乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。乳癌患者在接受乳腺癌根治術(shù)后可造成乳房缺損等畸形，這不僅影響美觀，而且會(huì)給患者的心理以及生活與工作造成許多負(fù)擔(dān)[1]。隨著整形美容外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步， 通過自體組織移植和自體脂肪移植進(jìn)行乳房再造可矯正乳癌患者術(shù)后乳房缺損和畸形，消除患者的心理創(chuàng)傷。1982年由Hartrampf提出下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（以下簡稱TRAM瓣），是目前臨床最常用的乳房再造法[2]，與皮瓣移植乳房再造相比，自體脂肪移植存在脂肪易吸收和成活率低的缺點(diǎn)。TRAM皮瓣乳房再造手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，患者思想負(fù)擔(dān)重，因此做好術(shù)前訪視、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的手術(shù)配合、精細(xì)的術(shù)后護(hù)理，是保證手術(shù)順利完成的重要措施。我院自2007年1月～2012年6月共行乳腺癌根治術(shù)后TRAM皮瓣轉(zhuǎn)移乳房再造術(shù)9 例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共9例， 均為已婚生育后女性， 年齡34～52歲， 平均年齡44歲。左側(cè)乳房缺失3例， 右側(cè)乳房缺失6例。均為Ⅱ期乳房再造（即行乳癌根治術(shù)后4 年無轉(zhuǎn)移情況下再行乳房再造術(shù)）。9例患者平均住院22天， 發(fā)生皮下積液1例，切口感染1例，經(jīng)積極治療、護(hù)理， 皮瓣愈合良好，其余均痊愈出院。平均隨訪6個(gè)月以上， 8例患者對(duì)再造乳房外形滿意，1例患者不滿意，滿意率為87.5%。所有患者供區(qū)均無腹壁疝及腹壁薄弱等情況出現(xiàn)。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)：①健側(cè)乳房的測(cè)量 ：測(cè)量鎖骨中點(diǎn)到乳頭及乳房下皺襞中點(diǎn)的距離，并測(cè)量腋前線到相當(dāng)于乳頭水平胸骨中線間的距離，與患側(cè)對(duì)比，可估測(cè)出所需皮瓣大小及組織量；②TRAM皮瓣設(shè)計(jì)：肌皮瓣上緣起自臍孔下，下緣達(dá)恥骨上皺襞，兩翼可達(dá)髂前上棘，上下范圍可縮?。虎坌夭壳锌谠O(shè)計(jì)：若乳癌原切口是橫形的或斜形的，則TRAM皮瓣安插在原切口瘢痕內(nèi)；若切口位于上胸部，則可在相當(dāng)于乳房下皺襞或其上方2～3cm處設(shè)計(jì)皮瓣受區(qū)切口。為減少蒂部血管的扭曲， 一般選擇重建乳房對(duì)側(cè)腹直肌作為蒂， 如對(duì)側(cè)有瘢痕則選擇同側(cè)。

2.2 手術(shù)過程：在恥骨聯(lián)合上方皺襞處切開皮膚，達(dá)腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜。于腹直肌深層、腹直肌后鞘表面探查腹壁下動(dòng)、靜脈的存在，繼續(xù)向下解剖其起始段，切斷并結(jié)扎，盡可能保留血管蒂的長度，并防止損傷，必要時(shí)可進(jìn)行血管吻合。按皮瓣上緣設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，可見腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，將皮瓣兩翼在兩側(cè)腹外斜肌腱膜表面掀起，直達(dá)腹直肌前鞘的外緣約2.5～3cm。在腹直肌前鞘外緣，切開腹直肌前鞘邊線，將臍下同側(cè)腹直肌前鞘及部分對(duì)側(cè)前鞘，連同一側(cè)腹直肌一并包括在皮瓣內(nèi)，保護(hù)肌皮血管穿支和上部的肌肉蒂。通過胸腹部皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至乳房缺損部位。將上腹壁皮膚、皮下組織廣泛游離到季肋處，使其向下拉向恥骨上皺襞區(qū)切口緣，間斷縫合腹直肌前鞘， 半環(huán)線下方腹直肌前鞘缺損處用腹外疝修補(bǔ)網(wǎng)片修復(fù)， 網(wǎng)片與前鞘邊緣縫合，作臍孔再造，完成腹壁整形。確保肌皮瓣血運(yùn)無異常后， 修整肌皮瓣，按術(shù)前設(shè)計(jì)塑造新乳房[3]。下腹部橫行切口兩側(cè)和新乳房內(nèi)外側(cè)各放置負(fù)壓引流管1根，縫合皮膚。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理支持：由于乳癌患者已接受一次乳房切除手術(shù)，精神創(chuàng)傷已經(jīng)很大，再次手術(shù)，思想壓力大，并可因極度擔(dān)心再造手術(shù)能否成功和術(shù)后效果而容易造成心理障礙。心理學(xué)調(diào)查[4]顯示：乳癌患者術(shù)后乳房缺失后普遍存在抑郁、焦慮，自尊心和自信心受到損害等心理學(xué)問題，所以作為護(hù)理人員要積極做好心理護(hù)理，給予安慰和鼓勵(lì)，筆者對(duì)9例患者均常規(guī)進(jìn)行術(shù)前訪視，向患者及家屬仔細(xì)講述手術(shù)過程，與患者及家屬一起觀看手術(shù)視頻，認(rèn)真回答患者提出的問題以取得患者的信任。同時(shí)也應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者心理變化，隨時(shí)和患者進(jìn)行溝通，了解其所思、所想，針對(duì)不同的心理狀態(tài)給予及時(shí)的精神支持，盡最大限度滿足患者需求，使其在較好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

3.1.2術(shù)前指導(dǎo)：術(shù)前訓(xùn)練患者采用抬高床頭30°、屈髖屈膝略大于90°臥位。此臥位可減輕腹壁張力和術(shù)后疼痛，防止腹壁疝的發(fā)生。此臥位還可有利于術(shù)后再造乳房部位積液引流。叮囑患者術(shù)前l(fā)天剃除皮瓣供區(qū)及其周圍10～15cm內(nèi)的毛發(fā)， 同時(shí)剃除雙側(cè)腋窩及會(huì)陰部毛發(fā)，并用肥皂水仔細(xì)清洗皮膚。注意備皮時(shí)不要損傷皮膚。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：患者進(jìn)入手術(shù)間后，與患者進(jìn)行輕松愉快的談話，可減輕焦慮情緒，在下肢建立靜脈通道時(shí)告知患者可減輕疼痛帶來的緊張感。在全麻后留置尿管能減少患者痛苦。

3.2.2體位擺放和體溫維持：手術(shù)采取仰臥位，患側(cè)手臂外展，頭部加墊，由于手術(shù)時(shí)間長，在骶尾部加氣墊以避免骶尾骨長期受壓，防止壓瘡發(fā)生。腘窩處墊一軟枕，維持下肢功能位。手術(shù)暴露面廣，手術(shù)時(shí)間長，補(bǔ)液量大，易導(dǎo)致體溫過低，應(yīng)注意給患者保溫，非手術(shù)區(qū)域加蓋薄被，患者足部放熱水袋但水溫不宜過高以免發(fā)生燙傷，室溫維持在22℃～24℃。

3.2.3術(shù)中配合：根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好物品，認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、縫針等，防止遺漏在患者體內(nèi)。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生及麻醉師。皮瓣切取過程中注意溫鹽水紗布保護(hù)皮瓣及創(chuàng)面，備好濕鹽水紗布擦試血跡并觀察皮瓣血運(yùn)情況。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 體位護(hù)理：TRAM皮瓣乳房再造手術(shù)時(shí)間長，對(duì)機(jī)體損傷大并且切口多，術(shù)后正確的體位對(duì)術(shù)后恢復(fù)尤為重要。根據(jù)對(duì)9例TRAM 皮瓣行乳房再造術(shù)患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)后回病房全麻清醒后6h即可采用半坐臥位，術(shù)后l天可協(xié)助患者抬高床頭30°， 這樣可減輕皮瓣血管蒂部的張力， 改善皮瓣血液循環(huán)；同時(shí)屈髖屈膝略大于90°， 此體位有利于減輕腹壁張力，促進(jìn)供瓣區(qū)切口愈合， 防止腹壁疝的發(fā)生，減輕切口瘢痕?；颊呷绻P床時(shí)間較長，為了防止下肢深靜脈血栓的形成，臥床期間可以幫助患者被動(dòng)屈伸下肢，按摩下肢肌肉，并指導(dǎo)家屬幫助患者按摩骶尾部皮膚，必要時(shí)可加用氣墊床，以防褥瘡的發(fā)生[5]。

3.3.2 皮瓣血運(yùn)觀察及護(hù)理：皮瓣血運(yùn)情況的好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此，皮瓣血運(yùn)情況的觀察及護(hù)理是一非常重要的環(huán)節(jié)。在護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)密觀察皮瓣的色澤、溫度、有無張力性水皰出現(xiàn)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，術(shù)后24～72h是皮瓣出現(xiàn)血管危象的高峰期，應(yīng)重點(diǎn)觀察。術(shù)后48h 內(nèi)每0.5～1h記錄一次皮瓣血運(yùn)情況，觀察有無皮溫低、皮膚蒼白、青紫、腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施積極處理，防止皮瓣壞死[6]。同時(shí)也要注意皮瓣局部加溫，本組患者術(shù)后回病房后立即使用60W燈泡照射，每照射2h后停照30min， 照射時(shí)注意燈泡應(yīng)距離皮瓣約lm左右。同時(shí)術(shù)后應(yīng)盡量避免使用止血藥， 術(shù)后3～4天內(nèi)可應(yīng)用擴(kuò)血管和抗痙攣藥物， 改善皮瓣血液循環(huán)， 促進(jìn)皮瓣愈合。本組僅有1例患者皮瓣遠(yuǎn)端一小部分血運(yùn)稍差，經(jīng)換藥后皮瓣愈合良好，其余皮瓣均完全成活。

3.3.3引流管護(hù)理：手術(shù)后常規(guī)在再造乳房內(nèi)外側(cè)、下腹部切口左右各放置1根負(fù)壓引流管，引流管由20ml注射器和輸血器自行制成。為保持引流管通暢，護(hù)理中應(yīng)密切觀察引流管有無堵塞、受壓、折疊或脫落[7]，并密切觀察和記錄引流量和引流液的性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流持續(xù)增多并且以血性液體為主時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)生檢查是否有活動(dòng)性出血，以便得到及時(shí)處理。同時(shí)在更換引流時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循無菌操作并注意保持負(fù)壓以避免感染發(fā)生。如果每個(gè)負(fù)壓引流管24h內(nèi)引流量少于15～20ml即可拔除引流管。平均拔管時(shí)間約7～8天。有1例患者因引流管拔除過早而發(fā)生皮下積液。

3.3.4出院指導(dǎo)：出院后應(yīng)告知患者需要注意以下問題：①3個(gè)月內(nèi)盡量避免做劇烈活動(dòng)及參加體力勞動(dòng)，避免胸部和腹部局部受壓和外力撞擊；注意穿著上衣衣袖不要過緊，以免影響再造乳房的血液循環(huán)；②術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)需配帶彈力胸罩，以固定乳房并對(duì)乳房塑形，避免乳房下垂；腹部應(yīng)用腹帶加壓包扎，避免腹內(nèi)壓增高，防止切口裂開；③術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，半年內(nèi)每月復(fù)查1次， 半年后每隔3個(gè)月復(fù)查1次。定期化療和放療。如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診[8]。

4 討論

總之， 應(yīng)用單蒂橫行腹直肌皮瓣進(jìn)行乳房再造是利用自體組織重建乳房一種合理而又可靠的手術(shù)方法，可操作性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。充分的術(shù)前心理護(hù)理及指導(dǎo)，能增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的自信心；術(shù)中與醫(yī)生密切配合，嚴(yán)格遵循無菌操作，能夠保證手術(shù)順利進(jìn)行；并且術(shù)后仔細(xì)的皮瓣觀察護(hù)理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。9例患者手術(shù)后皮瓣均成活，未出現(xiàn)明顯的皮瓣壞死，患者對(duì)再造乳房形態(tài)滿意率高。

[參考文獻(xiàn)]

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編輯/賀艷梅