內(nèi)眥贅皮是掩蓋在內(nèi)眥角前方的一片垂直或斜行蹼狀皮膚皺襞。在亞洲蒙古人種群中占有率為50%左右，單瞼人群占有率在70%以上[1]。其特征為正常內(nèi)眥角外形及淚阜部分或全部被遮蓋，甚至可遮擋部分視野，瞼裂變短，內(nèi)眥間距顯寬（愚型臉），有時可造成假性內(nèi)斜視。內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是解決內(nèi)眥贅皮最有效的方法，對于改善眼部外形及面部整體形態(tài)常常可以達(dá)到優(yōu)良的效果。目前手術(shù)方式很多，有些效果迥異，甚至?xí)霈F(xiàn)不易接受的并發(fā)癥。本文就內(nèi)眥贅皮的形成原因及矯正術(shù)的進(jìn)展綜述如下。

1 內(nèi)眥贅皮的解剖成因

內(nèi)眥部主要解剖特點[2]：①內(nèi)眥區(qū)皮膚薄、皮下組織少、與表情肌纖維連接較多；②內(nèi)眥區(qū)表情肌排列密集，互有纖維交叉。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)眥贅皮是因上、下瞼眼輪匝肌的纖維有跨越內(nèi)眥韌帶，于內(nèi)眥韌帶起始處錯位、錯構(gòu)，并伴有皮下組織增厚所致，眥部眼瞼皮膚的形態(tài)分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向所決定。趙宏武等[3]經(jīng)解剖23具尸體發(fā)現(xiàn)：眥部無贅皮現(xiàn)象者，上下眼輪匝肌的深、淺頭平行起源于內(nèi)眥韌帶；有內(nèi)眥贅皮者，上下瞼的部分眼輪匝肌肌纖維在內(nèi)眥韌帶中部有交叉。重瞼伴內(nèi)眥贅皮者眼輪匝肌肌束分別止于內(nèi)眥韌帶和淚前嵴，內(nèi)眥部形成蹼狀肌束；單瞼伴內(nèi)眥贅皮者眼輪匝肌肌束分別止于內(nèi)眥韌帶和下瞼部輪匝肌，內(nèi)眥部形成半環(huán)形蹼狀肌束[4]。結(jié)論：①內(nèi)眥部眼瞼皮膚的形態(tài)分布是由眼輪匝肌肌纖維的走向所決定；②內(nèi)眥贅皮是因上、下瞼眼輪匝肌于內(nèi)眥韌帶起始處錯位、錯構(gòu)所致；③內(nèi)眥贅皮處多伴有皮下組織增厚。高莎莎等[5]對9具頭部標(biāo)本內(nèi)眥部進(jìn)行解剖研究及組織學(xué)觀察，也證實贅皮的形成主要是由于眼輪匝肌起始部錯位所致。組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥韌帶前支是致密的膠原纖維構(gòu)成，與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接。此連接影響了內(nèi)眥部較薄的皮膚向鼻根部較厚的皮膚的收縮，形成了垂直方向上內(nèi)眥部皮膚相對過少，而水平方向上相對過多。與國外學(xué)者[6-7]報道在胚胎發(fā)育的過程中，眼睛內(nèi)收的速度快于眼輪匝肌，而對內(nèi)眥角的眼輪匝肌形成推擠，形成皺褶，內(nèi)眥韌帶淺層纖維和眼輪匝肌走行于內(nèi)眥皺襞內(nèi)，是內(nèi)眥贅皮形成的主要原因的觀點大體一致。馮越蹇等 [8]認(rèn)為由于錯位的眼輪匝肌和內(nèi)眥韌帶淺頭增長外移，導(dǎo)致表面的皮膚形成內(nèi)眥贅皮。

2 內(nèi)眥贅皮的分類

2.1 按形成原因分類

2.1.1 先天性：先天性內(nèi)眥贅皮為染色體顯性遺傳，與臀部青斑、鏟形門牙合稱蒙古人種的三大特征，又稱蒙古皺襞。為亞裔蒙古人種所特有，多為雙側(cè)。內(nèi)眥贅皮有明顯的年齡變化，在兒童中的發(fā)生率高，即隨著年齡的增長內(nèi)眥贅皮有逐漸改善的趨勢。

2.1.2 后天性[9]：是顏面中部外傷后常見的畸形，主要由銳器切割傷、車禍傷、腫物切除術(shù)后或其他嚴(yán)重復(fù)合傷所致，多為單側(cè)。

2.2 按解剖原因及形態(tài)分類[8，10]：根據(jù)內(nèi)眥部眼輪匝肌起點移位的特點，內(nèi)眥贅皮分為：①眉型：贅皮起自眉部向下延伸至內(nèi)眥淚囊部，目前未見相關(guān)解剖方面的報道，眉型內(nèi)眥贅皮也許不存在；②上瞼（正向）型：贅皮起于上瞼瞼板前或眶隔前，斜向內(nèi)下方，止于下瞼緣的內(nèi)側(cè)，與鼻頰皺襞融合一起；③下瞼（反向）型：贅皮起于下瞼眶隔前部前方，它斜向內(nèi)上方，止于上瞼緣的內(nèi)側(cè)，內(nèi)眥角呈現(xiàn)尖端指向內(nèi)上方的尖形；④上下瞼型（瞼板型）：起于上瞼眶隔前部，以凸向鼻側(cè)的弧形走向下瞼的淚溝或眶隔前部，內(nèi)眥角呈現(xiàn)弧形。

2.3內(nèi)眥贅皮的分度[8，10]：根據(jù)內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜的程度將其分為三度：①輕度：內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜小于1/3，贅皮寬約1～1.5mm；②中度：內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜1/2，1.5～2.5mm；③重度：內(nèi)眥贅皮遮蓋淚阜大于2/3，贅皮寬超過2.5mm。

3 治療

內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)是解決內(nèi)眥贅皮最有效的方法。內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)方法較多，應(yīng)根據(jù)其內(nèi)眥贅皮的診斷及局部解剖成因采取不同的手術(shù)方式。長期以來整形外科醫(yī)師為此進(jìn)行了不懈的努力，在臨床實踐中，隨著對內(nèi)眥成因認(rèn)識的不斷深入，矯正方法也不斷地改進(jìn)。合理的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)都是對內(nèi)眥部組織重新排列來減輕垂直向的皮膚張力，以取得較理想的矯正效果?，F(xiàn)階段手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)，較多是為了降低術(shù)后瘢痕的發(fā)生而作的調(diào)整[11]。可概括為：①橫切法；②“L”形皮膚切除術(shù)；③“Z”字成形術(shù)。均獲得了一定的治療效果。

3.1橫切法[12-14]：內(nèi)眥贅皮畸形系半月形的蹼狀皺襞（類似舌系帶） “緊鎖”上下瞼緣內(nèi)眥端遮擋眥角所致。受橫切縱縫法矯正舌系帶過短畸形的啟示，通過橫切中斷了贅皮的連續(xù)性，馬力等[15]將內(nèi)眥部新內(nèi)眥點與原內(nèi)眥點橫切改良為“V”形切開。新的內(nèi)眥點以原內(nèi)眥角在皮膚的體表投影點為準(zhǔn)，再扇形脫套式分離內(nèi)眥下方皮瓣，將內(nèi)眥點處內(nèi)眥韌帶水平縫合固定在鼻側(cè)腱膜上以縮短內(nèi)眥韌帶，減小張力，修剪、塑形后縱縫，從而消除了贅皮顯露出眥角并塑造出新內(nèi)眥角的術(shù)式。有以下優(yōu)點：①設(shè)計及操作簡單，切口微創(chuàng)、單一，對內(nèi)眥部皮膚損傷小；②可以調(diào)整內(nèi)眥角到美學(xué)位置；③術(shù)中對錯位、錯構(gòu)的瞼部眼輪匝肌纖維作了充分分離，以解除其對內(nèi)眥部皮膚的張力。內(nèi)眥點至下瞼緣延長切口線的橫“一”形切口設(shè)計，使內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)有了根本性的革新，其技術(shù)特點由原來的調(diào)整皮膚，改為對周圍眼輪匝肌和軟組織松解和調(diào)整。有學(xué)者認(rèn)為[13，16-18]新內(nèi)眥與重瞼線需保留約 5mm 皮膚完整，可減輕重瞼瘢痕對內(nèi)眥應(yīng)力線的影響，避免了重瞼本身對于內(nèi)眥部皮膚的直接牽拉，將內(nèi)眥瘢痕降到最低。

3.2 “L”形皮膚切除術(shù)[19-20]：設(shè)計原理簡單，直接將贅皮剖成兩層，在直視下斷離內(nèi)眥部錯亂分布的眼輪匝肌的蹼壯肌束，解決了內(nèi)眥贅皮形成的真正原因，尤以“瞼板型”和“反向型”為宜。蔡茂季等通過40多例患者的臨床實踐及隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分內(nèi)眥贅皮患者并不是由于內(nèi)眥局部皮膚量缺少，而是水平向皮膚過多或多余，加之眶隔前眼輪匝肌淺頭的位置異常，過度牽引內(nèi)眥部皮膚。在內(nèi)眥贅皮處設(shè)計一雙“﹤”形切口線，在去除或松解眶隔前眼輪匝肌內(nèi)眥部淺頭，并適當(dāng)松解內(nèi)眥韌帶的基礎(chǔ)上去除局部多余的皮膚，達(dá)到糾治內(nèi)眥贅皮。內(nèi)眥部位的瘢痕隱藏于下瞼袋切口或下瞼緣[21]。

3.3 “Z”字成形術(shù)[10，22-24]：是內(nèi)眥贅皮手術(shù)中的基本術(shù)式之一，適用于多種類型內(nèi)眥贅皮。在設(shè)計“Z”形切口時，應(yīng)根據(jù)贅皮輕重、類型及形態(tài)靈活地設(shè)計“Z”字位置，形態(tài)及大小，可采用單“Z”或雙“Z”成形術(shù)。方法以贅皮為縱軸，設(shè)計“Z”形瓣，通過松解皮膚與眼輪匝肌、內(nèi)眥韌帶粘連，重新分布內(nèi)眥處皮膚而矯治贅皮。設(shè)計改良的“Z”成形術(shù)以最簡單的手術(shù)方法減少瘢痕形成。國內(nèi)許多學(xué)者設(shè)計應(yīng)用對稱或非對稱“Z”成形術(shù)矯治內(nèi)眥贅皮，并獲得滿意臨床效果。濮禮臣[23]認(rèn)為設(shè)定明顯的解剖標(biāo)志和確切的參照點，可使切口設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化，便于模仿，易于掌握。

3.4 Y-V成形術(shù)[20，25]：將贅皮向鼻側(cè)牽拉皮膚直至完全暴露內(nèi)眥贅皮下的內(nèi)眼角，定出新內(nèi)眥點，在內(nèi)眥部做“Y”形皮膚、肌肉切口，分離后“V”形縫合。此法適用于較輕的眼裂狹小，對于內(nèi)眥部圓鈍者較為合適，其優(yōu)點是瘢痕不明顯，但適用范圍窄，易復(fù)發(fā)。

3.5 改良“內(nèi)田法”[17，26]：適用于各種類型的內(nèi)眥贅皮。通過皮瓣插入牽拉固定來代替以往的皮瓣轉(zhuǎn)移， 產(chǎn)生的瘢痕小， 明顯減少了手術(shù)切口，同時根據(jù)內(nèi)眥贅皮的情況決定了切除皮膚量及新內(nèi)眥點的定位。此法優(yōu)點是改變了內(nèi)眥贅皮過大的縱向張力，和相對的橫向松弛，術(shù)區(qū)暴露充分，通過離斷內(nèi)眥韌帶淺頭和眼輪匝肌內(nèi)眥部的異位附著徹底切斷了內(nèi)眥部上下瞼的聯(lián)系，從根本上解決了內(nèi)眥贅皮復(fù)發(fā)的可能性[27]。

3.6 Mustard法[22，28]：亦稱五瓣法，此法是結(jié)合“Y-V”成形與“Z”成形術(shù)兩種原則形成的，常用于重度先天性內(nèi)眥贅皮的矯正。由于該方法需要在內(nèi)眥部做出多個局部皮瓣，分離范圍廣，局部組織損傷大，增加瘢痕發(fā)生的風(fēng)險，術(shù)后一年內(nèi)瘢痕較明顯，甚至和內(nèi)眥贅皮同樣明顯，使一些術(shù)者和受術(shù)者產(chǎn)生畏懼而放棄手術(shù)治療。此法不易復(fù)發(fā)，臨床應(yīng)用較多的是改良的Mustard法。

3.7重瞼入路[2，5]：充分分離內(nèi)眥部皮膚，打斷內(nèi)眥韌帶與皮膚間的纖維連接，剪除部分跨越內(nèi)眥韌帶前支錯構(gòu)的眼輪匝肌，矯正內(nèi)眥贅皮，避免內(nèi)眥部瘢痕的產(chǎn)生，此術(shù)式是輕中度內(nèi)眥贅皮患者較好的選擇。陳輝等[18]認(rèn)為重瞼切口內(nèi)矯正內(nèi)眥贅皮減少瘢痕，但在手術(shù)操作中視野相對較差和鼻側(cè)腱膜固定欠佳而影響內(nèi)眥贅皮矯正效果。

3.7三角形去皮[16，29]：矯正內(nèi)眥贅皮，通過去除內(nèi)眥部“△”皮膚，松解內(nèi)眥韌帶與皮膚間的纖維連接，剪除錯構(gòu)的眼輪匝肌，鼻側(cè)腱膜固定矯正內(nèi)眥贅皮。

4 小結(jié)

雖然內(nèi)眥贅皮矯正的手術(shù)很多，但綜合看來存在以下問題：①皮膚表面的手術(shù)切口設(shè)計，手術(shù)切口方向與皮紋走向不一致等，致使術(shù)后瘢痕明顯，特別是瘢痕體質(zhì)的患者更是如此；②術(shù)后復(fù)發(fā)、內(nèi)眥角不自然；③皮瓣設(shè)計復(fù)雜，手術(shù)操作困難，尤其對五瓣法、雙“Z”成形術(shù)等復(fù)雜皮瓣設(shè)計，讓術(shù)者難以保證皮瓣的設(shè)計和轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確到位，另外，局部組織損傷大，增加瘢痕增生的風(fēng)險；④每一種手術(shù)都存在一定的限度和適應(yīng)證。矯正內(nèi)眥贅皮應(yīng)在明確患者所屬內(nèi)眥贅皮形態(tài)、程度的基礎(chǔ)上，選擇盡可能避免產(chǎn)生內(nèi)眥部明顯瘢痕并能取得較明確手術(shù)效果的手術(shù)方式，術(shù)前必須反復(fù)溝通，尊重受術(shù)者知情權(quán)和選擇權(quán)，避免不考慮患者個體情況而采用單一手術(shù)方式的情況，以達(dá)到受術(shù)者滿意的和諧美為終極目標(biāo)[2，29]。

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[收稿日期]2013-04-02 [修回日期]2013-05-27

編輯/李陽利