胞之間或是細(xì)胞外基質(zhì)，特別是血管附近，促進(jìn)脂肪組織的分化，需要2年或者更多的時(shí)間。但是，在移植過(guò)程中損傷導(dǎo)致的暫時(shí)性缺血的刺激下，脂肪干細(xì)胞向脂肪分化的時(shí)間變短，只需要2～3個(gè)月。因此，吸脂術(shù)中得到的脂肪干細(xì)胞的活性直接影響脂肪移植后隆乳或者乳房再造術(shù)的效果。

目前，脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助脂肪移植的方法有兩種：①吸脂術(shù)得到的脂肪運(yùn)用自動(dòng)化設(shè)備Celution 800系統(tǒng)R清洗并分離提取出脂肪干細(xì)胞（ADSCs），或者是從脂肪組織中運(yùn)用人工手段分離、培養(yǎng)脂肪來(lái)源干細(xì)胞，將得到的脂肪干細(xì)胞與自體脂肪組織進(jìn)行混合再移植；②運(yùn)用自動(dòng)化設(shè)備Lipokit脂肪移植機(jī)得到脂肪，或者是吸脂術(shù)得到的脂肪，經(jīng)消化、離心和洗滌等處理，獲取含有脂肪干細(xì)胞的基質(zhì)血管組分（stromal vascular fraction，SVF），不分離和培養(yǎng)ADSCs，將SVF協(xié)同自體的脂肪顆粒移植。臨床上這兩種脂肪來(lái)源干細(xì)胞輔助脂肪移植的方法在國(guó)內(nèi)外都有醫(yī)生使用[31]，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。劉乃軍等[32]提出濕性脂肪干細(xì)胞輔助自體脂肪移植術(shù)，即直接利用人體脂肪抽吸物靜置后注射器內(nèi)脂質(zhì)和液體部分富含未經(jīng)分離新鮮ADSCs和SVF復(fù)合白體脂肪顆粒移植。但這些移植物中含有多少量ADSCs和SVF及對(duì)體內(nèi)移植脂肪顆粒構(gòu)建脂肪組織過(guò)程中確切輔助作用機(jī)制，亟待進(jìn)一步研究。

總之，脂肪來(lái)源干細(xì)胞在乳房整形技術(shù)中的應(yīng)用，最關(guān)鍵的兩點(diǎn)是：①確保脂肪來(lái)源干細(xì)胞的提取和純化過(guò)程安全，避免操作過(guò)程的污染，提高脂肪干細(xì)胞的成活率；②確保脂肪來(lái)源干細(xì)胞移植至體內(nèi)之后的長(zhǎng)期安全性，即防止其促進(jìn)腫瘤發(fā)生的可能，這一點(diǎn)需要大量的、長(zhǎng)期的基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，需要設(shè)立適當(dāng)?shù)膶?duì)照組實(shí)驗(yàn)來(lái)完成。另外，注射的脂肪組織成活的機(jī)制，調(diào)控脂肪干細(xì)胞分化的機(jī)制以及脂肪干細(xì)胞的命運(yùn)調(diào)控機(jī)制仍然未知。令人鼓舞的是上述很多問(wèn)題正在被解決，所以脂肪來(lái)源干細(xì)胞在未來(lái)乳房整形手術(shù)中的廣泛應(yīng)用是值得期待的。

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[收稿日期]2013-05-18 [修回日期]2013-06-25

編輯/李陽(yáng)利