[摘要]目的：研究CBCT 3D測(cè)量在牙槽突裂術(shù)后鼻外形測(cè)量的精確性。方法：選擇單側(cè)牙槽突裂患者作為研究對(duì)象，在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月行CBCT檢查。利用CBCT自帶的Ez3D2009軟件測(cè)量患者鼻外形有關(guān)數(shù)據(jù)，并同人體學(xué)直接測(cè)量結(jié)果對(duì)比分析。結(jié)果：CBCT 3D測(cè)量結(jié)果與人體學(xué)直接測(cè)量結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：CBCT 3D測(cè)量使用簡(jiǎn)單、靈活，用于牙槽突裂手術(shù)前后鼻外形測(cè)量結(jié)果可靠，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞]鼻畸形；錐形束CT；3D測(cè)量；牙槽突裂

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）12-1283-03

唇腭裂是口腔頜面部最為常見(jiàn)的先天性畸形。由于其發(fā)生率高，畸形累及多個(gè)器官，軟組織、軟骨及骨組織等均受到不同程度影響，并隨著生長(zhǎng)發(fā)育變化而變化，因此目前只有通過(guò)綜合序列治療分階段逐步矯正。面對(duì)這種復(fù)雜的畸形治療，精確客觀的測(cè)量評(píng)估對(duì)于手術(shù)方案的制定及手術(shù)效果評(píng)價(jià)尤為重要。鼻畸形治療是這些先天性畸形治療的難點(diǎn)之一，鼻的形態(tài)不僅與受鼻自身發(fā)育畸形影響，而且受深面的牙槽突裂隙影響[1-2]。因此，本研究旨在建立一種新的能夠精確測(cè)量外鼻形態(tài)的方法，并通過(guò)與傳統(tǒng)的人體學(xué)直接測(cè)量方法對(duì)照，分析其在鼻外形評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2009年3月～2012年6月在我科行單側(cè)牙槽突裂植骨修復(fù)術(shù)的患者27例（男15例，女12例），年齡8～16歲，平均11.8歲。所有患者在植骨術(shù)前均未接受過(guò)鼻畸形整復(fù)手術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1測(cè)量方法

1.2.1.1人體學(xué)直接測(cè)量：本研究參考Farkas頭面部測(cè)量研究[3-4]，選取感興趣的項(xiàng)目以游標(biāo)卡尺行直接測(cè)量（哈爾濱量具廠，不銹鋼數(shù)顯，長(zhǎng)度150mm，精確度0.02）。測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的外鼻形態(tài)，每個(gè)項(xiàng)目測(cè)量2次，取均值。所有測(cè)量均由同一術(shù)者完成。

1.2.1.2 錐束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）3D測(cè)量：所有患者在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)均行CBCT檢查。CBCT為韓國(guó)Vatech公司生產(chǎn)，掃描層厚0.1mm，CT斷層圖像分辨率為500×500像素，通過(guò)自帶的Ez3D2009軟件行三維重建，并使用其Coloring功能微調(diào)重建面部軟組織三維形態(tài)，利用其3D測(cè)量工具測(cè)量（在軟件界面菜單依照順序依次選擇：Measure→Length→3D），測(cè)量項(xiàng)目、時(shí)間等與人體學(xué)直接測(cè)量一致（如圖1）。3D測(cè)量過(guò)程中注意利用軟件的旋轉(zhuǎn)功能（View→Rotating→3D）反復(fù)從各個(gè)角度查看，在三維空間上確認(rèn)測(cè)量的起始點(diǎn)及終點(diǎn)為我們的測(cè)量興趣點(diǎn)。

1.2.2 測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及測(cè)量項(xiàng)目：鼻翼曲線最外點(diǎn)（Ac）：鼻翼基底曲線的最外側(cè)點(diǎn)；健、患側(cè)鼻孔寬：鼻孔水平向最大內(nèi)徑，測(cè)量參考線與Ac-Ac平行；健、患側(cè)鼻孔高：鼻孔前后向最大內(nèi)徑，測(cè)量參考線與Ac-Ac垂直；鼻翼基底寬（Ac-Ac）：兩側(cè)鼻翼曲線最外點(diǎn)之間的距離。

1.2.3 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。手術(shù)方法采用國(guó)內(nèi)常用的Abyholm等提出的唇側(cè)單切口術(shù)式，手術(shù)常規(guī)切開(kāi)顯露，分別縫合腭側(cè)粘膜瓣和鼻底粘膜瓣后形成植骨床，常規(guī)取患者髂骨松質(zhì)骨，給予適度的壓力使得松質(zhì)骨變得較為緊密，為了預(yù)防術(shù)后移植骨組織吸收予以適量超填。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后常規(guī)給予抗生素3天，上唇部及髂部適度加壓包扎固定2～3天，流質(zhì)飲食1～2周，漱口水漱口1周，保持口腔清潔。術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)查傷口愈合情況，并行CBCT檢查成骨情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)方式比較人體學(xué)直接測(cè)量與CBCT 3D測(cè)量的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，分析兩種方法測(cè)量結(jié)果差異，采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后傷口愈合良好，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)CBCT檢查結(jié)果見(jiàn)移植骨質(zhì)成骨良好，骨質(zhì)吸收程度在可接收范圍內(nèi)。鼻外形有關(guān)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，針對(duì)同一時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的同一項(xiàng)目，兩種測(cè)量方法結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

先天性唇腭裂伴發(fā)的鼻畸形對(duì)面部美觀影響大，其治療受唇裂治療、牙槽突裂治療及自身發(fā)育程度等因素影響，是唇腭裂治療的難點(diǎn)之一。以往研究發(fā)現(xiàn)，僅僅糾正錯(cuò)位的鼻翼軟骨和對(duì)軟組織復(fù)位，并不能完全恢復(fù)鼻的解剖形態(tài)。往往需要在術(shù)前通過(guò)臨床檢查及影像學(xué)等手段評(píng)估頜骨發(fā)育情況并在重建了對(duì)稱(chēng)的鼻翼基底后進(jìn)行鼻畸形矯正方可取得較好的效果。目前臨床上采用較多的抬高鼻翼基底的方法主要為牙槽突裂植骨修復(fù)。牙槽突裂植骨修復(fù)后可恢復(fù)正常牙弓形態(tài)同時(shí)支撐形成良好的患側(cè)鼻翼基底形態(tài)[5]。因此，面對(duì)這種復(fù)雜的畸形治療，精確客觀的測(cè)量評(píng)估對(duì)于手術(shù)方案的制定及手術(shù)效果評(píng)價(jià)尤為重要。

針對(duì)鼻外形的測(cè)量，傳統(tǒng)上有很多方法：如人體學(xué)直接測(cè)量法、照相測(cè)量法、光學(xué)測(cè)量法、激光掃描測(cè)量法等[6-7]，但大多數(shù)只是對(duì)整個(gè)頜面部的大體測(cè)量，而針對(duì)唇腭裂患者鼻畸形的專(zhuān)門(mén)測(cè)量研究不多。國(guó)內(nèi)有學(xué)者利用螺旋CT掃描了正常人及唇腭裂患者的頜面部，并采用專(zhuān)用軟件行三維重建和測(cè)量鼻外形數(shù)據(jù)[8]。

在牙槽突裂治療過(guò)程中，往往需要在術(shù)前和術(shù)后復(fù)查時(shí)行CT檢查，以明確裂隙區(qū)骨缺損情況及植骨后成骨情況。CBCT在頜面部影像學(xué)診斷領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，目前已在多數(shù)口腔專(zhuān)科醫(yī)院已普及使用。我們發(fā)現(xiàn)CBCT自帶的圖像查看軟件使用十分方面，不需要專(zhuān)用平臺(tái)，刻盤(pán)的CT數(shù)據(jù)在普通個(gè)人電腦上即可實(shí)現(xiàn)三維重建、3D測(cè)量等很多功能。通過(guò)調(diào)整，可以根據(jù)需要顯示軟組織輪廓或硬組織輪廓。也就是說(shuō)，我們做一次掃描，不僅有助于我們對(duì)牙槽突裂局部骨質(zhì)缺損/成骨情況判斷，而且可以直接用來(lái)測(cè)量頜面部的組織形態(tài)，一次檢查，二套數(shù)據(jù)，既節(jié)約醫(yī)療資源又方便患者。與傳統(tǒng)CT相比較，CBCT有很多優(yōu)點(diǎn)：掃描范圍靈活，可以掃描特定的診斷區(qū)域，也可以掃描全部的顱面部；圖像精度高，與被投照物之間比例1：1，這也為本實(shí)驗(yàn)測(cè)量的精確性奠定了基礎(chǔ)；掃描時(shí)間短，輻射劑量小，正常情況下完成一次投照與一般曲面體層機(jī)的輻射劑量接近，安全可靠；圖像偽影減少；對(duì)頭位的要求低。CBCT 最小層厚0.1mm，體素各向同性保證圖像更加清晰細(xì)膩[9]。由于多層螺旋CT的影像質(zhì)量受到螺距、曝光參數(shù)、重建參數(shù)等諸多因素的影響，而CBCT僅需選定正確的曝光條件，不存在其他的影響因素，影像質(zhì)量穩(wěn)定。

面部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，確保測(cè)量的精確性至關(guān)重要。人體學(xué)直接測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)是直觀易懂，但是面部軟組織和測(cè)量器械接觸過(guò)程中易產(chǎn)生變形，給測(cè)量結(jié)果帶來(lái)不確定性，往往需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)完成。另外，重復(fù)測(cè)量加上過(guò)多的測(cè)量項(xiàng)目往往要耗費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間，這無(wú)疑對(duì)測(cè)量者和患者都是一種考驗(yàn)。CBCT測(cè)量則可以避免很多人體學(xué)直接測(cè)量的缺點(diǎn)。首先，無(wú)論是軟組織還是硬組織，三維重后不會(huì)出現(xiàn)任何變形，杜絕了測(cè)量者經(jīng)驗(yàn)不足造成組織變形而產(chǎn)生誤差。其次，CBCT測(cè)量不受時(shí)間空間限制，只需要一臺(tái)普通個(gè)人電腦即可，對(duì)于繁忙的醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)福音。再次，CBCT 3D測(cè)量是真正意義上的三維空間測(cè)量，具有良好的準(zhǔn)確性。它的3D測(cè)量工具所捕捉的是三維結(jié)構(gòu)表面點(diǎn)，具有立體性。也就是說(shuō)，3D測(cè)量所定的點(diǎn)與所在的表面結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，所測(cè)量的距離不會(huì)因?yàn)槿S模型的角度變換而變化，而以往很多測(cè)量軟件卻做不到這一點(diǎn)，其測(cè)量的僅僅是與電腦屏幕平行的平面上的距離，只具有二維性，這個(gè)距離會(huì)因?yàn)槿S模型擺放角度的不同而不同，因而難以獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果。在本實(shí)驗(yàn)中，筆者將CBCT 3D測(cè)量數(shù)據(jù)同人體學(xué)直接測(cè)量結(jié)果對(duì)比分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ez3D2009軟件為CBCT自帶的測(cè)量軟件，使用完全免費(fèi)，其功能強(qiáng)大，除具有一般三維CT的反復(fù)調(diào)用、多視角、多剖面顯示功能外，還可以在任意層面斷面顯示，真正為我們提供了“無(wú)創(chuàng)性活體電子解剖”。除了本研究中提到的3D直線測(cè)量外，CBCT還具有2D直線測(cè)量、2D三點(diǎn)角度測(cè)量、2D四點(diǎn)角度測(cè)量及3D角度測(cè)量等使用工具，特別是2D四點(diǎn)角度測(cè)量工具可以用來(lái)測(cè)量頜面部距離較遠(yuǎn)的兩個(gè)線段的夾角，使用方便。組合使用各種工具可滿足頜面部常用標(biāo)志數(shù)據(jù)測(cè)量需要。

綜上所述，通過(guò)CBCT采集牙槽突裂術(shù)后鼻外形數(shù)據(jù)這種方法可靠，靈活。所用軟件免費(fèi)且使用簡(jiǎn)單，功能強(qiáng)大，不僅可用來(lái)評(píng)價(jià)牙槽突裂術(shù)后鼻外科，還可以推廣到其它有關(guān)面部數(shù)據(jù)測(cè)量應(yīng)用領(lǐng)域。

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[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-05-13

編輯/何志斌