[摘要]目的：探討耳后游離皮片在修復(fù)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形中的臨床應(yīng)用。方法：首先設(shè)計(jì)皮片，局麻成功后，松解粘連的瘢痕組織，在耳后乳突區(qū)切取全厚皮片；將皮片修整后先固定鼻小柱缺損上端，在人中位置用褥式縫合使其形成人中及人中嵴，間斷縫合受區(qū)皮片，最后固定打包加壓；耳后供皮區(qū)兩側(cè)直接拉攏縫合。結(jié)果：采用該方法修復(fù)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形8例，皮片全部成活，供受區(qū)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后6～18個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，鼻小柱與上唇粘連外翻畸形矯正良好，移植皮片色澤、質(zhì)地接近周圍正常組織，鼻小柱無(wú)明顯偏移，供受區(qū)切口無(wú)明顯瘢痕。結(jié)論：耳后游離皮片能較好修復(fù)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形，具有術(shù)后瘢痕小，供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]耳后游離皮片；鼻小柱；上唇；外翻畸形

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）14-1495-03

鼻部位于顏面正中1/3位置，口唇部位于面部正下方，因此此兩處的缺損、畸形會(huì)破壞顏面的比例和諧及平衡美，對(duì)患者的外形及心理產(chǎn)生重大的影響。臨床上各種原因引起的鼻下端及上唇部同時(shí)受傷，極易出現(xiàn)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形，此類患者畸形的面積及程度不一，但患者對(duì)修復(fù)效果要求較高。對(duì)于鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的面積較大、程度較重的患者，因不便利用鄰近組織局部皮瓣修復(fù)，給修復(fù)帶來(lái)困難。2003年7月～2012年12月，我們應(yīng)用耳后游離皮片修復(fù)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形8例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組8例，男3例，女5例；年齡18～54歲，平均37歲；缺損面積為1.6cm×2.5cm ～3.5cm×4.2cm?；颊呔鶠楸谴讲客鈧笾卤切≈c上唇粘連、瘢痕攣縮牽拉造成上唇外翻，為傷愈后6個(gè)月～7年，平均2.5年。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前行常規(guī)化驗(yàn)、檢查；②耳后、上唇毛區(qū)及鼻腔備皮；③標(biāo)記需要切除的瘢痕并測(cè)量上唇與鼻小柱松解后所缺皮膚面積及形狀；④根據(jù)測(cè)量所缺皮膚面積及形狀較實(shí)際大約0.3cm以防術(shù)后收縮變形，在耳后乳突區(qū)用亞甲藍(lán)標(biāo)記、固定；⑤常規(guī)消毒、鋪巾。

1.2.2 麻醉方法：用2%利多卡因5ml+生理鹽水35ml配成麻醉液后，于病灶區(qū)及耳后供區(qū)行局部浸潤(rùn)麻醉。

1.2.3 皮片設(shè)計(jì)：根據(jù)鼻唇部瘢痕的面積和形態(tài)設(shè)計(jì)相應(yīng)的皮片，供區(qū)皮片以取乳突區(qū)為宜，該部位皮膚色澤、質(zhì)地與鼻唇部皮膚基本一致；皮膚薄，皮下脂肪少，術(shù)后效果自然、不臃腫；供區(qū)術(shù)口瘢痕隱蔽；如果缺損較大，皮片亦可向頸上部延伸；對(duì)男性患者可用發(fā)際緣皮膚進(jìn)行胡須再造。

1.2.4手術(shù)方法：麻醉滿意后，沿標(biāo)記線切除瘢痕組織并盡可能徹底松解粘連的組織使上唇與鼻小柱分離恢復(fù)其正常位置。徹底止血確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，再測(cè)量所缺皮膚面積及形狀與術(shù)前是否吻合，如不吻合以實(shí)際測(cè)量為準(zhǔn)重新調(diào)整供區(qū)標(biāo)記線。在耳后乳突區(qū)沿標(biāo)記線切開皮膚取全厚皮片，用生理鹽水鹽紗布保護(hù)創(chuàng)面。將皮片修整后先用3-0絲線固定鼻小柱缺損上端，在人中位置兩側(cè)皮下組織用3-0可吸收線作褥式縫合使其形成人中及人中嵴，人中位置皮下組織與皮片的真皮層用5-0可吸收線縫合固定2～3針；再用3-0絲線間斷縫合受區(qū)皮片，隔針留線，用抗生素眼膏做成油紗包裹紗布絲、人中部及鼻小柱放置包裹油紗的硅膠管固定，打包加壓。耳后供區(qū)兩側(cè)作皮下游離后直接拉攏縫合。

1.2.5 術(shù)后處理：術(shù)后予常規(guī)止血、抗感染3天，限制唇部及面部活動(dòng)，每日清洗皮片周邊縫合口，并觀察皮片血運(yùn)情況。供區(qū)術(shù)口每日換藥，術(shù)后第7天術(shù)口拆線，受區(qū)術(shù)后第12天拆除皮片加壓包及縫合線。拆線后縫合處予涂抹抗瘢痕增生藥膏。

1.3 結(jié)果：本組術(shù)后8例皮片全部順利成活，供受區(qū)切口均Ⅰ期愈合，達(dá)到治療要求，修復(fù)效果滿意。術(shù)后6～18個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，鼻小柱與上唇粘連外翻畸形矯正良好，雙側(cè)唇峰對(duì)稱。患者鼻唇部移植皮片色澤、質(zhì)地接近周圍正常組織，無(wú)增生，鼻小柱無(wú)明顯偏移，供受區(qū)切口無(wú)明顯瘢痕。

1.4 典型病例：患者女，52歲，外傷后致鼻小柱與上唇正中粘連外翻畸形13個(gè)月。檢查：鼻小柱與上唇正中瘢痕粘連、攣縮致鼻小柱縮短、畸形，上唇中度外翻，缺損面積約3.0cm×4.2cm（見(jiàn)圖1A、圖1B）。局麻下予徹底松解粘連的組織使上唇與鼻小柱分離恢復(fù)其正常位置，徹底止血后，根據(jù)所需皮膚面積及形狀，在耳后乳突區(qū)處取3.3cm×4.5cm大小全厚皮片，經(jīng)修整后進(jìn)行移植。術(shù)后移植皮片成活，供受區(qū)切口均Ⅰ期愈合（見(jiàn)圖2A、圖2B）。術(shù)后隨訪18個(gè)月，移植皮片色澤、質(zhì)地接近周圍正常組織，患者供受區(qū)切口縫合處無(wú)增生，殘留線形瘢痕，上唇雙側(cè)唇峰基本對(duì)稱，雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，鼻小柱無(wú)偏移（見(jiàn)圖3A、圖3B）。

2 討論

2.1 修復(fù)原則：從美學(xué)角度考慮，面部損傷組織的修復(fù)應(yīng)盡可能使瘢痕或色素減少到最小限度，并以改善外形為原則[1]。理想的鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的修復(fù)方法必須具備以下條件：①供區(qū)皮膚色澤應(yīng)盡量與受區(qū)周圍組織一致或相近；②供區(qū)皮膚質(zhì)地與受區(qū)周圍組織一致或相近，厚薄適中，不能過(guò)于臃腫或是單薄；③供區(qū)相對(duì)隱蔽；④供區(qū)繼發(fā)的畸形、損傷??；⑤供受區(qū)術(shù)口應(yīng)盡量與皮紋或區(qū)域界線相一致，避免遺留斜行橫貫瘢痕[2]。

2.2 修復(fù)方法的選擇：鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的修復(fù)方法的選擇取決于多方面因素，包括：造成局部外翻的原因、瘢痕面積的大小、粘連的程度、周圍組織的條件、患者的性別、年齡以及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力等[3]。瘢痕及畸形的修復(fù)主要包括兩個(gè)方面：形態(tài)和功能修復(fù)。對(duì)于鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的修復(fù)來(lái)說(shuō)，形態(tài)學(xué)方面的修復(fù)顯得更為重要。目前該處所使用的修復(fù)方法，主要有以下幾種方法，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。

2.2.1 鼻唇溝局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：鼻唇溝局部皮瓣具有色澤、質(zhì)地最接近、血運(yùn)好、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。其缺點(diǎn)有：皮瓣面積有限，不能用來(lái)修復(fù)較大范圍的組織缺損，否則易造成患側(cè)口角牽扯變形；鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)往往會(huì)在面部供區(qū)遺留不同程度的瘢痕，需進(jìn)行2次修復(fù)[4]。本法適用于較小范圍組織缺損的修復(fù)。

2.2.2 額部擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)：額部擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的優(yōu)點(diǎn)有：額部組織堅(jiān)韌，血供豐富，色澤與受區(qū)接近；發(fā)際處的皮瓣可以再造上唇胡須；供區(qū)進(jìn)行皮膚擴(kuò)張術(shù)后，可提供較多的皮膚，且供區(qū)無(wú)需再進(jìn)行植皮手術(shù)。其存在缺點(diǎn)有：需行2次手術(shù)，治療周期較長(zhǎng)，治療費(fèi)用高；在額部顯露部位仍會(huì)引起繼發(fā)損傷而遺留瘢痕[5]；額部皮膚較鼻唇部皮膚質(zhì)地稍厚，皮瓣轉(zhuǎn)移后受區(qū)有臃腫感。該方法應(yīng)慎重使用。

2.2.3 上臂遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)：上臂遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的優(yōu)點(diǎn)有：適用于缺損范圍較大、面部周圍無(wú)合適供區(qū)皮膚；拒絕在面部增加供區(qū)瘢痕者。其缺點(diǎn)有：前臂與手部需要固定于頭部，患者較為痛苦，難以耐受；需行Ⅱ期手術(shù)，治療周期較長(zhǎng)；供區(qū)質(zhì)地較厚，有臃腫感；對(duì)患者年齡有限制，兒童、老年人不宜[6]。該方法因住院時(shí)間長(zhǎng)，肢體長(zhǎng)時(shí)間包扎固定患者痛苦大，供區(qū)皮瓣外型臃腫及顏色不一致，臨床上較少采用此法。

2.2.4 耳后游離皮片修復(fù)：耳后游離皮片修復(fù)鼻小柱與上唇粘連外翻畸形的優(yōu)點(diǎn)有：耳后游離皮片色澤與鼻唇部相近；耳后游離皮片質(zhì)地較薄、柔軟，術(shù)后皮瓣不臃腫，美容效果佳；供區(qū)瘢痕隱蔽，不會(huì)在面部形成輔助切口瘢痕，多取供區(qū)組織不會(huì)造成畸形[7]；對(duì)于男性患者可進(jìn)行胡須再造；手術(shù)簡(jiǎn)單，患者痛苦少，花費(fèi)低。避免了傳統(tǒng)方法術(shù)后外觀不理想、手術(shù)次數(shù)多等缺點(diǎn)，是一種較理想的手術(shù)方法。有學(xué)者主張同時(shí)在受區(qū)進(jìn)行血管吻合以提高皮瓣的成活率[8]。筆者認(rèn)為，如進(jìn)行血管吻合，需要犧牲供區(qū)血管，再次造成損傷，當(dāng)靜脈管徑不相匹配可導(dǎo)致回流障礙，從而影響皮瓣血運(yùn)，造成皮瓣壞死；再者皮瓣可能出現(xiàn)外形過(guò)厚、臃腫感以及收縮、變形等。因此筆者認(rèn)為取用耳后游離皮片修復(fù)鼻唇部的缺損、畸形較為合適。

2.3 注意事項(xiàng)：①受區(qū)采用2%利多卡因注射液+生理鹽水配成麻醉液行局部浸潤(rùn)麻醉，切忌加用鹽酸腎上腺素；②松解瘢痕要充分，使上唇與鼻小柱分離使其恢復(fù)正常位置，并注意保護(hù)人中凹、人中嵴、鼻唇溝等重要的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)可再造人中嵴[9]；③根據(jù)受皮區(qū)的面積、形狀，設(shè)計(jì)、切取耳后皮片，供區(qū)面積略大于受皮區(qū)范圍約0.3cm，以防術(shù)后收縮變形；④受區(qū)出血用壓迫或醫(yī)用膠止血，避免用電凝止血；要在術(shù)中充分止血，保證創(chuàng)面無(wú)出血點(diǎn)的情況下進(jìn)行皮片移植[10]；⑤切除供區(qū)皮片時(shí)，用縫線做牽引，避免鉗、鑷夾持，皮片與創(chuàng)面用3-0絲線間斷縫合，隔針留線，打包加壓，不要進(jìn)行皮內(nèi)或皮下縫合。皮片縫合后，在加壓包扎前，再檢查皮片下有無(wú)凝血塊；⑥供區(qū)切口皮下游離后直接拉攏縫合[11]；⑦移植皮片要妥善、確切固定，包扎壓力要適當(dāng)；⑧需用包裹油紗的硅膠管固定、延長(zhǎng)鼻小柱，以防其皮片收縮；⑨注意術(shù)后保持局部溫度適宜、外涂抗生素眼膏，防止組織干燥等措施；⑩術(shù)后3～5天內(nèi)，移植皮片出現(xiàn)腫脹、顏色暗紅為正?，F(xiàn)象，此時(shí)禁止按摩，以免移植皮片撕裂出血，隨時(shí)間推移，移植皮片顏色可逐漸變?yōu)榧t潤(rùn)[12]；11注意患者的全身情況。糖尿病患者首先須控制好血糖才能行手術(shù)，貧血、低血漿蛋白、營(yíng)養(yǎng)不良等均不利于皮片成活。

[參考文獻(xiàn)]

[1]程新德，趙天蘭，李光早，等.應(yīng)用耳后皮瓣移位修復(fù)耳前及面頰組織缺損[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，27（2）：115.

[2]濮哲銘，施耀明，馮勝之，等.局部或鄰位皮瓣修復(fù)鼻部軟組織缺損的分區(qū)應(yīng)用[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11（5）：242.

[3]田佳，劉元波，劉立強(qiáng)，等.全上唇皮膚缺損修復(fù)的臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（6）：784.

[4]李忠良.耳后皮瓣在顏面部修復(fù)的臨床應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué).2006，8（6）：590.

[5]周同葵，鞏夢(mèng)童，賀小虎.耳后皮瓣在面頰組織缺損一期修復(fù)中的應(yīng)用13例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（15）：3760.

[6]許明火，陳寶駒，柴家科，等.示指固有動(dòng)脈指背皮瓣和前臂逆行橈動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)鼻尖、鼻小柱缺損[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2004，10（5）：262.

[7]張莉，杜麗娟，林廣勇.局部皮瓣修復(fù)面部軟組織缺損42例體會(huì)[J].2001，17（2）：135.[8]李培基，段衛(wèi)先，羅興鵬，等.帶血管蒂耳后皮瓣在頜面部缺損修復(fù)中的臨床運(yùn)用 [J].云南醫(yī)藥，2006，27（2）：139.

[9]林泉，路來(lái)金，張舵.鼻小柱基底側(cè)方聯(lián)合上唇移位皮瓣修復(fù)輕度單側(cè)上唇外翻畸形[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（3）：321.

[10]郭恩覃.現(xiàn)代整形外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：101.

[11]黃立，胡真保，張家鈞，等.耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻底部分缺損[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2003，14（3）：118.

[12]張福奎，耿傳衛(wèi)，郭愛(ài)武，等.鼻端缺損修復(fù)26例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志.2005，16（6）：367.

編輯/張惠娟