[摘要]目的：探討能否通過(guò)手術(shù)切除聯(lián)合使用平陽(yáng)霉素和曲安奈德局部注射的方法達(dá)到增加手術(shù)治療胸部瘢痕疙瘩的有效率以及顯著降低胸部瘢痕疙瘩手術(shù)后復(fù)發(fā)率的目的。方法：37例患者，共計(jì)52個(gè)胸部瘢痕疙瘩，其中35個(gè)瘢痕疙瘩位于胸骨柄處，17個(gè)瘢痕疙瘩位于胸骨柄上下方及左右。病史0.5～10年。34例患者有明確胸部抓撓史。術(shù)前先于手術(shù)切口注射0.25mg/ml的平陽(yáng)霉素與20mg曲安奈德混合液，然后手術(shù)切除胸部瘢痕疙瘩，恢復(fù)胸部皮膚平整的外觀。手術(shù)后3～4周開始于手術(shù)切口愈合處再次注射0.25mg/ml的平陽(yáng)霉素與20mg曲安奈德混合液，每4周復(fù)查及必要時(shí)注射一次，如果瘢痕穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)，可以每2月復(fù)查及必要時(shí)注射一次。如果不需藥物治療半年以上無(wú)復(fù)發(fā)視為治愈，如果上次注射半年內(nèi)需要再次注射者為有效。結(jié)果：2009年5月～2012年5月，采用上述手術(shù)方法共治療胸部瘢痕疙瘩患者37例，手術(shù)后注射治療時(shí)間為2～5個(gè)月（平均3個(gè)月），不需藥物治療隨訪期3～24個(gè)月（平均10個(gè)月）。治愈32例（86.5%），有效5例（13.5%），總有效率100%。結(jié)論：手術(shù)切除聯(lián)合局部注射平陽(yáng)霉素和曲安奈德混合液是治療胸部瘢痕疙瘩的有效方法。

[關(guān)鍵詞]胸部；瘢痕疙瘩；平陽(yáng)霉素；曲安奈德

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）12-1260-03

胸部瘢痕疙瘩（keloid）是胸部皮膚損傷愈合過(guò)程中，皮膚中膠原合成代謝功能亢進(jìn)，導(dǎo)致膠原纖維過(guò)度增生的結(jié)果[1，9]。胸部是人體瘢痕疙瘩最多發(fā)的部位，目前對(duì)瘢痕疙瘩的治療方法不盡如人意。平陽(yáng)霉素是一種抑制細(xì)胞DNA合成并切斷DNA鏈的抗癌藥，能破壞膠原纖維細(xì)胞，促進(jìn)膠原溶解，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞使瘢痕疙瘩血供減少，使瘢痕疙瘩軟化、減小且不易復(fù)發(fā)[2-3，10]。曲安奈德是人工合成的長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，抑制氨基酸合成蛋白質(zhì)，干擾纖維增生，抑制肉芽組織生長(zhǎng)，減少膠原酶抑制劑，加速膠原分解、退化[4-8]。為有效抑制瘢痕新生血管內(nèi)皮細(xì)胞及瘢痕成纖維細(xì)胞增生，筆者采用了手術(shù)切除聯(lián)合平陽(yáng)霉素和曲安奈德局部注射治療胸部瘢痕疙瘩37例共52個(gè)瘢痕疙瘩，取得了滿意療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2009年5月～2012年5月，筆者在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院整形外科門診手術(shù)室及外科手術(shù)室行37例， 共52個(gè)胸部瘢痕疙瘩的手術(shù)切除聯(lián)合平陽(yáng)霉素和曲安奈德局部注射治療?；颊吣挲g18～67歲，平均27.6歲。其中男性16例，女性21例，病史0.5～10年。34例有明確胸部抓撓史。瘢痕疙瘩均超過(guò)正常皮膚與瘢痕邊界，充血、痛、癢，呈侵潤(rùn)性生長(zhǎng)狀態(tài)。其中35個(gè)瘢痕疙瘩位于胸骨柄處，17個(gè)瘢痕疙瘩位于胸骨柄上、下方及左右。瘢痕疙瘩大小為1cm×2cm～4cm×22cm。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期：沿瘢痕疙瘩邊緣畫手術(shù)切口標(biāo)志線，取平陽(yáng)霉素（注射用鹽酸平陽(yáng)霉素 國(guó)藥準(zhǔn)字H23021807，哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司產(chǎn)品，8mg/1瓶）4mg加2%利多卡因8ml及生理鹽水配制成0.25mg/ml濃度，若瘢痕疙瘩較小可在其中混合曲安奈德（醋酸曲安奈德注射液 國(guó)藥準(zhǔn)字H31021257，上海通用藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品，40mg/2ml）20mg。若瘢痕疙瘩較大可取曲安奈德20mg加2%利多卡因及生理鹽水配制成局麻液。先用0.25mg/ml平陽(yáng)霉素局麻液沿手術(shù)切口局部點(diǎn)狀封閉樣注射，然后再用曲安奈德局麻液完成局部浸潤(rùn)麻醉。若瘢痕疙瘩較小可直接用0.25mg/ml平陽(yáng)霉素及曲安奈德混合局麻液完成局部麻醉。沿切口標(biāo)志線切開皮膚至正常皮下組織，完全切除標(biāo)志線內(nèi)呈白色的質(zhì)硬瘢痕疙瘩組織。仔細(xì)觸摸手術(shù)切口周圍組織無(wú)硬結(jié)，妥善止血后，牢固縫合皮下組織后對(duì)位縫合皮膚。術(shù)后7～10天拆線，術(shù)后3～4周來(lái)院復(fù)診。

1.2.2 藥物治療期：患者在胸部瘢痕疙瘩切除術(shù)后3～4周來(lái)院復(fù)診時(shí)，取0.25mg/ml的平陽(yáng)霉素與含20mg曲安奈德的利多卡因混合液，以皮試針頭均勻點(diǎn)狀封閉注射于瘢痕疙瘩切除后的手術(shù)切口部位。若手術(shù)切口部位新生瘢痕組織變紅則注射藥物要超出組織邊界。每次注射約0.2～1ml。每月一次，待無(wú)明顯手術(shù)切口瘢痕紅、癢、增生后，注射濃度減半，注射時(shí)間視情況逐漸延長(zhǎng)至2～3月。胸部瘢痕經(jīng)過(guò)切除、局部平陽(yáng)霉素混合曲安奈德注射治療后，胸部瘢痕局部復(fù)發(fā)增生傾向受到抑制，大部分配和治療的患者可以脫離治療，囑其加強(qiáng)觀察，如有復(fù)發(fā)及時(shí)來(lái)院診治。

1.2.3 療效判定：痊愈：瘢痕疙瘩切除后手術(shù)切口無(wú)瘢痕組織紅、癢、增生、變硬，停止注射藥物后6個(gè)月以上無(wú)復(fù)發(fā)。有效：瘢痕疙瘩切除后手術(shù)切口有輕度瘢痕組織紅、癢、增生、變硬經(jīng)局部注射平陽(yáng)霉素、曲安奈德混合液后瘢痕增生得到控制但不能停止注射治療者。無(wú)效：瘢痕疙瘩切除后手術(shù)切口瘢痕增生、瘢痕疙瘩形成，注射治療無(wú)效。

2 結(jié)果

37例胸部瘢痕疙瘩患者，胸部瘢痕疙瘩切除手術(shù)后局部藥物注射治療時(shí)間為2～5個(gè)月（平均3個(gè)月），停用藥物治療后隨訪期3～24個(gè)月（平均10個(gè)月）。痊愈32例（86.5%），有效5例（13.5%），總有效率100%。典型病例如圖1、2。常見不良反應(yīng)為注射部位疼痛、局部注射部位結(jié)痂、女性患者月經(jīng)失調(diào)（停藥后可以恢復(fù)）。因平陽(yáng)霉素總量較小，未見肺部異常表現(xiàn)。

3 討論

皮膚瘢痕是皮膚的真皮層損傷后人體皮膚自身組織修復(fù)的結(jié)果，皮膚組織的異常修復(fù)即形成瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩是瘢痕組織的一種病理性增生，是一種皮膚的良性的腫瘤樣增生，多發(fā)于有瘢痕體質(zhì)的人，好發(fā)部位常見于胸部、肩膀、上臂及耳垂等，以前胸胸骨前為最多見。瘢痕疙瘩產(chǎn)生的原因尚不清楚，每當(dāng)好發(fā)部位皮膚有抓撓、外傷、手術(shù)等局部刺激時(shí)，導(dǎo)致局部皮膚內(nèi)纖維結(jié)締組織大量增生、過(guò)度增長(zhǎng)，皮膚病理表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞的異常增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的過(guò)度沉積，快速增生的瘢痕疙瘩伴隨著明顯的炎性細(xì)胞侵潤(rùn)和真皮微血管增生，瘢痕疙瘩局部血管增生在瘢痕疙瘩的生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)過(guò)程中起著相當(dāng)重要的作用，而抑制瘢痕疙瘩及其周圍正常皮膚的微血管形成、抑制和破壞新生的血管內(nèi)皮細(xì)胞并結(jié)合抑制瘢痕疙瘩及其周圍組織炎癥反應(yīng)、抑制局部纖維結(jié)締組織增生即可達(dá)到有效防治瘢痕疙瘩的生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)的目的。

瘢痕疙瘩是整形外科的比較棘手的常見臨床課題，治療方法種類較多，包括單純手術(shù)切除、局部激素注射、局部放射治療、局部同位素貼敷治療、手術(shù)切除聯(lián)合局部激素注射、手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后局部放射治療等，上述方法的有效率為50%～70%，不過(guò)有10%～50%的復(fù)發(fā)率。并且手術(shù)治療復(fù)發(fā)后病損面積較術(shù)前更大，增長(zhǎng)速度也更快?？梢娊档婉：鄹泶袷中g(shù)切除后的復(fù)發(fā)率尤其具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。

手術(shù)切除胸部瘢痕疙瘩可以使皮膚真皮內(nèi)膠原纖維異常增生形成的肉芽組織、瘢痕組織馬上被清除掉。鄰近皮膚的整形修復(fù)可以使局部外觀得以美化，并且一次切除了瘢痕疙瘩，消滅了原來(lái)的病變，為進(jìn)一步藥物治療，防治局部皮膚組織再次異常增生創(chuàng)造了條件。

曲安奈德作為一種人工合成的長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，其治療瘢痕的原理是其具有抗炎、抗過(guò)敏、促進(jìn)蛋白質(zhì)分解的作用，可以直接抑制纖維母細(xì)胞的DNA復(fù)制，抑制肉芽組織生長(zhǎng)，減少膠原合成，促進(jìn)膠原降解。還能穩(wěn)定肥大細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，減少組織胺等炎癥遞質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)強(qiáng)度。

平陽(yáng)霉素為一種廣譜抗腫瘤抗生素， 其作用機(jī)理是抑制腫瘤細(xì)胞的DNA 合成和切斷DNA 鏈?？梢砸种蒲軆?nèi)皮細(xì)胞增生，臨床上常用來(lái)治療各種血管瘤類疾病，故平陽(yáng)霉素可以抑制瘢痕組織的血液供應(yīng)，達(dá)到瘢痕組織壞死、液化的目的，另外平陽(yáng)霉素還能抑制膠原合成酶的活性，使瘢痕疙瘩膠原沉積得以控制，并且其療效確切、安全、簡(jiǎn)便、療程短、美容效果好、對(duì)骨髓和免疫器官的抑制作用小。

曲安奈德聯(lián)合平陽(yáng)霉素局部注射治療胸部瘢痕疙瘩加強(qiáng)了對(duì)瘢痕疙瘩的膠原降解的協(xié)同作用，即可抑制瘢痕疙瘩內(nèi)纖維母細(xì)胞的DNA復(fù)制，抑制肉芽組織生長(zhǎng)，減少膠原合成，又可抑制膠原合成酶的活性，抑制瘢痕疙瘩內(nèi)膠原沉積。且曲安奈德抑制炎癥反應(yīng)、平陽(yáng)霉素抑制瘢痕疙瘩血管內(nèi)皮細(xì)胞增生即抑制瘢痕組織的血液供應(yīng)，可以達(dá)到更好的抑制瘢痕疙瘩手術(shù)治療后局部生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)的臨床效果。具體注射藥物方面，因瘢痕疙瘩好發(fā)部位的損傷可以誘發(fā)瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩的周圍皮膚更是容易被瘢痕疙瘩侵潤(rùn)的地方，故首先在瘢痕疙瘩周圍注射藥物，可以充分發(fā)揮藥物的抑制成纖維細(xì)胞增生的作用，阻斷瘢痕疙瘩對(duì)正常皮膚的侵潤(rùn)。瘢痕疙瘩切除后，于已經(jīng)愈合的切口處再次及多次注射藥物，必要時(shí)注射藥物要超出組織邊界，可以強(qiáng)化對(duì)瘢痕疙瘩侵潤(rùn)的阻斷作用。

經(jīng)過(guò)多年的臨床手術(shù)實(shí)踐，手術(shù)切除聯(lián)合平陽(yáng)霉素和曲安奈德局部注射治療胸部瘢痕疙瘩確實(shí)有效，胸部瘢痕疙瘩經(jīng)過(guò)手術(shù)治療及規(guī)律、定期的局部藥物注射治療，可以得到相當(dāng)理想的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2013-04-22 [修回日期]2013-06-16

編輯/張惠娟