[摘要]目的：應用多色分層復合樹脂修復前牙Ⅳ類洞，觀察其美學修復效果。方法：選取40顆Ⅳ類洞患牙，先經牙體預備，而后制備硅橡膠背板，比色，粘結，多色分層樹脂修復，最后進行咬合調整，精細拋光，分別于術后1周、3、6、12、24月復查修復體充填效果。結果：36例充填體在24個月內的各項評價指標均達到臨床滿意的美學效果。結論：多色分層復合樹脂修復前牙牙體，在較少磨除牙體組織的同時取得較好的臨床美學效果。

[關鍵詞]多色分層修復；前牙Ⅳ類洞；復合樹脂；美學牙科

[中圖分類號]R783 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）14-1523-04

前牙是人類美麗面容的重要組成部分。天然牙由牙釉質和牙本質組成，兩種組織的來源和特征完全不同。牙本質構成牙的本體，為光阻射性組織，牙釉質覆蓋牙本質之上，有半透明性和光透視性。復合樹脂修復前牙具有對牙體損傷小、可修補性等優(yōu)點。根據(jù)天然牙體組織色澤和透明度的差異，在臨床修復時采用多色復合樹脂來替代不同部位的牙體硬組織。2001年Dietschi[1]首次提出依據(jù)牙體解剖層次分層修復（layering techniques）的理念，即應用復合樹脂模仿釉質-牙本質自然層顏色特征進行多色分層修復（multi shade restoration technique），從而獲得更加理想的美學修復效果。多色分層復合樹脂修復前牙牙體組織是近年來牙色材料應用及前牙修復中的一個亮點[2]，本實驗旨在觀察多色分層修復技術修復前牙Ⅳ類洞的臨床美學效果。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組病例28例（男16例，女12例），共40顆前牙，其中中切牙29顆，側切牙11顆。所有患牙未累及牙髓，牙髓活力正常；或己行根管治療，要求進行樹脂美容修復。

1.2材料及設備：QHL75 curing light光固化機（Dentsply公司，美國）；Single Bond 2.0粘結劑（3M公司，美國）；35%磷酸酸蝕劑（賀利氏公司，德國）；Filtek Supreme XT至尊通用納米樹脂（3M公司，美國）；3M拋光盤（3M公司，美國）；平筆NO1B（GC公司，日本）；Vita比色板（VITA公司，德國）。

1.3操作方法

1.3.1醫(yī)患溝通交流：充分了解患者美學需求，檢查患者口腔條件，評估美學修復臨床效果。了解患者經濟承擔力，制定適宜患者的美學修復方案。

1.3.2牙體預備：有牙齦炎癥、牙周炎者，需口腔潔治、刮治，待炎癥消退后方可進行美學修復。去凈所有的齲壞組織和變色深染的牙體組織，形成長斜面[3]：非直線，而是呈凹凸形態(tài)，使修復體邊緣界限更不明顯；不只是平面性的，更有深淺的起伏。這種凹凸不只比直線更不明顯，在某些情況下還有散射光線的效果，可使粘結面積增大，樹脂與牙體組織間形成自然過渡。

1.3.3制備硅橡膠腭側背板：修復前使用藻酸鹽印模材取印模，灌注石膏模型，在石膏模型上用蠟恢復患牙外形；采用硅橡膠印模材翻制印模備用；用手術刀將翻制的硅橡膠印模的唇面去掉，只保留腭側及切端用作背板。

1.3.4比色：在自然光下，牙面保持濕潤的情況下進行快速比色。先比明度、后彩度、最后色相。對牙頸部、牙體部和切端分別進行比色，記錄比色值，選擇相應的樹脂材料。深面變色深染的牙體組織，修復材料選用含遮色成分O（Opaque，遮色）的復合樹脂。①模仿牙本質色：在舌側使用顏色較深、具有遮色效果的牙本質色或體部色樹脂。在牙頸部1/3使用較不透明的牙本質色樹脂，在中1/3使用體部色樹脂；②模仿釉質色：應用含有一定透明性狀的復合樹脂材料模仿釉質較高透明度的顏色特性，選用含透明成分E（Enemal，牙釉質色）或特殊透明材料T（Translucent，透明色材料）的樹脂材料；③牙體切端：高度透明表現(xiàn)。通常增量應用特殊透明材料T，模擬天然牙切端高度通透的顏色特征。

1.3.5粘結：橡皮障或簡易棉卷隔濕，患牙表面用無氟糊劑充分清洗，相鄰患牙放置防水膠帶隔離，采用選擇性釉質酸蝕加自酸蝕粘結處理：釉質部分使用35%磷酸預酸蝕15s，沖洗吹干。再將自酸蝕粘結劑均勻涂布整個粘結面15s，輕吹成薄層，光照20s。

1.3.6分層修復：修復前將已選定顏色的修復材料放置于窩洞內進一步試色，了解顏色與目標牙及鄰牙顏色匹配度，分層分量修復。將硅橡膠背板放置患牙腭側，表面放置簿層半透明性的牙釉質色樹脂，光照20s。小心去除硅橡膠背板，在半透明牙釉質樹脂的表面，缺損的中間充填具有遮色效果的牙本質色樹脂，用雕刻刀雕刻發(fā)育葉，在缺損牙的唇面充填薄層具有半透明的牙釉質色樹脂，在切端充填透明色樹脂。使用毛刷用于樹脂塑型，再現(xiàn)牙面紋理，并可預防或減少樹脂堆砌過程中層與層之間的間隙、氣泡。

1.3.7咬合調整及修型拋光：恢復患牙外形后，調整咬合高點，達到正中牙合、側方及前伸牙合平衡。探針檢查鄰面邊緣情況，及時修整多余邊緣修復材料；鄰面接觸區(qū)用牙線清理，去除滯留粘結劑及殘留樹脂；拋光是復合樹脂美學修復的關鍵環(huán)節(jié)，由初拋光和精細拋光組成。初拋光在完成充填治療后進行，精細拋光在每次復診時完成。初拋光：不同顆粒程度修形車針調磨，由粗到細；完成修復體表面紋理表現(xiàn)。

1.3.8 術后醫(yī)囑：避免咬食硬物，控制有色飲品等，使患者明確口腔日常維護的重要性。教會患者正確使用牙刷、牙線。

1.3.9 患牙均在充填l周后復診，用12號手術刀片彎翹的尖端對鄰面樹脂飛邊再次修整。對充填的樹脂再次拋光：精細拋光：硬質拋光顆粒車針及樹脂拋光膏使修復體增加表面光澤。拋光尖及絨布輪配合拋光膏精細拋光，采用拋光盤打磨修復體邊緣，使切端邊緣圓鈍緩和，形成前牙楔狀隙，由粗到細逐號分級拋光。拋光條適宜鄰接關系較寬松的鄰面拋光。

1.4療效評定標準：復合樹脂修復后1周、3月、6月、12月、24月復查，并進行臨床療效評定。目前，我國還沒有統(tǒng)一規(guī)范的復合樹脂修復效果評價體系，國內多數(shù)學者推薦使用Ryge[4]1980年提出的美國公共衛(wèi)生服務標準評價體系（USPHS）標準。這一標準的評定內容包括以下7個方面，評定效果為滿意與不滿意。出現(xiàn)以下任何一項者均為不滿意，為失敗病例。①修復體表面情況：破碎或脫落；②邊緣密合性：邊緣裂隙明顯，修復體折裂或部分脫落；③邊緣著色：修復體與牙體之間有變色，沿洞緣向牙髓方向滲透；④色澤協(xié)調性：修復體與牙體之間在色澤、半透明性、遮光性上有明顯差別或不協(xié)調超出正常范圍；⑤修復體邊緣有繼發(fā)齲；⑥出現(xiàn)牙齦炎癥；⑦牙髓狀況：電活力測定極敏感，并伴有自發(fā)痛等牙髓炎癥狀或電活力測定無反應。

2 結果

40顆患牙均完成了24個月的臨床觀察，患牙充填1周后復查，未見明顯牙髓刺激反應。各時間段的復查情況見表l，術后兩年的成功率為90.00%。

3 討論

多層分色充填修復技術的效果基于對牙齒天然解剖結構的模仿，通過對患牙不同部位比色，選擇性釉質酸蝕加自酸蝕粘結處理，分層修復等方面的優(yōu)勢組合，以期獲得良好美學效果。

在上橡皮障隔濕之前，自然光線，牙面保持濕潤的情況下快速進行比色。選用與粘結修復體系材料一致的復合樹脂比色板進行比色，以增加比色的準確性。牙色比較復雜時，首先應用Vita比色板進行初步比色，了解顏色分布傾向，再進行樹脂比色板轉化。復合樹脂多色分層美學修復以牙天然分層為基礎，追求效仿天然牙的典型光學和解剖特點，并強調使用專門模仿牙本質和牙釉質材料的重要性[5-6]。對牙頸部、牙體部和切端分別進行比色，記錄比色值，選擇相應的樹脂材料。牙頸部釉質最薄，選擇牙本質色樹脂比色，牙本質色樹脂具有單一遮色性、單一色相、高飽和度及熒光性的特性。牙體部選擇牙體部色，切端選擇釉質色比色。注意牙顏色和年齡的關系：年輕人的釉質：白色調，高乳光，較低透光度；老年人的釉質：黃色或淺灰色調，較高半透明性。成年人顏色介于年輕人和老年人之間。

粘結技術對于修復過程中獲得良好的固位力十分重要，對于暴露的釉質部分，使用全酸蝕粘結技術更好，而對于暴露的牙本質則以自酸蝕粘結技術更佳，兩者聯(lián)合運用，可獲得良好的臨床效果[7-8]。本實驗牙體缺損面積大，要求良好的固位力，采用選擇性釉質酸蝕和自酸蝕聯(lián)合運用的粘結技術，可使牙釉質和牙本質發(fā)揮最大粘結效率，本病例40顆患牙2年間未發(fā)生1例充填體脫落。

本實驗對于近齦緣的牙體修復進行了排齦處理，排齦后可減少、避免齦溝液的滲出對粘結強度產生的不良影響，同時可避免邊緣微漏；排齦后可以防止粘結劑過多、過深地流入齦溝內，避免牙齦炎的發(fā)生；有利于粘結后邊緣的清潔、拋光等操作。

分層充填：在修復操作前對患者的年齡、面型、患牙及鄰牙情況等有詳細了解，做出正確診斷，選擇合適治療方案。臨床醫(yī)師應對天然牙的結構有深入了解，分析牙本質和釉質的形態(tài)結構、厚度及兩者的空間關系，分層充填厚度的大小和牙本質所占的比例會影響到最終修復體的顏色飽和度。修復中控制修復層次，每層樹脂量不宜過厚，通常<2mm，進行微量分層修復，便于把握顏色變化，及時進行顏色修正。隨年齡增大，前牙形態(tài)會發(fā)生改變，如切端1/3變短，牙本質和釉質的空間關系改變。修復時，盡量重現(xiàn)患牙原來形態(tài)，盡可能做到與鄰牙顏色協(xié)調、對側同名牙對稱、與面部和上下唇協(xié)調自然。

修復最后的精修和拋光過程十分重要，也是很費時的一項工作，需要臨床醫(yī)師高度重視，可以有效避免修復體表面著色、菌斑聚集和磨損。本研究所采用的納米樹脂因填料的顆粒較小而具有良好的拋光性能，并對所有患者在直接修復完成后1周復診時進行第2次精細拋光，因為復合樹脂大多數(shù)的水分吸收都是發(fā)生在術后1周[9]，這時對修復體進行第2次拋光可以提高美觀度及臨床成功率。

[參考文獻]

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[3]丁群，李偉，史鋒偉.不同操作方法對后牙Ⅱ類深洞復合樹脂充填的療效比較[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（9）：1615-1617.

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編輯/何志斌