安式Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合是臨床上常見的錯(cuò)牙合畸形，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)功能、下頜發(fā)育、牙周組織健康以及面部美觀等都有很大影響，所以應(yīng)盡早進(jìn)行診治。為了對(duì)安式Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)其特征和矯治方法綜述如下。

1 安式Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合的特征

1.1牙齒與牙弓寬度：安式Ⅱ類2分類錯(cuò)牙合有其獨(dú)特牙齒特征，磨牙尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系，上前牙舌傾和深覆牙合，覆蓋基本正?；蛄愀采w，下前牙有或輕或重的擁擠。安氏II 類2分類錯(cuò)牙合常伴有釉質(zhì)發(fā)育不全、側(cè)切牙過小、先天缺牙[1-2]、尖牙埋伏[3]等先天性牙齒異常，還可伴有Bolton 指數(shù)不調(diào)，Wedrychowska[4]對(duì)600名不同錯(cuò)牙合畸形患者矯治前的Bolton指數(shù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)安式II類2分類錯(cuò)牙合的男性和女性患者前牙Bolton指數(shù)不協(xié)調(diào)比例分別是34.3%和25.0%。關(guān)于安式II類2分類錯(cuò)牙合患者的牙弓寬度，觀點(diǎn)不一。Walkow [5]研究安式II類2分類錯(cuò)牙合患者的牙弓寬度發(fā)現(xiàn)除了下頜尖牙間寬度較窄外其余部位均正常；但Uysal[6]和徐建平[7]卻認(rèn)為上頜中后段牙弓寬度和下頜牙弓寬度均較窄。

1.2骨骼：安式II類2分類錯(cuò)牙合的主要骨骼特征是下頜骨后縮和頦部前突，上頜骨長度和矢狀位置基本正常[8]，但也有學(xué)者[9]認(rèn)為安式II類2分類錯(cuò)牙合與安式II 類1分類錯(cuò)牙合一樣，上頜都前突。安式II類2分類錯(cuò)牙合面下三分之一高度發(fā)育不足，下頜平面角較小，其下頜角較銳。

1.3面型與臨床表現(xiàn)：短面型，側(cè)面微凸或直面型。露齦笑、上前牙舌傾和前牙擁擠嚴(yán)重影響患者美觀，也是患者就診的主要原因。安式II類2分類錯(cuò)牙合具有特殊的唇形態(tài)特征，上下唇厚度較大，而且唇線位置較高[10]。安式II類2分類錯(cuò)牙合患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的幾率明顯比正常人高，前牙閉鎖造成下頜后縮，髁突位置后移，關(guān)節(jié)盤相應(yīng)前移，容易引起關(guān)節(jié)的彈響與絞鎖[11]。唐頊晶[12]對(duì)前牙閉鎖性深覆牙合患者的顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行三維有限元分析，發(fā)現(xiàn)其顳下頜關(guān)節(jié)的受力情況與正常牙合的分布特點(diǎn)相似，但應(yīng)力值增大，變化范圍也有所增加，這可能是導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征的病因之一。同時(shí)，直立舌傾的上切牙舌面常常與下切牙唇面磨損，使下切牙唇面斜行磨耗，嚴(yán)重者可暴露牙本質(zhì)，甚至咬傷下頜牙齦。

2 治療方法

2.1功能矯治器：當(dāng)位于替牙期的安式II類2分類錯(cuò)牙合患者前來就診時(shí)，要進(jìn)行分期治療，首先用活動(dòng)矯治器唇傾上頜前牙，解除牙合墊矯治器等減輕前后向的骨性差異，發(fā)揮下頜生長潛力，限制上頜向前向下的生長，最后用固定矯治器完成最終治療。Dyer[13]用雙牙合墊矯治器治療2例安式II類2分類錯(cuò)牙合，發(fā)現(xiàn)雙牙合墊矯治器可以提供活躍的前牙唇傾力量，去除了活動(dòng)矯治器唇傾前牙的前期矯治過程，縮短了治療時(shí)間。Herbst矯治器治療處于生長期的安式II類2分類錯(cuò)牙合患者同樣有很好的臨床療效，但也有學(xué)者研究由Herbst矯治器治療引起的牙和骨骼改變，可以免去正畸的掩飾治療和正頜手術(shù)的需要，同樣可以用于成人患者[14]，只是成人患者矯治后的穩(wěn)定性不如青少年患者[15]。

2.2固定矯治器： 一期矯治結(jié)束后需要進(jìn)行二期矯治即固定矯治階段，在固定矯治階段中最重要的步驟是打開咬合，打開安氏II類2分類深覆牙合咬合的方法有很多，如：前牙平面或斜面導(dǎo)板，此外還有連續(xù)搖椅型唇弓，II類牽引，多用唇弓，口外裝置等。以上方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，可以根據(jù)患者的具體狀況，選擇其中一種或幾種方法聯(lián)合應(yīng)用打開咬合。但臨床上最常用的是平面導(dǎo)板，雖然用平面導(dǎo)板打開咬合已是不爭的事實(shí)，但平面導(dǎo)板影響牙齒的移動(dòng)，同時(shí)活動(dòng)平面導(dǎo)板需要患者配合，而固定平面導(dǎo)板可導(dǎo)致口腔衛(wèi)生差及口腔黏膜創(chuàng)傷等問題已日益不被醫(yī)師所接受。最近在上頜第一磨牙牙合面粘普通玻璃離子牙合墊抬高咬合成為一種不錯(cuò)的選擇，此方法簡單舒適。

由于安式II 類2分類錯(cuò)牙合獨(dú)特的特征，一般選擇非拔牙矯治，對(duì)于生長發(fā)育已完成或面型過突的患者，常需要減數(shù)補(bǔ)償矢狀向之間的差異，是否減數(shù)一般在閉鎖解除之后再?zèng)Q定，如何減數(shù)應(yīng)結(jié)合上下頜矢狀向之間的關(guān)系，下頜平面角，牙齒的軸傾度，面部突度等因素綜合考慮[11]。關(guān)于安式II類2分類錯(cuò)牙合是否需要拔牙，Asakawa [16]提出了可視化的治療目標(biāo)，即在治療前分析牙齒移動(dòng)是否有充足的牙槽骨，可以指導(dǎo)醫(yī)師確定正確的治療方案。

2.3種植釘：在過去的十幾年中，由于種植支抗的革命性改變，應(yīng)用種植釘壓低前牙打開咬合已成為一種不錯(cuò)的選擇。1983年，Creekmore和Eklund[17]報(bào)道1例使用金屬種植體矯正深覆牙合起，微種植體開始應(yīng)用于壓低上切牙。由于正畸微種植體使支抗“絕對(duì)化”，絕對(duì)壓低上前牙而沒有后牙的伸長，隨著此項(xiàng)技術(shù)的成熟已成為壓低前牙的最佳選擇。種植釘可放置一枚[18-19]也可放置兩枚[20]，一般情況下，一枚置于上中切牙牙根之間，前鼻棘下方；兩枚置于在上頜側(cè)切牙與尖牙牙根之間，這個(gè)可以根據(jù)患者的牙頜狀況進(jìn)行選擇，但都能整體地壓低前牙矯治深覆牙合，得到良好療效。

2.4 正頜手術(shù)：嚴(yán)重骨性安式II類2分類錯(cuò)牙合的成人患者單純通過正畸治療不能得到良好療效，正頜手術(shù)是其唯一選擇。最近幾年關(guān)于安式II類2分類錯(cuò)牙合患者的正頜手術(shù)出現(xiàn)一個(gè)新的理念，即Mandibular“tripod” advancement [21-22]，在這我們不妨叫做下頜三腳架前徙術(shù)。因?yàn)榘彩絀I類2分類錯(cuò)牙合患者面下1/3高度發(fā)育不足，術(shù)前正畸時(shí)，下頜牙弓不完全整平以防壓低下前牙，在手術(shù)前移下頜后僅前牙和第二磨牙有咬合接觸，以此最大限度地升高面下1/3的高度。同時(shí)還可進(jìn)行頦部成形后退術(shù)，減輕頦點(diǎn)前突和輕微的增加面下1/3的高度。這時(shí)的牙合關(guān)系，前磨牙區(qū)出現(xiàn)暫時(shí)的開牙合。術(shù)后通過垂直牽引使前磨牙和第一磨牙升高來整平下頜牙合平面。這個(gè)治療方案最大限度的調(diào)整了頦部的位置，并進(jìn)一步改善了患者的軟組織側(cè)貌。對(duì)于上頜骨性前突的患者，還可以聯(lián)合上頜截骨手術(shù)。但一般的患者很難接受如此復(fù)雜的手術(shù)。

綜上所述，安式II 類2分類錯(cuò)牙合有特定的骨骼、牙齒和面型特征，且矯治方法多樣化，正畸醫(yī)師在治療前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面、綜合的分析，選擇合適的治療方法，如有必要還可與外科、牙周科等其他科室進(jìn)行聯(lián)合診治。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄒敏，周洪，李銀霞，等.安氏II類2分類錯(cuò)牙合與先天性牙異常的關(guān)系[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（4）：377-379.

[2]Basdra EK，Kiokpasoglou M，Stellizig A.The Class II division 2 craniofacial type is associated with numerous congenital tooth anomalies[J].Eur J Orthod，2000，22（5）：529-535.

[3]Al-Nimri K，Gharaibeh T.Space conditions and dental and occlusal features in patients with palatally impacted maxillary canines： an aetiological study[J].Eur J Orthod，2005，27（5）：461-465.

[4]Wedrychowska-Szulc B，Janiszewska-Olszowska J，Stepien P，et al. Overall and anterior Bolton ratio in Class I， II， and III orthodontic[J].Eur J Orthod，2010，32（3）：313-318.

[5]Walkow TM，Peck S.Dental arch width in Class II Division 2 deep-bite malocclusion[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop ，2002，122（6）：608-613.

[6]Uysal T，Memili B，Usumez S，et al.Dental and Alveolar Arch Widths in Normal Occlusion， Class II division 1 and Class II division 2[J].Angle Orthod，2005，75（6）：941-947.

[7]徐建平，沈佩明.angle II類錯(cuò)牙合患者牙弓寬度的測(cè)量分析[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2005，14（6）：597-600.

[8]Brezniak N，Arad A，Heller M，et al.Pathognomonic Cephalometric Characteristics of Angle Class II Division 2 Malocclusion[J].Angle Orthod ，2002，72（3）：251-257.

[9]Al-Khateeb EA，Al-Khateeb SN. Anteroposterior and Vertical Components of Class II division 1 and division 2 Malocclusion[J].Angle Orthod，2009，79（5）：859-866.

[10]McIntyre GT，Millett DT.Lip Shape and Positionin Class II division 2 Malocclusion[J]. Angle Orthod， 2006，76（5）：739-744.

[11]傅民魁.口腔正畸?？平坛蘙M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：396-402.

[12]唐頊晶 ，劉月華，王冬梅，等. 前牙閉鎖性深覆牙合顳下頜關(guān)節(jié)的三維有限元分析[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（2）：243-246.

[13]Dyer FM，McKeown HF，Sandler PJ.The modified twin block appliance in the treatment of Class II division 2 malocclusions[J].J Orthod，2001，28（4）：271-280.

[14]Nedeljkovic N，Glisic B，Markovic E，et al.Orthodontic treatment of nongrowing patient with Class II Division 2malocclusion by Herbst appliance[J].Vojnosanit Pregl，2009，69（10）：840-844.

[15]Bock N，Ruf S.Post-treatment occlusal changes in Class II division 2 subjects treated with the Herbst appliance[J].Eur J Orthod，2008，30（6）：606-613.

[16]Asakawa S，Al-Musaallam T，Handelman CS.None extraction treatment of a Class II deep bite malocclusion with severe mandibular crowding：Visualized treatment objectives for selecting treatment options[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2008，133（2）：308-316.

[17]Creekmore TM，Eklund MK.The possibility of skeletal an chorage[J].J Clin Orthod ，1983，7：266-269.

[18]Ohnishi H，Yagi T，Yasuda Y，et al.A mini-implant for Orthodontic anchorage in a deep over bite case[J].Angle Orthod ，2005，75（3）：444-452.

[19]Kim TW，Kim H，Lee SJ.Correction of deep overbite and gummy Smile by using a mini-implant with asegmented wire in a growing Class II Division 2 patient[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，130（5）：76-685.

[20]Upadhyay M，Nagaraj K，Yadav S，et al.Mini-implants for enmasse intrusion of maxillary anterior teeth in a severe Class II division 2 malocclusion[J].J Orthod，2008，35（2）：79-89.

[21]Yousefian J，Trimble D，F(xiàn)olkman G.A new look at the treatment of Class II Division 2 malocclusions[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop，2006，130（6）：771-778.

[22]Low LE，Moore TE，Austin KR，et al. Mandibular \"tripod\" advancement of a Class II Division 2 deepbite malocclusion[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137（2）：285-292.

編輯/李陽利