[摘要]目的：探討髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手指毀損傷后外觀及功能恢復(fù)情況。方法：2008年2月～2013年1月我科應(yīng)用髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手指毀損傷病例30例32指。術(shù)中徹底清創(chuàng)，克氏針內(nèi)固定指骨骨折端，髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣包裹指骨，Ⅰ期修復(fù)手指毀損傷創(chuàng)面。結(jié)果：30例患者髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣全部成活，手術(shù)效果良好，術(shù)后患指外形及功能恢復(fù)良好。結(jié)論：應(yīng)用髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手指毀損傷，術(shù)后患指外觀及功能恢復(fù)良好。

[關(guān)鍵詞]髂腹股溝；真皮下血管網(wǎng)皮瓣；手指；毀損傷

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）12-1252-03

珠三角地區(qū)工廠較多，年輕工人崗前培訓(xùn)制度不完善，致手部機(jī)器外傷多發(fā)。嚴(yán)重外傷，如神經(jīng)、血管、骨及其覆蓋軟組織4 個(gè)重要結(jié)構(gòu)中有3 個(gè)受到明顯損傷即可定義為毀損傷。手部毀損傷往往造成粉碎性骨折， 肌肉、血管、神經(jīng)、肌腱也都受到嚴(yán)重?fù)p傷， 創(chuàng)面不整齊， 污染嚴(yán)重，傷后的修復(fù)與功能重建是臨床治療難點(diǎn)之一。2008年2月～2013年1月我科應(yīng)用髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手指毀損傷病例30例，術(shù)后效果良好，可作為手術(shù)首選治療方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組男19例20指，女11例12指，年齡17～39歲，平均26歲，手指皮膚缺損面積介于2.2cm×2.5cm～8.2cm×7.0cm，致傷原因常見(jiàn)：齒輪壓榨傷、皮帶輪絞傷、旋轉(zhuǎn)撕脫傷（詳見(jiàn)表1）。傷后Ⅰ期急診修復(fù)27例29指，陳舊損傷Ⅱ期皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例3指。

1.2 手術(shù)方法：臂叢麻醉下，手指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，修剪壞死組織，克氏針固定指骨骨折端。旋髂淺動(dòng)脈于腹股溝韌帶下2～3cm處自股動(dòng)脈發(fā)出，平行腹股溝韌帶走向外上，終于髂前上棘處。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣，皮瓣內(nèi)緣在股血管處，外側(cè)邊可達(dá)骼前上棘外8～l0cm，上下邊平行于腹股溝韌帶，并分別在其上2～3cm、其下7～8cm。緊貼深筋膜表面向內(nèi)掀起皮瓣至血管發(fā)出部位，修剪皮瓣中遠(yuǎn)段皮下脂肪，形成自近而遠(yuǎn)逐漸變薄的真皮下血管網(wǎng)皮瓣。將皮瓣縫合固定于患指表面，供區(qū)拉攏縫合。術(shù)后手掌部包扎固定制動(dòng)，保持皮瓣蒂部順暢勿成角。

1.3 典型病例：患者男性，18歲，右示指近節(jié)中段以遠(yuǎn)毀損傷。示指近節(jié)中段以遠(yuǎn)皮膚軟組織完全毀損，中末節(jié)指骨均勻斷裂為7節(jié)，屈伸肌腱斷裂，皮膚毀損面積約4.5cm×6.2cm（圖1、2）。臂叢麻醉后，以直徑1.2mm克氏針將各骨塊串聯(lián)，與近節(jié)指骨串聯(lián)固定，指淺屈肌腱斷端修復(fù)（圖3、4）。以旋髂淺動(dòng)脈為軸心，于右腹股溝深筋膜表面切取大小為7cm×7.5cm，蒂部寬約3.5cm軸型髂腹股溝真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)患指創(chuàng)面（圖5、6）。術(shù)后6周拔除克氏針，近側(cè)指間關(guān)節(jié)自然屈曲30°，手指握持功能良好（圖7、8）。

2 結(jié)果

本組30例皮瓣全部成活，其中27例為急診清創(chuàng)，Ⅰ期行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)；3例患者為手指皮膚脫套傷原位縫合術(shù)后皮膚壞死，Ⅱ期行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)后7-14天斷蒂，4～6周拔除克氏針行被、主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后隨訪1～4年，平均18個(gè)月，皮瓣外形良好，多數(shù)患者1年內(nèi)皮瓣色素沉著明顯，1年后顏色逐漸變淡，術(shù)后1年痛觸覺(jué)逐漸恢復(fù)。

3 討論

髂腹股溝皮瓣是典型的軸型皮瓣，由皮動(dòng)脈旋髂淺動(dòng)脈供血。該動(dòng)脈絕于腹股溝韌帶之下5cm以內(nèi)從股動(dòng)脈發(fā)出，其淺支穿出深筋膜，行于腹股溝韌帶下方淺筋膜中，與腹股溝韌帶平行至髂前上棘附近，淺支出現(xiàn)率約84%[1]。旋髂淺靜脈位置固定，多在同名動(dòng)脈下2cm內(nèi)平行伴行。

3.1 真皮下血管網(wǎng)皮瓣特點(diǎn)：真皮下血管網(wǎng)皮瓣剔除了多余的皮下脂肪，暴露或部分暴露了真皮下血管網(wǎng)，與受區(qū)創(chuàng)面緊密接觸，血管網(wǎng)與受區(qū)可早期建立交通，使皮瓣通過(guò)兩個(gè)渠道汲取營(yíng)養(yǎng)，提高了皮瓣成活率[2-3]。本皮瓣為軸型動(dòng)脈供血，其長(zhǎng)寬比例、形狀設(shè)計(jì)、斷蒂時(shí)間及美學(xué)價(jià)值等方面均較傳統(tǒng)皮瓣有所突破[4]。皮瓣可設(shè)計(jì)成梅花形或不規(guī)則形，術(shù)后手指形狀逼真美觀，不臃腫[5]。修薄皮瓣時(shí)，血管蒂周圍需保留適度脂肪厚度，以確保蒂部血管有一定數(shù)量的分支進(jìn)入皮瓣真皮下血管網(wǎng)及真皮內(nèi)，從而確保皮瓣遠(yuǎn)端血供。據(jù)袁相斌[6]實(shí)驗(yàn)研究皮瓣最多可減薄60%～70%，即皮瓣蒂部周圍要保留40%～30%范圍不修剪。

3.2 真皮下血管網(wǎng)皮瓣再血管化影響因素：受區(qū)血供情況是影響皮瓣再血管化的首要因素。皮瓣血供與再血管化亦有密切的關(guān)系。Guba[7]指出皮瓣的血流量與皮瓣的成活長(zhǎng)度成正比關(guān)系。cohen[8]以鼠為模型，觀察到受區(qū)血管向皮瓣內(nèi)生長(zhǎng)與皮瓣缺血有直接關(guān)系。Gottrup[9]在犬隨意型皮瓣和肌皮瓣的實(shí)驗(yàn)中證實(shí)低氧具有刺激血管生成的作用。Tarkll[10]等甚至指出早期皮瓣缺血量相當(dāng)于正常皮膚灌注的22%，能最快地促進(jìn)血運(yùn)重建。

3.3 靜脈危象預(yù)防與處理：靜脈危象是軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦處理不當(dāng)或不及時(shí)常造成無(wú)法挽回后果。靜脈危象可為四期：Ⅰ期為皮瓣色澤偏紅，毛細(xì)血管充盈速度加快，是靜脈血栓的前奏；Ⅱ期為皮瓣中心及皮緣出現(xiàn)散在的暗紅色斑，靜脈血栓形成；Ⅲ期為暗紅色斑逐漸向邊緣擴(kuò)大并轉(zhuǎn)成黑色，皮瓣高度腫脹；四期為靜脈血栓形成后，靜脈回流障礙，微循環(huán)阻力增加，最后導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成，整個(gè)皮瓣發(fā)紺壞死[11]。

皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的血運(yùn)狀況，觀察皮瓣顏色、溫度、指壓反應(yīng)等指標(biāo)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮瓣腫脹、局部紅斑、發(fā)紺等靜脈回流障礙的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)松解包扎、變換體位以緩解蒂部壓迫，抬高手術(shù)部位以利于靜脈回流。術(shù)后保持室溫在25℃～28℃，維持有效的循環(huán)血量，應(yīng)用消腫、活血、抗凝藥物改變血液粘稠度，防止血栓形成。同時(shí)應(yīng)用激素減輕組織水腫及炎性反應(yīng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。若皮瓣靜脈危象無(wú)緩解甚至加重，應(yīng)及時(shí)采取部分拆線、針刺放血、肝素外敷等搶救措施。

另外，術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，可使皮瓣與創(chuàng)面緊密接觸，減輕靜脈瘀血，利于早期創(chuàng)基的血漿營(yíng)養(yǎng)作用和新的血液循環(huán)建立[12]。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)：①清創(chuàng)時(shí)盡量保留殘余新鮮肌腱、神經(jīng)纖維、骨膜組織，并適當(dāng)修復(fù)肌腱組織，使手指關(guān)節(jié)固定于功能位；②根據(jù)對(duì)側(cè)手指長(zhǎng)度、周徑估計(jì)患指皮膚缺損面積，并在實(shí)際缺損面積基礎(chǔ)上放大20%設(shè)計(jì)皮瓣；③皮瓣修薄范圍不超過(guò)70%，保留真皮下血管網(wǎng)及軸心血管周圍脂肪組織；④對(duì)于脫套傷病例，可根據(jù)創(chuàng)面形狀、指骨周徑，預(yù)先將皮瓣縫合成特殊形狀的皮管，再套于裸露指骨表面縫合；⑤保持皮瓣張力適中，使皮瓣與創(chuàng)面緊密貼附，防止靜脈危象，術(shù)后定時(shí)觀察，必要時(shí)適當(dāng)拆線減張；⑥保留皮瓣蒂部長(zhǎng)約1.0～1.5cm。

3.5 皮瓣修復(fù)術(shù)后注意事項(xiàng)及后續(xù)治療：①皮瓣術(shù)后手掌需牢固包扎固定于髂腰部，防止皮瓣撕脫，并使患指與皮瓣長(zhǎng)軸在一條線上，防止皮瓣旋轉(zhuǎn)、折角；②患手與腹部皮膚間以多層酒精紗布棉墊隔離，保持局部清潔干燥，防止傷口感染；③術(shù)后5天開(kāi)始蒂部血運(yùn)鍛煉，夾閉時(shí)間5min，以后逐漸延長(zhǎng)至1h；④早期紅光照射治療：630nm/808nm弱激光照射能明顯減輕創(chuàng)傷處的炎癥反應(yīng)、促進(jìn)創(chuàng)傷處成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合[13-14]；⑤局部氧療治療：局部氧療可在1個(gè)大氣壓清況下氧合創(chuàng)面組織，提高創(chuàng)面局部的氧分壓，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15-16]。

3.6 真皮下血管網(wǎng)皮瓣斷蒂時(shí)間：真皮下血管網(wǎng)皮瓣皮下血管與基底創(chuàng)面貼附，重建血循環(huán)快。梁智報(bào)道術(shù)后6天斷蒂后，真皮下血管網(wǎng)皮瓣成活面積等于不斷蒂皮瓣的成活面積[17]。因此常規(guī)創(chuàng)面術(shù)后可7～10天斷蒂，若創(chuàng)面基底血運(yùn)不佳或骨外露，可適當(dāng)推遲斷蒂時(shí)間。

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[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-06-16

編輯/張惠娟