作為年齡衰老的一個進(jìn)程標(biāo)志，眉和眼部會有特征性的變化，皺紋及深的橫線紋會在額部出現(xiàn)，眉的位置會下降，上瞼出現(xiàn)多余皮膚而下瞼出現(xiàn)袋狀形態(tài)。30多歲的時候，隨著時間推移，更明顯的改變是會出現(xiàn)致疲勞和生氣的外觀，衰老的上下瞼還會影響視力和出現(xiàn)流淚的癥狀，對于這樣的患者，額部提升不僅是改變?nèi)菝玻菍δ艿幕謴?fù)。由于額部與占據(jù)面部下2/3面頰部毗連，對于面部整體年輕化來說，同時行額部提升術(shù)可以避免整個面部的不和諧[1]。關(guān)于額部提升術(shù)的術(shù)式，國內(nèi)外專家學(xué)者進(jìn)行了各種探索和實踐。本文從額部提升術(shù)的術(shù)式進(jìn)行綜述，額部提升術(shù)各術(shù)式的差別主要體現(xiàn)在切口外置的選擇及手術(shù)入路、剝離層次、提升術(shù)后皮瓣固定的方式、肌肉處理方式上的差別，現(xiàn)做綜述如下。

1 額中部切口除皺術(shù)

2009年，Huijing報道了對于年紀(jì)大的男性禿發(fā)患者，眉毛下垂嚴(yán)重且皺眉明顯的患者實施額中部切口的提升術(shù)。作者通過手術(shù)前后的圖片分析進(jìn)行效果觀察，手術(shù)方法是在額中部皺紋明顯處沿皺紋作橫向切口，標(biāo)記擬切除組織量，眉外側(cè)平面切除量20～25mm，眉間上方切除寬度10～20mm。設(shè)計切口線遵循在皺眉時位于皺紋處。切開后去除皮膚及較薄的皮下組織，避免損傷皮膚下面的神經(jīng)。根據(jù)需要，可以去除有限的皺眉肌，可吸收線逐層縫合皮膚。行此手術(shù)的大多數(shù)患者是想解決功能問題，少數(shù)解決功能及外觀。術(shù)后效果明顯尤其眉毛位置改變明顯，隨訪3個月、 6個月、3年，效果仍明顯持久，適于額頭明顯下垂者，皺紋明顯者[2]。

2 額部發(fā)際線切口除皺術(shù)

2008年，Niamtu 介紹了皮下脂肪層剝離的額部及眉部提升術(shù)，具體做法是將5ml利多卡因加入1：100000腎上腺素麻藥，沿發(fā)際線注射于皮下層，同時將腫脹液注射于顳部外側(cè)、眶上及鼻根部。距離額部發(fā)際線內(nèi)4～5mm作與額部平面呈10°～20°斜后前下方的切口，平行于發(fā)際線進(jìn)行皮下銳性剝離，切除多余皮膚1.5～2cm，剝離必須保證在皮下層平面，術(shù)中可以看到較薄的額肌，在女性患者中甚至是透明的。剝離順延至眉尾，如果患者有明顯眉下垂，可以向外擴大。剝離距眉上緣2cm時，插入牽開器，使剝離在直視下操作，此時鈍性剝離，使在輕度牽引眉時可以使眉輕松向上提升。該術(shù)式可以在不升高發(fā)際線的情況下，使額部提升。該術(shù)式效果穩(wěn)定，患者效果滿意。沒有患者抱怨瘢痕，永久性麻木，或被迫改變發(fā)型等情況。較內(nèi)窺鏡及其他術(shù)式相比，此術(shù)式在直視下操作，不需特殊設(shè)備，不升高發(fā)際線，對于額部提升效果更明顯。切口的設(shè)計可以使毛發(fā)從切口瘢痕處再次生長，使切口隱蔽[3]。

3 冠狀切口提升術(shù)

2008年，F(xiàn)lowers等報道了冠狀切口額部提升術(shù)術(shù)式。適應(yīng)證是患者的手術(shù)目的不是矯正眼周的袋狀老化畸形及90%以上的患者曾做過眼周整形手術(shù)，首要目的是想提升眉部及額部。切口在發(fā)際內(nèi)，對于男性患者及額部兩側(cè)禿發(fā)患者，切口需繞過禿發(fā)區(qū)，在顳部垂直下降，終止于耳朵上極連線后2cm處，避免在耳朵上極，致使瘢痕明顯。剝離層次在骨膜上層，這樣可以對皺眉肌、降眉肌的處理變得更容易和簡單。這種術(shù)式可以使眉毛外側(cè)達(dá)到一個滿意的高度。眉毛的提升是設(shè)計2cm寬的骨膜皮瓣，可以使眉毛得到有效提升，尤其是在兩側(cè)眉毛的位置不對稱時更容易調(diào)整兩側(cè)的對稱性。頭皮的切除作者推薦以顳部及頂骨交界處做最大量的切除，額部中間的頭皮要較少的切除。作者強烈推薦顳部的頭皮瓣可以錨著在顳頂部的骨隧道內(nèi)，使效果更持久[4]。

4 內(nèi)窺鏡提升術(shù)

20世紀(jì)90年代微創(chuàng)得到了關(guān)注，鈦鉀磷酸鹽激光研制出來使得內(nèi)窺鏡應(yīng)用有了可能[5]。2006年，Stuzin等[6]探討了內(nèi)窺鏡的應(yīng)用經(jīng)驗，指出提升機制是對組織充分松解，合適的提升方向及安全的固定來保持長期效果。有必要在眉的外側(cè)1/3行骨膜下剝離，使眉呈拱形。作者應(yīng)用安多泰進(jìn)行皮瓣的固定，取得了滿意效果。關(guān)于兩側(cè)眉不對稱的處理，作者的意見是在眉低的一側(cè)較對側(cè)作充分的剝離。內(nèi)窺鏡下眉固定的方法有采用尼龍編制線固定方法[7]，bevel-and- slide的固定方法[8]，McKinney等[9]提出的一種眉部精確的固定方法等。2006年，Perkins等報道了高發(fā)髻患者的額部發(fā)際線切口的內(nèi)窺鏡提升術(shù)。額部發(fā)際線切口長度約4cm，位于額中部不規(guī)則的發(fā)際線處，切口兩側(cè)顳部發(fā)際線內(nèi)2cm各做一個長3～4cm矢狀附加切口，將15U A型肉毒毒素注射于皺眉肌及降眉肌處。外側(cè)兩個切口及額部切口切開深度至帽狀腱膜層，在帽狀腱膜下剝離，剝離范圍為額部正中切口后上5cm頭皮，縫合時可以防止頭皮向前移動，避免提高發(fā)際線。顳部在顳淺筋膜和顳深筋膜之間分離，剝離在外眥及顴骨上方時，注意勿損傷面神經(jīng)的額支。電刀切除皺眉肌及降眉肌，用電刀對骨膜及額肌進(jìn)行破壞，降低額肌收縮力。切除切口前方多余皮膚，通過額部切口剝離至眶上緣，采用骨隧道方式對皮瓣進(jìn)行固定，3-0和4-0聚酯線逐層縫合皮下組織、皮膚[10]。2010年，Punthakee等報道了內(nèi)窺鏡的額眉部提升術(shù)，指出了KELLE的四個法則。四個剝離層次：顳淺筋膜層、未命名筋膜層、顳深筋膜層、骨膜下層。四個粘連部位的松解：眶外側(cè)筋膜區(qū)、額部聯(lián)合腱膜區(qū)、眉部弓狀緣區(qū)及相關(guān)骨膜、皺眉肌、降眉肌輪匝肌、降眉間肌區(qū)。剝離的四個危險區(qū)：顳靜脈和顳神經(jīng)區(qū)域、顳靜脈距眉外緣0.5cm區(qū)域、距眉上緣2cm眶上神經(jīng)區(qū)域、眶上神經(jīng)的深支區(qū)。四個常規(guī)固定方法：螺絲固定法、安多泰固定法、骨隧道固定法、顳頂筋膜的縫合固定法。四個常規(guī)切口：額部中間線切口、中線旁切口、額兩側(cè)切口、顳部兩側(cè)切口[11]。2007年，Chowdhury等總結(jié)了安多泰的應(yīng)用經(jīng)驗，它作為一種可吸收生物材料用于額眉部提升術(shù)的固定，作者總結(jié)了31例經(jīng)驗。眉部平均提升高度2.8mm，4～12個月回訪沒有復(fù)發(fā)。應(yīng)用所面臨的問題是裝置在15個月內(nèi)可觸及不柔軟性、手術(shù)帶來的麻木感，這些癥狀數(shù)月后緩解。其他問題還包括可見的腫塊感、裝置位置的移動、發(fā)際線的升高，優(yōu)點是易于操作。手術(shù)效果證實安多泰是安全有效的固定方式[12]。但是Pascali等[13]報道了安多泰不能良好矯正外側(cè)眉下垂及顳部松弛，可應(yīng)用帶狀安多泰以取得長期手術(shù)效果。Graf等[14]報道了內(nèi)窺鏡輔助眉提升術(shù)并對比安多泰固定技術(shù)與傳統(tǒng)的皮膚固定術(shù)。術(shù)后12個月時，安多泰的效果較好，尤其眉中外1/3處維持較高位置。安多泰克服了單點固定的不足，使提升效果更穩(wěn)固。該手術(shù)可在全麻結(jié)合局麻下進(jìn)行，術(shù)前標(biāo)定眉位置，術(shù)后6、12個月再次測定位置。通過隨訪，雖然術(shù)后兩組的眉位置均有下降，但差異是明顯的，安多泰優(yōu)于單點固定法。為了使眉外側(cè)達(dá)到持久的提升，作者建議作顳部入路的懸吊。2000年前后隨著內(nèi)窺鏡應(yīng)用的降溫，人們又開始研究較以前冠狀切口小的術(shù)式，使之在解剖學(xué)上清晰，美學(xué)上自然[15]。Perkins 等[16]報道了采用額部正中發(fā)跡緣切口的內(nèi)窺鏡額部提升術(shù)，取得了滿意的效果。對眉間皮膚下垂，額部皺紋、眉間紋及改善發(fā)跡線都有幫助。

5 激光除皺術(shù)

1998年，Rosenberg報道了額部骨膜下內(nèi)窺鏡激光除皺術(shù)。術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡配合二氧化碳激光除皺，手術(shù)不需皮膚切除及固定。二氧化碳激光可以刺激膠原再生，較其他術(shù)式相比，有其他術(shù)式不可比擬的優(yōu)點[17]。不可否認(rèn)，長切口的冠狀提升術(shù)效果較好，但其存在切口較長不易于被患者接收、如：術(shù)中不注意對毛囊的保護(hù)會產(chǎn)生禿發(fā)、額頭麻木感、額部發(fā)際線的提高等缺點[6]，限制了其應(yīng)用，小切口的提升術(shù)雖然并發(fā)癥少，但遠(yuǎn)期效果的持久性仍值得繼續(xù)關(guān)注。綜合兩者的利弊，新的額部提升技術(shù)需要更深入的研究，尤其新的皮瓣固定技術(shù)需要更進(jìn)一步探討。導(dǎo)致皮膚衰老的有遺傳和非遺傳因素，遺傳因素由基因控制，非遺傳因素可由日光照射、吸煙、飲酒、營養(yǎng)不良導(dǎo)致，使皮膚出現(xiàn)皺紋、色素沉著及色素脫失、彈性下降[18]。所以整形醫(yī)生對患者術(shù)后的皮膚抗老化教育也是長久的維持手術(shù)效果的關(guān)鍵一環(huán)。

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[收稿日期]2013-05-14 [修回日期]2013-06-15

編輯/李陽利