[摘要]目的：探索應(yīng)用計算機輔助設(shè)計和制造技術(shù)制備的個性化純鈦假體治療半側(cè)顏面短小畸形的效果。方法：采集4例半側(cè)顏面短小畸形患者的CT圖像數(shù)據(jù)，利用快速成型技術(shù)制作患者頭顱樹脂模型，并進行精確數(shù)字化設(shè)計，將設(shè)計數(shù)據(jù)輸入數(shù)控車床，制備出個性化純鈦假體，置入患者下頜骨預(yù)定的位置。結(jié)果：利用計算機輔助設(shè)計和制造技術(shù)，為患者制備出個性化純鈦假體，假體置入下頜骨預(yù)定位置。術(shù)后4例患者傷口均I期愈合。隨訪1～4年，面部形態(tài)恢復(fù)滿意。結(jié)論：利用計算機輔助設(shè)計和制造技術(shù)制備出的純鈦假體可以治療半側(cè)顏面短小畸形，該方法具有設(shè)計精確，手術(shù)時間短，面部形態(tài)改善明顯的優(yōu)點。具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]半側(cè)顏面短小畸形；計算機輔助設(shè)計/制造；個性化純鈦假體

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）12-1249-03

半側(cè)顏面短小畸形（Hemifacial microsomia，HMF），又稱半面短小癥、半側(cè)小面畸形、半側(cè)顏面發(fā)育不全和第一二鰓弓綜合征等。多數(shù)患者存在患側(cè)下頜骨發(fā)育不足或偏斜畸形。近年來，計算機輔助設(shè)計/制造技術(shù)（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）在顱頜面部畸形矯治領(lǐng)域得到較大的發(fā)展，該技術(shù)推動顱頜面畸形整復(fù)向個性化、精確化、微創(chuàng)化方向發(fā)展。我科自2008年至2011年，對4例HMF患者應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)修復(fù)半側(cè)顏面短小畸形，取得了較好的治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共4例，男性1例，女性3例，年齡18～26歲，平均年齡21歲。右側(cè)3例，左側(cè)1例；合并同側(cè)小耳畸形者2例，所有患者均無頜面部感染、外傷史及相關(guān)疾病家族史。

1.2 個性化純鈦假體的設(shè)計和制造：所有患者行頭顱螺旋CT掃描，CT設(shè)備為GE公司Light speed 64層螺旋CT，層距為0.625cm。掃描數(shù)據(jù)在GEADW4.2工作站進行圖像處理。將處理過的CT圖像數(shù)據(jù)利用Mimics13.0軟件進行三維重建和術(shù)前設(shè)計。三維圖象重建數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為快速成形機使用的.STL格式文件，并輸入SPS600快速成型機，采用選區(qū)激光粉末材料燒結(jié)技術(shù)（SLS）加工生成顱骨的三維樹脂模型。成形工作完成后去除支撐，修整并磨光模型。對患側(cè)下頜骨短小畸形部位，利用健側(cè)的三維數(shù)據(jù)，按照鏡像關(guān)系對稱變換到患側(cè)，完成數(shù)字化設(shè)計。將上述設(shè)計數(shù)據(jù)加載到數(shù)控車床上，制造出個性化純鈦假體。假體經(jīng)過拋光、超聲振蕩清洗，消毒備用。

1.3 手術(shù)方法：手術(shù)采用全麻，經(jīng)口腔氣管插管。手術(shù)入路采用口內(nèi)切口。常規(guī)局部注射腎上腺素鹽水（1∶20萬）。手術(shù)在骨膜下翻起組織瓣，逐漸暴露下頜升支外側(cè)板及下頜角，小心分離，慎勿損傷頦神經(jīng)。完整的暴露下頜角及下頜骨外側(cè)板。將純鈦假體放置在術(shù)前設(shè)計的位置，檢查與骨邊緣的密合情況，必要時，可以適當磨削下頜骨，使其緊密貼合在下頜骨的表面。徹底止血、鈦釘固定。生理鹽水沖洗，放置引流管，切口對位縫合。

2 結(jié)果

利用快速成型技術(shù)，制備出頭顱樹脂模型，并制造出個性化的下頜骨純鈦假體，假體按照術(shù)前設(shè)計，植入下頜骨短小部位。術(shù)后4例患者傷口均I期愈合。隨訪1～4年，未出現(xiàn)假體外露、感染。面形左右對稱，患者滿意。

3 典型病例

某女，21歲，半側(cè)顏面短小畸形。主要表現(xiàn)為右側(cè)小耳畸形和下頜骨短小畸形，面部不對稱（圖1）。小耳畸形，已經(jīng)在外院進行治療?；颊呷朐汉笮蠧T檢查，利用CAD/CAM技術(shù)，制造出頭顱樹脂模型及個性化純鈦假體（圖2）。于全麻下行口內(nèi)切口，暴露右側(cè)下頜骨外側(cè)骨板，將純鈦假體植入右側(cè)下頜骨預(yù)定部位，并用鈦釘固定，純鈦假體與下頜骨外側(cè)骨板貼合緊密（圖3）。按照術(shù)前設(shè)計，適當磨除左側(cè)下頜骨下緣骨質(zhì)，左右對稱。術(shù)后無傷口感染、假體外露，恢復(fù)良好。術(shù)后4年復(fù)查見面部左右對稱（圖4）。

4 討論

半側(cè)顏面短小畸形由Romberg在1846年最早描述。發(fā)病率大約為1/3500～1/5600，是僅次于唇腭裂的先天性顱頜面畸形[1-2]。Kaban認為該病是一種先天性軟組織和顱面骨骼畸形，是胎兒期第1、2腮弓發(fā)育障礙所致。也被認為是一種遺傳退變及包括Goldenhar綜合癥在內(nèi)的系列疇形的一部分[3]。HMF一個世紀前就被人們充分的認識，臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性，常累及以耳、下頜為中心的顱頜面骨骼、肌肉、軟組織、面神經(jīng)等，并可向上累及顱底、顳骨、顴骨，其中以單側(cè)下頜骨發(fā)育不良最為突出，下頜骨發(fā)育不良中以下頜升支的發(fā)育不良最為常見[4]。Pruzansky按照下頜骨畸形程度將HMF分為3型：Ⅰ型為下頜骨升支較健側(cè)略短；Ⅱ型為下頜骨升支和髁狀突短小而扁平，關(guān)節(jié)窩缺如或喙突缺失；Ⅲ型為下頜骨升支很小甚至缺如，顳下頜關(guān)節(jié)缺如[5]。

本病的治療，以外科手術(shù)修復(fù)畸形為主，應(yīng)根據(jù)畸形的部位及程度，患者年齡及發(fā)育，選擇適當?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方法，實行分期、綜合的序列的治療原則。其修復(fù)目標要達到：①重建外耳和恢復(fù)耳聽力；②恢復(fù)面形對稱；③保證上呼吸道通暢；④保存正常牙及足夠的牙槽骨，達到合適的咬牙合關(guān)系；⑤達到患者可以接受的自我形象和身心健康[6]。HMF的治療原則是首先矯正骨骼畸形、恢復(fù)顱頜面骨結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)和對稱，然后再矯正軟組織畸形。1992年，McCarthy等應(yīng)用口外入路的牽引裝置，成功矯正了3例兒童HMF，開始了牽引成骨技術(shù)治療HMF先河[7]。2011年石蕾利用三維CT重建技術(shù)和牽引成骨技術(shù)對HMF患者行個性化治療，取得良好的治療效果[8]。牽引成骨技術(shù)已成為治療HMF患者下頜骨短小畸形最常用方法。但是，牽引成骨治療時間長，患者痛苦大，部分患者難以接受。對于下頜骨短小畸形輕微患者，可以采用自體骨板移植或者人工材料植入的方法進行矯治。自體骨移植存在骨吸收的問題，而且會對供區(qū)造成損傷，因此，人工材料植入成為應(yīng)用較多的選擇[9]。鈦金屬是目前與骨彈性模量最為接近的人工醫(yī)用材料，具有良好的生物相容性，成為應(yīng)用廣泛的植入材料[10]。

半側(cè)顏面短小畸形患者下頜骨的畸形各異，要想取得理想的修復(fù)效果，術(shù)前精確的設(shè)計非常重要。計算機輔助設(shè)計技術(shù)可以制備出頭顱樹脂模型，并在計算機上進行測量、分析、設(shè)計。最后將這些精確的設(shè)計數(shù)據(jù)加載到數(shù)控車床上，制備出個性化純鈦假體。最近，有學(xué)者利用CAD/CAM技術(shù)治療下頜骨部分缺損。Wang收治1例患者，該患者曾行下頜角肥大外板劈除術(shù)，術(shù)中去骨較多，術(shù)后患者出現(xiàn)一側(cè)下頜角及升支區(qū)域嚴重凹陷，面部左右不對稱畸形。他利用CAD/CAM技術(shù)，針對下頜骨缺損，制造出個性化鈦假體，置入到患者下頜升支及下頜角凹陷部位，術(shù)后患者面部形態(tài)明顯改善[11]。

目前，計算機輔助技術(shù)已經(jīng)成為顱頜面畸形整復(fù)的重要工具。利用該技術(shù)可以實現(xiàn)精確的術(shù)前設(shè)計和微創(chuàng)治療。對下頜骨短小畸形輕微的I型患者，利用CAD/CAM技術(shù)，可以制備出個性化純鈦假體，植入患側(cè)下頜骨預(yù)定位置，明顯改善患者面下1/3的對稱性。該技術(shù)具有設(shè)計精確，手術(shù)時間短，面部形態(tài)改善明顯的優(yōu)點，有一定的臨床應(yīng)用價值。半側(cè)顏面短小畸形是一種復(fù)雜的顱頜面部畸形，多涉及顱面部骨骼形態(tài)異常、牙齒咬合功能不良及面部軟組織發(fā)育不足的問題，治療難度非常大，目前尚未行成統(tǒng)一的治療規(guī)范。筆者利用CAD/CAM技術(shù)，在臨床中治療HMF取得一些經(jīng)驗，但仍有許多問題值得進一步探討，這也是我們今后研究的方向。

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[收稿日期]2013-04-05 [修回日期]2013-05-27

編輯/張惠娟