單側唇腭裂術后繼發(fā)鼻畸形比較復雜，畸形包括：鼻下部偏斜、患側鼻翼塌陷、鼻翼基底過低、鼻翼外展下移、鼻翼-面角呈鈍角、鼻孔基底塌陷、鼻中隔偏曲等?；紓壬项M骨梨狀孔邊緣發(fā)育不全被認為是發(fā)生鼻翼基底過低的原因之一，對于此類畸形常采用骨或生物材料移植于梨狀孔外下緣的上頜骨前壁，將塌陷的鼻翼基底墊高，使雙側鼻翼基部在同一水平，達到更好的鼻畸形矯正效果。我院2009年5月～2012年10月共收治唇腭裂術后繼發(fā)鼻翼基底塌陷畸形48例，其中采用塊狀髂骨移植25例，頦部皮質骨移植18例，Medpor種植體移植5例，隨訪3～12個月，患側鼻翼基底塌陷畸形明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：男30例，女18例，年齡：14～28歲。臨床檢查所有病例患側鼻翼基底均較健側凹陷，其中右側26例，左側22例。本組病例中，鼻翼基底凹陷與鼻翼塌陷畸形同期矯正23例，鼻翼基底凹陷及齒槽嵴裂修復與鼻翼塌陷畸形分期矯正25例，手術間隔6～12個月。

2 手術方法

2.1 手術設計：所有病例均常規(guī)行頭顱三維CT檢查，進行頭顱相關解剖結構的測量，重點在于雙側上頜骨梨狀孔邊緣，測量出患側上頜骨梨狀孔邊緣的后退程度。所有病例CT測量顯示患側梨狀孔邊緣位置均較健側向后外移位，后移范圍在4～7mm。根據(jù)測量的結果選擇移植物，移植物的種類包括：自體塊狀髂骨、頦部皮質骨及Medpor種植體。選擇塊狀髂骨的厚度應較梨狀孔邊緣需增高的厚度增加100%左右。

2.2 麻醉：18歲以下的患者及采用髂骨移植的患者全部采用靜脈復合麻醉，自體頦部皮質骨及Medpor種植體移植者可根據(jù)患者情況采用1%利多卡因（含腎上腺素）行局部浸潤麻醉。

2.3 手術方法

2.3.1 自體骨的切取：頦部皮質骨取自頦部唇側骨外板，于下頜前庭溝區(qū)行局部浸潤麻醉，在下頜前庭溝前牙區(qū)唇側切開粘骨膜至骨面，于雙側頦孔之間的區(qū)域，應用三維往復鋸結合骨鑿切取頦部皮質骨，切取約2.0cm×0.5cm 大小的皮質骨。遺留骨創(chuàng)面用骨蠟填塞，3-0絲線間斷縫合肌層及黏膜。髂部塊狀骨常取自左側髂外板，于髂嵴稍外側皮膚作與髂嵴方向一致的切口線，長約3cm，局部浸潤麻醉后，切開皮膚、皮下組織及骨膜至骨面，用骨刀切取2cm×1.5cm×1.0cm腎形塊狀髂骨，包括髂外板和部分松質骨，另取1～2ml的顆粒松質骨。

2.3.2 單純鼻翼基底凹陷矯正：主要采用自體頦部皮質骨及Medpor種植體移植。在上頜前庭溝唇側作水平切口，切開黏膜、肌肉及骨膜后，沿骨面剝離顯露梨狀孔外下緣上頜骨前壁，上頜骨內側壁也行廣泛的分離，使鼻翼基部可以無張力的上抬和內移，將切取的頦部皮質骨或Medpor種植體移植于患側梨狀孔外下緣上頜骨前壁處，以鈦釘固定，恢復該處上頜骨豐滿度。6-0可吸收縫線間斷縫合前庭溝傷口，術畢局部加壓包扎，患側鼻孔內碘仿紗條填塞。

2.3.3 鼻翼基底凹陷伴齒槽嵴裂同期矯正：采用塊狀髂骨及顆粒髂松質骨移植。切口沿齒槽嵴裂隙頂端向下達齦緣，再沿齦緣向兩側切開，健側緣切口達健側切牙，患側齦緣切口達第一磨牙遠中，并向上切開達前庭溝底。用骨膜剝離器掀起粘骨膜瓣，充分暴露植骨床裂隙骨面，將裂隙兩側粘骨膜瓣相對縫合，形成植骨床的頂，封閉口鼻瘺的鼻側面；將裂隙腭側粘骨膜瓣剝離后縫合，形成植骨床的底；將切取的腎形髂骨外板移植于患側梨狀孔外下緣上頜骨前壁處，以鈦釘固定，凹面朝向梨狀孔。將唇側粘骨膜瓣向裂隙移位，使之在無張力的條件下縫合；將切取的顆粒松質骨修剪成0.2～0.4cm大小的顆粒骨后填入齒槽嵴裂隙內，最后將唇側粘骨膜瓣與腭側粘骨膜瓣相對嚴密縫合。

2.3.4 術后處理：預防性應用抗生素2～3天，術后進流質飲食，餐后漱口，保持口腔清潔。髂部傷口12天拆線，口腔內傷口待可吸收縫線自行脫落。

3 結果

本組48例采用移植物移植行鼻翼基底凹陷畸形矯正的患者，有5例出現(xiàn)移植物置入后感染。其中3例為髂部皮質骨與松質骨移植矯正鼻翼基底凹陷伴齒槽嵴裂患者，經(jīng)再次手術去除部分壞死的置入骨質及鈦釘后，傷口愈合。2例為Medpor種植體置入后病例。其中1例出現(xiàn)于術后1個月，由于鼻唇部的外傷導致傷口裂開，出現(xiàn)種植體外露，引起繼發(fā)感染；另一例出現(xiàn)于術后1周，口腔內和鼻孔內的傷口出現(xiàn)分泌物，取出Medpor種植體和鈦釘后，傷口愈合。其余43例患者傷口Ⅰ期愈合，隨訪3～12個月，患側鼻翼基底塌陷畸形明顯改善。如圖1～8。

4 討論

唇腭裂術后鼻翼基底凹陷畸形是唇腭裂術后繼發(fā)畸形表現(xiàn)之一，其對唇腭裂術后鼻畸形矯正效果有重要的影響。只有在重建了對稱的雙側鼻翼基底后，才能在此基礎上進行外鼻畸形的矯正[1]?；紓壬项M骨梨狀孔邊緣發(fā)育不全被認為是發(fā)生鼻翼基底過低的原因之一，對于此類畸形常采用骨或生物材料移植于梨狀孔外下緣上頜骨前壁，將下陷的鼻翼基底墊高進行矯正，使雙側鼻翼基部在同一水平，達到更好的鼻畸形矯正效果。對于此類畸形的矯正文獻報道有肋骨、髂嵴軟骨[2]、含有皮質和松質的髂部塊狀骨[3]、頦部塊狀皮質骨[4]、高密度多孔聚乙烯（Medpor）[1]、膨體聚四氟乙烯（e-PTFE））[5]。

頦部皮質骨屬于膜性成骨，研究表明膜性成骨比軟骨內成骨的骨在面部移植后，血液循環(huán)恢復快，易于成活，且抗感染能力強，移植后吸收少[6]。頦部皮質骨移植后吸收率在10%～20%，術后可保留80%～90%的骨量，避免了因移植骨大部分吸收導致的鼻翼基底凹陷畸形的再次發(fā)生。取骨手術切口在口內下頜前庭溝，局部無重要結構，不會造成明顯的手術并發(fā)癥[4]。手術操作比肋骨、髂骨簡單，安全。髂骨屬于軟骨內成骨，塊狀髂骨移植后的吸收率在40%～50%，因此，將髂骨作為移植物矯正鼻翼基底凹陷畸形時需要矯枉過正，適當?shù)脑黾右浦参锏暮穸龋瑥浹a遠期骨吸收引起的鼻翼基底凹陷畸形的復發(fā)。顆粒狀髂部松質骨骨量充足，能迅速再生血管轉變?yōu)檠啦酃?，并使未萌出的尖牙在移植骨中生長，具有成活快，抗感染力強的優(yōu)點，適合于齒槽嵴裂的修復，恢復頜骨的連續(xù)性[2]。其缺點是移植后吸收率高，文獻報道，最多可達50%～100%[7]，因此對于鼻翼基底凹陷的增高效果不可預測，應用時需慎重。本組病例采用塊狀髂骨（包括皮質骨和松質骨）移植于梨狀孔外下緣的上頜骨表面，鈦釘固定；顆粒狀髂松質骨移植于牙槽突間的裂隙內，既恢復了患側鼻翼基底的高度，同時也恢復了梨狀孔雙側的對稱性和齒槽嵴的連續(xù)性，可保證術后鼻翼基底的高度。Medpor種植體是由高密度聚乙烯制成的生物材料，材料內呈多孔性結構，與人體生物相容性好，可以長期置入體內無毒負作用。Medpor材料能被手術刀進行切削，雕刻成需要的形狀，不會造成材料孔結構破壞。該材料固定方法簡單，可以使用手術縫線、鋼絲、鈦釘進行固定[6]。適用于拒絕自體供骨的患者。

不論采用何種材料移植在梨狀孔外下緣表面，軟組織的前移率與硬組織的前移率并非1∶1的關系，因而需要根據(jù)移植物的特點適當增加移植物的厚度，保證術后軟組織鼻翼基底的位置與健側在同一水平。為了保證軟組織鼻翼基底的對稱，患側鼻翼基部的松解非常關鍵，應將梨狀孔邊緣的粘骨膜充分游離，重點是患側梨狀孔外下緣鼻腔內側壁及鼻腔底部骨膜分離，使患側鼻翼基部可以充分向內側及前方移動，并用縫線將患側鼻翼基部的軟組織與鼻小柱基部的軟組織或鼻中隔軟骨尾緣褥式縫合固定一針，既矯正了鼻小柱（或鼻中隔軟骨）向健側偏斜，又矯正了患側鼻翼基底的外側移位。還可以減輕齒槽嵴裂修復時鼻底縫合的張力，使傷口對合更嚴密，避免顆粒植骨后由于傷口閉合不嚴導致的植骨感染壞死。本組3例髂骨移植矯正鼻翼基底凹陷及齒槽嵴裂后出現(xiàn)移植骨感染壞死，考慮為顆粒骨填充過多，使鼻底傷口由于張力過大導致對合不嚴密所致，因此手術中顆粒骨移植量應適量，確保鼻底傷口無張力愈合。另外，鼻底部瘢痕皮膚存在，使植骨床血運不良也是顆粒骨壞死感染的原因之一。

[參考文獻]

[1]吳憶來，楊育生，張勇，等.單側唇裂術后鼻畸形整復方法的探討[J].中國口腔頜面外科雜志，2006（4）：251-254.

[2]韓思源，王玉新，宋濤.自體髂軟骨及松質骨移植在牙槽突裂同期行鼻畸形整復中的應用[J].中華整形外科雜志，2004，20（4）：248-251.

[3]袁冶，袁華，王東苗，等.牙槽嵴裂和唇裂繼發(fā)唇鼻畸形的同期聯(lián)合矯治[J].中華整形外科雜志，2009，25（1）：34-36.

[4]王昭領，黃迪炎，李曉飛，等.頦部塊狀骨移植矯正鼻翼基部低平的臨床研究[J].口腔醫(yī)學研究，2006，22（6）：653-655.

[5]王克濤，王建華，趙華強，等.膨體聚四氟乙烯充填修復單側唇腭裂面中份凹陷畸形[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（8）：940-941.

[6]伊彪，王興，張曉，等.顱骨移植在口腔頜面部外科中的應用[J].中華口腔醫(yī)學雜志，1999，31（3）：179-181.

[7]Koole R.Ectomesenchymal mandibular symphysis bone graft： an improvement in alveolar cleft grafting[J].Cleft Palate-Craniofac J， 1994，31：217-223.

[8]何黎升，張圃，趙晉龍，等.MEDPOR生物材料在顱頜面部畸形整復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2002，11（6）：575-577.

編輯/張惠娟