[摘要]目的：臨床評(píng)價(jià)安氏II類患者使用橡皮筋進(jìn)行II類牽引的真實(shí)效應(yīng)。方法：檢索CENTRAL、 MEDLINE、EMBASE、PUBMED 和CNKI共5個(gè)數(shù)據(jù)庫。納入包含了在安氏II類患者中使用II類牽引并評(píng)估了牙性和骨性改變的研究。因?yàn)榉椒▽W(xué)的異質(zhì)性而放棄Meta分析，只做定性評(píng)價(jià)。結(jié)果：檢索到437篇文獻(xiàn)，其中9篇符合筆者的納入標(biāo)準(zhǔn)。4篇單獨(dú)研究了II類牽引的效果，另有5篇比較了使用II類牽引和使用其他方法進(jìn)行安氏II類病例矯治的效果。結(jié)論：II類牽引能有效改善安氏II類錯(cuò)牙合，效應(yīng)主要是牙性的。從長遠(yuǎn)角度上看與固定功能矯治器的效應(yīng)相似，對(duì)軟組織改變的影響仍需進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]安氏II類錯(cuò)牙合；II類牽引；功能矯治

[中圖分類號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）14-1515-06

安氏II類錯(cuò)牙合是正畸臨床中比較常見的一類病例，其病因有牙性和骨性兩種，對(duì)II類患者的治療不僅要考慮其病因，也要考慮患者的依從性、II類關(guān)系的嚴(yán)重程度等[1-2]。

雖然II類牽引是眾多矯治II類病例方法中較常用的一種[3]，但是它仍有許多副作用，如引起下頜磨牙和上頜前牙的伸長，從而引起牙合平面和下頜的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)[4-6]、下頜支抗的丟失、下頜前牙的唇傾或伸長、甚至是增加牙齦暴露影響前牙美觀等，因此許多學(xué)者建議減少使用頜間牽引[7]。本篇臨床評(píng)價(jià)的主要目的是評(píng)估II類牽引在II類錯(cuò)牙合畸形矯治中的真實(shí)療效；在短期、長期這兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)，真實(shí)的牙性、骨性、軟組織效應(yīng)究竟如何；以及將II類牽引與其他II類治療方法進(jìn)行比較。

1 材料和方法

1.1文獻(xiàn)來源：檢索方式采用計(jì)算機(jī)檢索，檢索資料庫包括：Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL）， MEDLINE， EMBASE， 以及 CNKI（中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫）5個(gè)數(shù)據(jù)庫。檢索日期截止至2013年3月。文檢索詞包括：主題詞為“二類牽引”或“II類牽引”。根據(jù)不同資料庫的特征分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞，篇名聯(lián)合全文進(jìn)行綜合檢索，例如PubMed檢索式為：（（ \"malocclusion\"[All Fields] AND class[All Fields] AND II[All Fields]）OR\"Malocclusion， Angle Class II\"[Mesh]） AND（elastic[All Fields] OR elastics[All Fields] OR \"rubber \"[All Fields] OR rubbers[All Fields]）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：任何關(guān)于在患者口內(nèi)行II類牽引治療的回顧性或者前瞻性的研究將被納入；研究II類牽引在安氏II類病例治療中的牙性和骨性效應(yīng)的文章將被納入。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：排除病例及個(gè)案報(bào)道、綜述及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文章；排除單純使用II類牽不是為了糾正II類錯(cuò)牙合的研究，例如使用II類牽引為了外科固定、矯正中線、矯正開牙合等。

1.4納入研究的方法學(xué)考慮及評(píng)分：總評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)共3項(xiàng)：樣本評(píng)估、橡皮筋用法評(píng)估、統(tǒng)計(jì)方法評(píng)估。樣本評(píng)估是根據(jù)以下3條細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)：錯(cuò)牙合畸形程度、樣本量大小、年齡。橡皮筋用法評(píng)估是根據(jù)以下3條標(biāo)準(zhǔn)：力量大小、用法、平均使用時(shí)間。以上兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分是根據(jù)文獻(xiàn)中可查詢到的信息而進(jìn)行打分，如果3條細(xì)則均符合則評(píng)為“適合”，若只有2條細(xì)則滿足則評(píng)為“部分適合”，若果只滿足1條細(xì)則甚至1條也沒有則評(píng)為“不適合”（見表1）。統(tǒng)計(jì)方法評(píng)估：評(píng)為“適合”或“不適合”。

所有的評(píng)分均由三位作者采用盲法獨(dú)立完成，意見分歧則通過討論達(dá)成一致。因不同文章中II類牽引的種類及使用方法各不相同以及固定功能矯治器的種類也各不同，所以只做定性評(píng)價(jià)，而不進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的納入：總共檢索到437篇文獻(xiàn)，9篇關(guān)于II類牽引用來矯治安氏II類錯(cuò)牙合的研究被納入。其中有4篇文獻(xiàn)單獨(dú)討論了II類牽引的真實(shí)效應(yīng)，另外5篇文章對(duì)比了其他II類錯(cuò)牙合畸形的矯治方法。

9篇文章中，只有1篇報(bào)導(dǎo)了使用橡皮筋的尺寸：3/16in。有5篇文章報(bào)導(dǎo)了橡皮筋力量大?。?～2Oz、 2.5Oz及4Oz），平均力量為2.6Oz（33.7g）。有2篇文章報(bào)導(dǎo)了弓絲尺寸，均在0.016\"×0.022\"上使用的II類牽引。有3篇文章進(jìn)行了使用方法的描述：全天使用。只有1篇文章報(bào)導(dǎo)了持續(xù)使用時(shí)間（8個(gè)半月）。有1篇文章報(bào)導(dǎo)了偏骨性的效應(yīng)，另有5篇文章報(bào)導(dǎo)了II類牽引引起牙性改變較多。

2.2單獨(dú)使用橡皮筋進(jìn)行II類牽引：為了消除與其他改善安氏II類錯(cuò)牙合方法進(jìn)行比較的偏倚，只對(duì)單獨(dú)使用II類牽引而不用其他方法糾正的II類病例進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果上頜生長被抑制而上頜磨牙并無明顯變化；下頜被導(dǎo)向前，下頜切牙唇傾[7-8]。在治療期間，覆蓋減少了5.8mm，骨效應(yīng)占了19.5%而牙效應(yīng)占了70.5%。覆牙合增大了3.0mm，磨牙關(guān)系糾正了3.0mm（牙效應(yīng)為1.9mm占63%，骨效應(yīng)1.1mm占37%）。下頜生長量較上頜多了1.1mm。下前面高平均增長了5.0mm。牙合平面角在治療期間稍有增大趨勢(shì)但隨后回到最初狀態(tài)[9-10]。這些效應(yīng)都應(yīng)歸功于II類牽引，II類牽引在治療安氏II類病例中確實(shí)有效，但它們的效應(yīng)主要為牙效應(yīng)。軟組織效應(yīng)很少被提到，只有兩篇文獻(xiàn)評(píng)估了軟組織效應(yīng)，II類牽引增加了上下唇厚度分別為0.7mm和1.2mm，Holdaway軟組織三角減小了1.48°（見表2）。

2.3II類牽引與功能矯治器的比較研究：當(dāng)使用II類牽引與功能矯治器改善安氏II類病例進(jìn)行對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，II類牽引與Frankel功能矯治器、Forsus并沒有任何差別[3，11]。在短期內(nèi)，Herbst矯治器獲得的骨性改變較II類牽引多，在覆蓋上有51%的骨性改變，而II類牽引只有4%的骨性效應(yīng)。在改變磨牙關(guān)系上，Herbst矯治器有66%的骨效應(yīng)而II類牽引只有10%。但隨著矯治后時(shí)間的增長，生長量的出現(xiàn)會(huì)掩蓋矯治效果[12]（見表3）。從長期角度上看，在矯治II類錯(cuò)牙合畸形上，II類牽引與活動(dòng)或固定的功能矯治器并無明顯區(qū)別。

3 討論

檢索到的162篇文獻(xiàn)中，只有9篇符合筆者的納入標(biāo)準(zhǔn)。9篇文章都描述了患者的平均年齡和樣本量構(gòu)成，但是只有3篇文章報(bào)道了樣本中安氏II類錯(cuò)牙合的嚴(yán)重程度；鑒定錯(cuò)牙合畸形的嚴(yán)重程度很重要，因?yàn)檫@不僅能反應(yīng)患者的治療難度，更重要的是提供了選用何種矯治器的信息。有5篇文獻(xiàn)提及了使用II類牽引作為矯治安氏II類病例的原因，只有少數(shù)文獻(xiàn)描述了這些細(xì)節(jié)，沒有明顯的數(shù)據(jù)能夠支撐II類牽引是矯治安氏II類錯(cuò)牙合最好方式。目前的文獻(xiàn)支持在0.016\"×0.022\"的不銹鋼方絲上使用3/16\"尺寸、輕力（平均2.6Oz）的橡皮筋進(jìn)行II類牽引。II類牽引很大程度上需要患者的配合，推薦患者全天掛用橡皮筋來糾正II類關(guān)系，目前循證學(xué)證據(jù)顯示II類牽引的橡皮筋在矢狀向糾正安氏II類關(guān)系的主要作用是牙性效應(yīng)。鑒于目前II類牽引在軟組織效應(yīng)方面的研究還太少，值得學(xué)界進(jìn)一步深入探討。不論是輕度還是重度的II類關(guān)系，II類牽引帶來的改變是牙性效應(yīng)與骨性效應(yīng)的中和，還有目前對(duì)II類關(guān)系的評(píng)估是整體評(píng)估而沒有具體分型到II類一分類或二分類等，因此還期待出現(xiàn)更多的關(guān)于II類具體分型的研究。

單獨(dú)使用橡皮筋進(jìn)行II類牽引的文獻(xiàn)中，主要為牙性改變[7，9，13]。從使用輕力（73.7g）、平均用時(shí)8.5個(gè)月、推薦全天24h戴用這個(gè)方面來說，效應(yīng)主要是牙性，這個(gè)結(jié)果是比較合理的。通常骨性的改變需要更大的力以及更長的時(shí)間[14]。沒有文獻(xiàn)對(duì)II類牽引的一些副作用進(jìn)行評(píng)估，就目前的研究現(xiàn)狀而言，可以斷定II類牽引在矯治安氏II類錯(cuò)牙合上有明顯作用。

與前人的研究結(jié)果一致，筆者也得出：從長期看，II類牽引同功能矯治一樣有效[15]。從短期上看，Herbst矯治器可以獲得比II類牽引更多的骨效應(yīng)[12]，這個(gè)原因有可能也是Herbst矯治是固定的功能矯治器，可以全天24h發(fā)揮作用，而II類牽引受患者依從性影響較大，不一定能全天24h地發(fā)揮作用。

納入本篇臨床評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)大多是回顧性的研究，雖然回顧性的研究并不是最理想的資料，在目前缺乏更好的證據(jù)之前，回顧性的文章都能對(duì)臨床指導(dǎo)提供有利的支持。如果在納入標(biāo)準(zhǔn)里過于苛刻只納入隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或者是臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，那么沒有文章會(huì)滿足要求。雖然近年來對(duì)方法學(xué)提出的要求越來越高，但遺憾的是目前仍缺乏高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。因此期待學(xué)界出現(xiàn)更多的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

功能矯治影響下頜骨生長改建的主要效應(yīng)是因長期而發(fā)生[16]，最明顯的效應(yīng)集中在牙性改變上，骨效應(yīng)仍需進(jìn)行深入研究。近幾年關(guān)于此問題討論持續(xù)不休。從筆者的研究來說，并不贊同“功能矯治相對(duì)于II類牽引來說有更多的骨性效應(yīng)”這個(gè)長久已有的觀點(diǎn)，二者在效應(yīng)上相似且同大于異，都是以牙性效應(yīng)占主導(dǎo)。

目前II類牽引和其他活動(dòng)或是固定的功能矯治器一樣，在改善安氏II類錯(cuò)牙合畸形的病例中是有效的，但存在很多爭(zhēng)議，大部分是關(guān)于II類牽引的副作用。雖然我們的臨床評(píng)價(jià)提倡臨床上使用II類牽引來改善安氏II類錯(cuò)牙合，但需指出的是，目前仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)來說明II類牽引的一些副作用，需要闡明II類牽引的適用強(qiáng)度、 適宜的弓絲、戴用時(shí)間等使用方法。

4 結(jié)論

II類牽引能有效改善安氏II類錯(cuò)牙合，但它們的效應(yīng)主要集中在牙上。需更多高質(zhì)量的文章來揭示軟組織的改變。從長期角度上看，在矯治II類錯(cuò)牙合畸形上，II類牽引與功能矯治器的有效性并無明顯差異。

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編輯/何志斌