[摘要]目的：觀察單用強脈沖光、長脈寬1064nm Nd：YAG激光以及低能量下兩者聯(lián)合使用治療微靜脈畸形的臨床療效和不良反應。方法：聯(lián)合應用590～1200nm強脈沖光（能量密度12～16J/cm2，脈寬3.0～5.0ms）以及長脈寬1064nm Nd：YAG激光（能量密度80～90J/cm2，脈寬 10～20ms）治療51例微靜脈畸形患者；并與單獨應用強脈沖光（能量密度13～20J/cm2）及長脈寬Nd：YAG激光（能量密度120～145J/cm2）治療結果比較。結果：強脈沖光、長脈寬1064nmNd：YAG激光及低能量下聯(lián)合使用治療微靜脈畸形的有效率分別為33.1%、40.3%和56.9%，瘢痕發(fā)生率分別為0%、10.7%和5.9%。結論：低能量下聯(lián)合使用強脈沖光及長脈寬1064nm Nd：YAG激光提高了微靜脈畸形的有效率，且不良反應小。

[關鍵詞]激光；強脈沖光；微靜脈畸形

[中圖分類號]R732.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）12-1309-03

2008年3月～2011年3月，筆者科室應用美國科醫(yī)人公司Lumenis 1的強脈沖光與長脈寬Nd：YAG激光在低能量密度下聯(lián)合應用于治療微靜脈畸形51例，對療效及不良反應進行了觀察，并與筆者科室之前單獨使用強脈沖光或長脈寬Nd：YAG激光治療相應疾病的結果[1]進行比較，療效顯著，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

門診微靜脈畸形患者共51例，其中男19例，女32例，年齡13～48歲，平均為（27.84±9.62）歲， 病程8～58個月，平均為（28.35±13.79）個月。皮損主要發(fā)生于面部，其次為四肢、軀干等。

2 方法

2.1 儀器及操作參數(shù)、方法

2.1.1 FLASH 1光子嫩膚儀（GP公司，意大利）：波長590～1200 nm，能量密度30～60J/cm2，脈寬3.0～5.5 ms，脈沖數(shù)1～3個，間隔時間30ms。術后冰袋冷敷20～30min，少數(shù)患者外用抗生素軟膏。治療間隔時間3～4周。

2.1.2 長脈寬Nd：YAG激光（Lumenis 1 科醫(yī)人公司，美國）：波長1064 nm，能量密度120～145J/cm2，脈寬 20～50ms，光斑直徑6 mm，脈沖數(shù)1～3個。術后冰袋冷敷20～30min，少數(shù)患者外用抗生素軟膏，治療間隔時間3～4周。

2.1.3 低能量密度下兩者聯(lián)合應用方案：①首先選用強脈沖光，波長590～1200nm，能量密度12～16J/cm2，脈寬3.0～5.0 ms，脈沖數(shù)1～3個，間隔時間30～50 ms，術后立即冰袋冷敷20～30 min；②繼續(xù)選用長脈寬Nd：YAG激光，波長1064 nm，能量密度80～90 J/cm2，脈寬 10～20 ms，光斑直徑6 mm，脈沖數(shù)1個。術后再次冰袋冷敷20～30min，少數(shù)患者外用抗生素軟膏，治療間隔時間3～4周。

2.2 療效判定方法及標準

2.2.1 療效判定方法：主觀評價方法包括患者及家屬的觀察，醫(yī)生的臨床視診、觸診；客觀評價方法主要是治療前、后在相同治療部位的照片資料對比，觀察病灶消退程度。同時觀察治療后的不良反應，主要是紅斑、水皰、色素沉著、色素減退、色素脫失及瘢痕等。

2.2.2 療效判斷標準：痊愈：皮損消退>75%；顯效：皮損消退50%～75%；有效：皮損消退25%～49%；無效：病灶消退<25%或皮損隨訪1年內復發(fā)。有效率以痊愈加顯效計。

2.3統(tǒng)計方法：統(tǒng)計分析采用SPSS11.5版統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

3 結果

強脈沖光、長脈寬Nd：YAG激光及兩種方法低能量下聯(lián)合使用治療微靜脈畸形的療效及不良反應見表1～2。低能量下先后使用強脈沖光和長脈寬Nd：YAG激光聯(lián)合治療組的有效率高于單用長脈寬Nd：YAG激光治療組（P<0.05）；瘢痕發(fā)生率亦低于單用長脈寬Nd：YAG激光治療組（P<0.05）。而單用長脈寬Nd：YAG及兩種方法低能量聯(lián)合使用這兩治療組的有效率及瘢痕發(fā)生率均顯著高于IPL治療組（P<0.01）。典型病例照片見圖1。

4 討論

微靜脈畸形舊稱鮮紅斑痣，是最常見的脈管性疾病，在新生兒中的發(fā)生率為0.3%。它可發(fā)生于任何部位，但以面頸部多見。微靜脈畸形在出生時表現(xiàn)為粉紅色的浸潤斑塊，呈局限性或節(jié)段性。隨著年齡的增長，可變成肥厚的暗紅色結節(jié)狀[2]。病理表現(xiàn)為真皮乳頭層和網(wǎng)狀層淺部的毛細血管病變。皮損的深度可能與微靜脈畸形的位置有關。位于上眼瞼、前額、頸部和軀干部的微靜脈畸形比下眼瞼、頰部、上唇和四肢遠端的要表淺的多[3]。

基于血紅蛋白在542nm和577nm處有特征性吸收峰，590～1200nm強脈沖光能夠較好地被氧合血紅蛋白吸收，但是由于穿透深度有限，無法治療較深的血管。我們的結果表明強脈沖光治療微靜脈畸形無1例出現(xiàn)瘢痕，出現(xiàn)色素異常的幾率明顯小于激光，但是多次治療后有效率只有33.1%。

激光對于皮膚血管性疾病如微靜脈畸形的治療原理是擴展的選擇性光熱作用原理[4]。血管中紅細胞的血紅蛋白吸收激光或光子的能量，光能轉化成熱能，紅細胞性質、形態(tài)改變；膜和胞漿蛋白受到破壞，血液凝固形成血凝塊。能量瞬間傳導到血管內皮細胞，如脈寬小于血管熱弛豫時間[5]，使血管凝固。長脈寬Nd：YAG的波長為1064nm，穿透更深，能有效作用至較粗大、位置較深的血管，能夠被高鐵血紅蛋白、凝血塊選擇性吸收[6-8]。但是1064nm并不是血紅蛋白的理想吸收光譜，這一波長的激光能量被表皮中的黑素小體競爭性地吸收。同時組織中水分子也非特異性吸收產生廣泛的熱損傷，因而易形成水皰產生瘢痕。有基礎研究認為，血紅蛋白吸收一定激光能量后會轉變成正鐵血紅蛋白，而使血液呈淡棕色外觀，對紅外線吸收明顯增強，認為再用1064nm波長激光進行照射，可能會取得更好的療效[9]。我們在臨床上結合上述強脈沖光與激光各自優(yōu)點與缺點，嘗試在低能量下同時先后順序使用590～1200 nm強脈沖光及長脈寬Nd：YAG激光治療微靜脈畸形。結果表明這一聯(lián)合方法減少了平均治療次數(shù)，提高有效率到56.9%，且瘢痕發(fā)生率只有5.9%。

由于微靜脈畸形目前尚無一種完全安全有效的治療方法，療效與患者的年齡、皮損顏色、病變部位及深度等多種因素有關。我們的報道為探索微靜脈畸形治療提供了一種可行的方法，臨床觀察發(fā)現(xiàn)低能量下同時先后順序使用590～1200 nm強脈沖光及長脈寬Nd：YAG激光治療微靜脈畸形具有較高的臨床有效率及較低的不良反應發(fā)生率等優(yōu)點。

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[收稿日期]2012-12-28 [修回日期]2013-05-20

編輯/李陽利