上頜第一恒磨牙位于牙弓后段，髓腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根管治療難度大，其根管治療的失敗往往由于近中頰根第二根管（MB2）的漏治引起[1]。因此，了解上頜第一磨牙近中頰根根管系統(tǒng)的復(fù)雜性是根管治療成功的關(guān)鍵[2-4]。目前國(guó)內(nèi)外已有許多關(guān)于上頜第一磨牙近中頰側(cè)根管根管形態(tài)學(xué)的體內(nèi)外研究[5-9]，本文就其研究進(jìn)展綜述如下。

1 改良開(kāi)髓法（Improved Access Technique）

采用改良髓腔入口法，可提高近頰根第二根管的肉眼發(fā)現(xiàn)率[10]。傳統(tǒng)的上頜磨牙開(kāi)髓洞形是三角形，容易遺漏近中頰根的第二個(gè)根管，采用改良斜方形預(yù)備法制備開(kāi)髓洞形，其外形線適當(dāng)偏向近中根的腭側(cè)，有利于充分暴露近頰根的第二根管[11]。在臨床治療中，采用改良斜方形預(yù)備法制備開(kāi)髓洞形，探查近頰主根管口與腭根根管口之間的發(fā)育溝或暗線，根據(jù)根管口與周圍牙本質(zhì)顏色的差異判斷MB2的位置，有利于發(fā)現(xiàn)和治療上頜第一磨牙近中頰根的第二根管。徐瓊等[10]報(bào)道上頜第一磨牙近中頰根MB2的發(fā)現(xiàn)率為82.1%，陳燕等[11]報(bào)道為62.02%。兩者的MB2發(fā)現(xiàn)率都較高，但差異也較大，這可能與兩個(gè)研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

2 牙科手術(shù)顯微鏡（Dental Operating Microscope，DOM）

牙科手術(shù)顯微鏡（DOM）同時(shí)具有放大和照明的優(yōu)點(diǎn)，能幫助醫(yī)師減少治療的不確定性，提高臨床上MB2的發(fā)現(xiàn)率。張成飛等[15]報(bào)道上頜磨牙MB2發(fā)現(xiàn)率為67.3%，其中52.2%通暢，根管顯微鏡可以提高M(jìn)B2的發(fā)現(xiàn)率及擴(kuò)通率。梁睿貞等[9]研究發(fā)現(xiàn)DOM探查的敏感性和準(zhǔn)確度分別為0.78和0.76，優(yōu)于肉眼探查的0.61和0.65（P<0.05），使用DOM可以提高M(jìn)B2的臨床發(fā)現(xiàn)率和確診率。Yoshioka等[12]研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡的使用可提高上頜磨牙近中頰根MB2的發(fā)現(xiàn)率，但仍有13%的MB2由于根管鈣化或根尖較多分支的存在而未探測(cè)到。但也有不同的研究結(jié)果，在體內(nèi)臨床研究中發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙近中頰根MB2的發(fā)現(xiàn)率只有33.1%，與改良開(kāi)髓法并不用顯微鏡的情況相比，牙科手術(shù)顯微鏡的使用并不能提高M(jìn)B2的發(fā)現(xiàn)率[13]。Tayfun等[14]體外研究中發(fā)現(xiàn)，在改良開(kāi)髓法下不用顯微鏡時(shí)，MB2的檢測(cè)率為62%；使用顯微鏡時(shí)，MB2的檢測(cè)率為 67%；而結(jié)合使用超聲器械時(shí)則為74%。該研究中，是否使用顯微鏡沒(méi)有顯著性差異，可能與其是體外研究視野好，而且研究者經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。而在使用DOM的同時(shí)，結(jié)合超聲方法加深近頰主根管口腭側(cè)3mm內(nèi)發(fā)育溝，則能顯著提高M(jìn)B2的檢測(cè)率。

張成飛等[15]使用DOM結(jié)合圖像分析，來(lái)定位MB2根管口的解剖位置。研究得出MB-MB2距離為（1.47±0.54）mm，MB-P距離為（5.77±0.66）mm，MB2根管口與MB-P連線的垂直距離為（0.53±0.28）mm， MB-P連線與MB-MB2連線的夾角（α）為23.07°±13.08°。提示MB2根管位于MB腭側(cè)2mm以內(nèi)及MB-P連線近中1mm以內(nèi)。此結(jié)果與高燕等[16]報(bào)道的類似。該實(shí)驗(yàn)提示臨床醫(yī)生在探查上頜磨牙近中頰根時(shí)，采用改良開(kāi)髓法，并有意識(shí)的在MB-P根管口假想連線的近中0.5～1.0mm、距MB根管口1～2 mm、使MB-MB2根管口間假想的、微凸向近中的弧形連線與近中邊緣嵴平行處尋找MB2根管口，可提高M(jìn)B2的臨床發(fā)現(xiàn)率[16]。

3 透明法（clearing technique）

透明法是用各種不同的酸使牙齒透明化。在經(jīng)過(guò)一系列的脫礦和脫水處理后，使得牙齒透明化，并用染料溶液來(lái)觀察牙齒的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)。在研究上頜第一磨牙的近頰根管時(shí)，則需要去除遠(yuǎn)頰根和腭根，以便于觀察[17]。透明法不適用于臨床研究，只適用于離體牙，多在體外研究中應(yīng)用。由于透明牙能清楚顯示根管系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與外部形態(tài)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，制作簡(jiǎn)單，直觀全面，在形態(tài)學(xué)研究中常被視為金標(biāo)準(zhǔn)[18]，且對(duì)MB2有較高的檢測(cè)率[7]。然而透明法有其局限性，在制作過(guò)程中，牙體組織脫礦弱化使得牙體結(jié)構(gòu)扭曲變形。雖然這種變形很小，但是仍會(huì)影響副根管等細(xì)小結(jié)構(gòu)，這也是不少研究未采用此方法作為金標(biāo)準(zhǔn)的原因。

4 錐形束CT （cone-beam computed tomography，CBCT）

錐形束CT，顧名思義即錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備。CBCT用三維錐形束X線掃描代替體層CT的二維扇形束掃描。與傳統(tǒng)扇形掃描CT相比，牙科用CBCT具有低輻射，高分辨率和掃描時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[19-20]。但在臨床應(yīng)用CBCT時(shí)，仍應(yīng)將輻射控制在可合理達(dá)到的盡可能低的水平（As Low As Reasonably Achievable， ALARA），以減少患者所受的輻射。CBCT的體元尺寸（voxel size）決定了輻射強(qiáng)度，小的體元尺寸需要更長(zhǎng)的曝光時(shí)間，增加了患者的輻射。Vizzotto等[8]報(bào)道當(dāng)近頰主根管已根充時(shí)，0.2mm的體元是最恰當(dāng)?shù)?。而在近頰主根管未根備或根充，或近頰主根管根充已拆充和重新預(yù)備后，可用0.3mm體元，因?yàn)榇藭r(shí)具有更好的精確度，也能降低X線輻射。傳統(tǒng)的根尖周X線片在術(shù)前診斷中是必不可少的[21]，但是根尖周X線片只能提供二維影像信息，在檢查MB2時(shí)有很多假陰性的結(jié)果，靈敏度很低。Omer等[18]報(bào)道常規(guī)X線片不能有效地診斷MB2，改變放射線的角度也不能提高M(jìn)B2的檢測(cè)率。CBCT比根尖X線片在檢查MB2時(shí)有較高的敏感性與特異性[8，22]。但是與根管顯微鏡相比，CBCT并不能提高M(jìn)B2的臨床檢測(cè)率[22]。

CBCT是沒(méi)有侵害性的技術(shù)，能對(duì)根管形態(tài)提供三維圖像，對(duì)臨床根管形態(tài)的研究具有較大意義。研究表明上頜第一磨牙的近中頰根的根管形態(tài)具有種族差異，韓國(guó)人群中上頜第一磨牙MB2的形態(tài)多為Weine's III型[23]，而在中國(guó)人群中，則多為只有一個(gè)根尖孔的II型[24]。Lee等[23]研究表明上頜第一磨牙MB2發(fā)生率較高，臨床上需要盡力檢測(cè)，尤其是40歲以下的人群最高可達(dá)80%以上，而在60歲以上的老年人群中，由于根管鈣化且MB2多較MB1細(xì)小[25]，導(dǎo)致MB2在CBCT圖像中較難檢測(cè)到，只有50%。

5微計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（micro computed tomography ，MCT）

又稱微型CT，顯微CT，MCT是一個(gè)精確的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，可定量研究根管三維形態(tài)[26]。MCT包括two-dimensional thin-slab minimum-intensity projection（TS-MinIP） 技術(shù)和three-dimensional （3D） rendering 技術(shù)。MinIP最大的優(yōu)點(diǎn)是強(qiáng)化了高密度影區(qū)內(nèi)的低密度影結(jié)構(gòu)的顯影，Gu等[27]研究表明，在大多數(shù)樣本中，MinIP圖像比3D圖像更能精確地反映出細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，如管間吻合和副根管等。3D技術(shù)則能對(duì)側(cè)支根管、副根管和根尖孔的定位和開(kāi)口進(jìn)行三維分析[27]。運(yùn)用3D體積掃描法，還能計(jì)算出根管系統(tǒng)的表面積和總?cè)萘繌亩M(jìn)行定量研究。3D重建能反映出復(fù)雜根管系統(tǒng)的所有細(xì)節(jié)，而TS-MinIP技術(shù)則在低密度影區(qū)更精確，兩者結(jié)合可以作為復(fù)雜根管形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。雖然現(xiàn)有的MCT技術(shù)能更精確地研究根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，但是該技術(shù)費(fèi)時(shí)，只適用于小樣本的實(shí)驗(yàn)研究中[28]。

6 小結(jié)

上頜第一磨牙近頰根的根管形態(tài)是很復(fù)雜的，除了高檢出率的MB2外，臨床上還發(fā)現(xiàn)有MB3的存在[4，23]?，F(xiàn)有的近頰根根管形態(tài)的分類法包括：分為4類的Weine's分類法，分為8類的Vertucci's分類法以及多加了7類的改良Vertucci's分類法，但是仍然不足以反映出上頜第一磨牙近中頰根根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性[27]。因此在根管治療時(shí)，應(yīng)把所有的上頜第一磨牙都認(rèn)為不止有傳統(tǒng)上的三根管，并盡力尋找，且在根充后再次影像學(xué)檢查，以最大限度地避免遺漏根管，提高根管治療的效果[29]。在臨床上探查MB2時(shí)，應(yīng)結(jié)合各種方法，如改良開(kāi)髓法開(kāi)髓，使用牙科手術(shù)顯微鏡結(jié)合超聲器械，再輔以CBCT等影像學(xué)檢查，能有效提高M(jìn)B2的檢測(cè)率[5]。

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編輯/李陽(yáng)利