小兒是指12歲以下的兒童，小兒燒傷多發(fā)生在幼兒期和學齡前期，特別是1～4歲小兒。小兒重度燒傷是指總面積在30%～49%，Ⅱ度燒傷或5%～14%的Ⅲ度燒傷。多重耐藥菌（Multidrug Resistant Organism，MORD）是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復雜性、難治性等特點，近年來多重耐藥菌已成為院內(nèi)感染的重要病菌[1]。由于重度燒傷患兒病情重、燒傷面積大、大量廣泛使用抗生素、侵入性醫(yī)療操作、機體抵抗力下降等因素，成為多重耐藥菌感染的高危人群，一旦合并多重耐藥菌感染后大大增加了治療難度，延長住院時間，加重經(jīng)濟負擔，嚴重影響預后，若管理不當可引發(fā)醫(yī)院內(nèi)播散?，F(xiàn)將我科收治的小兒重度燒傷患者控制多重耐藥菌感染的護理進行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

我科于2010年1月～2013年3月收治了23例重度以上燒傷患兒，合并多重耐藥菌感染3例，其中男性2例，女性1例，年齡1～4歲，平均年齡2.4歲，3例均為肉湯燙傷，燒傷總面積均達到35%（TBSA）以上。其中深Ⅱ度達35%以上、Ⅲ度達15%以上，燒傷部位多為軀干、雙下肢，無吸入性損傷。急診入院后積極抗休克、抗感染及補液對癥治療，密切觀察病情變化，準確記錄生命體征及出入量，定時進行創(chuàng)面換藥，及早行創(chuàng)面清理，環(huán)形三度創(chuàng)面給予行焦痂切開減張術(shù)，后行手術(shù)切痂、植皮術(shù)，期間由于反復高熱，術(shù)后第10～20天行全血及創(chuàng)面細菌培養(yǎng)+藥敏，檢測結(jié)果：革蘭染色陽性球菌感染2例，為耐甲氧金黃色葡萄球菌感染（MRSA），另1例為革蘭染色陰性桿菌感染，銅綠假單胞菌感染。經(jīng)治療和護理均無造成院內(nèi)感染?；純喝鲈?。

2 護理

2.1嚴格執(zhí)行消毒隔離措施

2.1.1病房隔離：因患兒均為重度燒傷，入院后即置于燒傷單間病房，室內(nèi)保持氣流通暢，溫度控制在28℃～32℃。允許兩人陪護，限制探視，嚴格按照探視陪護制度執(zhí)行。陪護者必要時戴口罩、帽子、換鞋，穿隔離衣。

2.1.2多重耐藥菌感染單元設(shè)置：多重耐藥菌感染確診者床頭應(yīng)放置接觸隔離卡片（卡片標識為MDRO），提醒醫(yī)護人員及陪護人員注意接觸隔離，接觸患者或環(huán)境表面前后戴手套、穿隔離衣、洗手，醫(yī)療垃圾單獨處理、封閉污染物等。床邊、病室入口處放置快速手消毒液，病室按需備隔離衣、手套、帽子、鞋套等防護用品。

2.1.3床單位清潔：管理好患兒大小便，妥善固定尿布或紙尿褲，勤更換。保持創(chuàng)面墊不被排泄物污染。每天更換無菌創(chuàng)面墊，必要時換床單，保持床單位整潔，如有污染立即更換，用后被服使用雙層專用包裝袋就地密封后送洗衣房消毒處理。晨晚間床單位清潔護理用具專用專放專處理。

2.1.4診療、監(jiān)測儀器：患兒所用聽診器、體溫計、監(jiān)測儀等必須專人專用，每天用75%酒精擦拭，使用后終末消毒，所用一次性物品按感染性醫(yī)療垃圾處理，放入雙層黃色垃圾袋。

2.1.5病房環(huán)境消毒：每天用1000mg/L含氯消毒液清潔擦拭病房的平面與區(qū)域，如物品表面、床欄、設(shè)備設(shè)施表面、地面、門把手等，使用過的抹布必須專區(qū)專用，用后及時消毒。

2.1.6加強落實手衛(wèi)生：醫(yī)護人員手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計，目前醫(yī)院感染中90%是接觸性傳播的病原體感染，尤其出現(xiàn)在侵入性檢查和治療以及醫(yī)護人員和患者的手污染或攜帶病原體而導致感染[2]。接觸患兒前后按七步洗手法洗手，操作中有可能接觸傷口、體液、分泌物、排泄物時使用手套，必要時穿隔離衣，操作后及時脫去手套和隔離衣，進行手衛(wèi)生，用快速手消毒液消毒雙手，避免直接接觸下一位患者。陪護人員接觸患兒前后均需洗手、消毒，做好手衛(wèi)生相關(guān)知識宣教。

2.1.7 相關(guān)科室隔離告知：正確留取各項標本，并標記為多重耐藥菌標本；多重耐藥菌感染者送手術(shù)室或檢查前通知相關(guān)科室做好相應(yīng)消毒隔離措施。

2.2重視醫(yī)護人員培訓：對科室醫(yī)護人員進行多重耐藥菌相關(guān)知識培訓，包括消毒隔離措施、醫(yī)院感染控制流程等，務(wù)必人人掌握并過關(guān)，提高全科醫(yī)護人員自覺性和依從性。在為患兒進行各項護理操作時加強無菌觀念，嚴格按照無菌技術(shù)要求規(guī)范操作，減少感染因素，多重耐藥菌感染者各項操作應(yīng)盡量集中進行。

2.3建立完善多重耐藥菌的監(jiān)測、追蹤與反饋：檢驗科一旦確診為多重耐藥菌株感染者，按照危機值通報科室并立即通知醫(yī)院感染管理科，科室核實后，接觸隔離溫馨提示卡放置患者床頭，明顯標示，單間病房，放置于病房入門口，清晰可見。由管床醫(yī)生下達接觸隔離+標準預防長期醫(yī)囑，由護士長、主管護士負責病區(qū)內(nèi)多重耐藥菌感染的接觸隔離落實情況，做好患者及家屬消毒隔離知識的健康宣教工作，掌握使用速干手消液。醫(yī)院感染管理科監(jiān)督科室MDRO控制落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導，對MDRO患者進行追蹤，直至解除隔離。

2.4合理使用抗菌藥物：根據(jù)耐藥菌感染或定植情況及標本培養(yǎng)、藥敏情況及時調(diào)整抗菌藥物，防止因濫用抗生素產(chǎn)生新的耐藥性[3]，護理人員定時定量準確執(zhí)行給藥，保證藥物在患兒體內(nèi)維持有效的血藥濃度。

2.5加強營養(yǎng)支持治療：小兒重度燒傷患兒及時進行靜脈營養(yǎng)治療，促進創(chuàng)面愈合，提高機體抵抗能力。病情穩(wěn)定指導少量多餐進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物?；純核貌途呔鶎Ｈ藢Ｓ?。

2.6保持創(chuàng)面敷料清潔干燥：加強創(chuàng)面換藥，及時清除壞死組織，及時手術(shù)切痂，防止溶痂時毒素吸收及創(chuàng)面感染。燒傷創(chuàng)面使用納米銀輔料無菌紗布包扎，一旦被體液、糞便等污染時及時更換。

2.7加強基礎(chǔ)護理：由于燒傷面積大，創(chuàng)面均于無菌棉墊包扎，患兒多不配合，無自理能力，需做好患兒的完好處皮膚護理，預防紅臀及濕疹，每日溫水擦洗，增加舒適感。每天口腔護理2次，注意觀察口腔黏膜變化，有無真菌感染等。頭面部創(chuàng)面暴露療法者注意創(chuàng)面衛(wèi)生，勿撓抓創(chuàng)面， 指導患兒家屬管理好患兒大小便，減少污染包扎創(chuàng)面。常抱起患兒拍背，防止胃內(nèi)容物返流。注意患兒眼部及耳部的清潔保護，每日早晚護理兩次，防止分泌物流入。

2.8心理護理：由于小兒燒傷，患者家屬特別擔心能否治好、創(chuàng)面是否殘留瘢痕、是否毀容，以后長大能否正常生活、工作等，心理壓力非常大，情緒低落，悲觀絕望，而這些因素恰恰會影響患兒的情緒，所以做好患兒家人的心理護理顯得更為重要。首先穩(wěn)定家人情緒，告知患兒家人醫(yī)院會盡全力去救治，并介紹成功案例，使其正確認識疾病，面對現(xiàn)實；醫(yī)護人員在進行每項治療操作前耐心解釋，告知患兒家人所做項目內(nèi)容及目的，取得患兒家人人配合，盡可能滿足家人合理要求，讓家人多開導、逗引、安慰患兒，使其消除恐懼。加強對患兒家屬健康宣教，針對耐藥菌隔離、預防工作取得理解和配合。

3 小結(jié)

燒傷病房是醫(yī)院感染防控管理的重點部門，同時也是容易產(chǎn)生多重耐藥菌感染的高?？剖?。由于患兒燒傷后皮膚破損失去了原有的防御屏障功能，而且小兒在解剖生理上具有自己的特殊性，對于創(chuàng)面、休克、敗血癥等刺激反應(yīng)與成人不同，抵抗力也有較大差異，對于同樣面積的深度燒傷，小兒休克、敗血癥、死亡發(fā)生率均較成人高，一旦感染加大治療難度，嚴重影響預后及將來的生活質(zhì)量。加之耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA感染、銅綠假單胞菌感染患兒的存在極易造成病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染的蔓延流行。為防止交叉?zhèn)鞑ジ腥緫?yīng)及時有效地做好預防隔離控制工作。加強醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌感染防控知識培訓學習和不斷增強及早防控意識，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌處置應(yīng)對能力，制定健全的規(guī)章制度和隔離流程以及醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范實施，也是做好護理防控工作的重要保證。燒傷多重耐藥菌醫(yī)院感染是導致?lián)尵茸罱K失敗和增加醫(yī)療費用增加最重要的原因[4]。小兒燒傷多重耐藥菌感染部位多為皮膚軟組織感染多見，因此在臨床護理工作中醫(yī)護人員必須掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識，嚴格實施消毒隔離，遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生，重視多重耐藥菌感染管理，有效預防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)傳播，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，確?；純喊踩Ｔ谧o理多重耐藥菌感染患兒必須實施標準化隔離措施，臨床科室的醫(yī)護人員接到微生物室感染檢測報告單后，應(yīng)立即做好記錄，并在科室內(nèi)做好交接班，設(shè)立專門登記本，懸掛標志牌。盡可能對感染患兒執(zhí)行單間隔離或同類細菌感染或定植者同室安置，隔離室減少人員流動。加強對患兒家人的宣教，告知明確做好患兒接觸者的手衛(wèi)生和物品管理。這樣有效控制在區(qū)域內(nèi)擴散或流行，有效控制感染蔓延。

[參考文獻]

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行）.（2011-01-17）[2011-01-26].

[2]牟玉英，王新，李君.不同病區(qū)醫(yī)護人員手微生物監(jiān)測及消毒方法[J].中華感染學雜志，2003，13（5）：440.

[3]蔡春娥.多重耐藥菌感染患者的隔離體會[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（9）：190.

[4]唐平.燒傷病人發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院感染的原因分析及護理[J].護理研究，2010，24（7）中旬版：1824.

編輯/賀艷梅